機械通氣期間早期康復活動應用于重度AECOPD病人的療效分析

蔣玉蘭，倪 慧，謝立琴，姚坤花，代友華，尹輝明

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機械通氣期間早期康復活動應用于重度AECOPD病人的療效分析

蔣玉蘭，倪 慧，謝立琴，姚坤花，代友華，尹輝明

[目的]探討早期康復活動對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)機械通氣病人療效的影響,并改進早期康復活動流程。[方法]將60例重度和極重度AECOPD機械通氣病人隨機分為早期康復活動組和對照組各30例,對照組采用常規治療護理方法和隨意運動鍛煉,早期康復活動組除了常規護理外,在病人生命體征平穩后針對其個體情況制定個體化早期活動康復護理方案。在病人出院或轉出ICU前比較兩組病人機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、并發譫妄例次、ICU住院時間及總住院時間。[結果]早期康復活動組VAP發生、并發譫妄、機械通氣時間、住ICU時間、總住院時間均優于對照組。[結論]早期康復活動可減少AECOPD機械通氣病人VAP的發生,縮短住院時間。

人工呼吸;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;康復活動,早期;護理

低氧和二氧化碳潴留(即Ⅱ型呼吸衰竭)為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床特征,可并發肺性腦病。它也是慢性阻塞性肺疾病(COPD)導致病人功能喪失、生活質量下降,甚至死亡的重要原因[1]。據文獻報道,10%～68%的AECOPD病人需機械通氣治療,35%～67%的COPD機械通氣病人撤機困難,約59%的機械通氣時間用于撤機,并需逐步撤機[2]。譫妄在ICU機械通氣病人中的發病率高達60%～80%,可導致高病死率及長期認知受損[3]。但傳統醫療護理模式中,在機械通氣期間,長時間制動和臥床休息是診療護理常規。由于他們缺乏運動,會導致肌萎縮、功能失調或讓病人喪失最佳的康復時機,從而延長機械通氣時間,嚴重影響生活質量,使1年內ICU再入院率或死亡風險增高[4]。目前研究表明,將運動療法用于COPD機械通氣病人,可改善病人的呼吸狀態,降低呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率,減少機械通氣和入住ICU時間[5]。早期鍛煉和運動可以減少機體障礙和譫妄發生率[3]。對重度和極重度AECOPD機械通氣期間實施早期康復活動方案。下面就該方案流程的制定、實施效果進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 將2014年7月—2016年6月在我院ICU住院的重度和極重度AECOPD機械通氣病人60例隨機分為早期康復活動組和對照組,各30例,兩組病人年齡、性別及急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分比較差異無統計學意義。

1.2 納入標準 ①符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南[6]的診斷標準中中重度和極重度的分級標準和AECOPD的急性發作的診斷標準;②存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭;③不合并支氣管哮喘和限制性肺病等其他肺病。

1.3 干預方法 對照組接受常規治療方案(包括氧療、抗感染、抗炎平喘等治療)和隨意運動鍛煉。早期康復活動組除了接受常規治療護理外,在病人生命體征平穩后針對其個體情況制定個體化早期活動康復護理方案。具體實施如下。

1.3.1 成立早期康復活動醫療護理小組 由醫生、康復護士、康復治療師組成的早期活動治療小組,全科醫護人員參與。醫生負責評估病人運動前后的病情;康復治療師指導康復護士工作;康復護士負責運動方案的制定、實施與指導;責任護士協助實施,每班落實并觀察記錄運動反應。

1.3.2 早期康復活動流程 病人入ICU 24 h后即評估病人是否適合早期活動,設計個體康復“運動處方”,包括被動活動(早期物理治療)、主動活動、床上活動、離床活動、呼吸肌訓練和肺部物理治療。具體如下：

1.3.2.1 呼吸肌訓練 主要是膈肌、肋間肌、腹肌的整體訓練,促進病人完成吸氣和用力呼氣。

1.3.2.2 綜合物理治療 采取胸部物理振動排痰治療(選用常州雅思生產的YS8001系列多頻振動治療儀),視病人耐受情況,振動頻率30 Hz～50 Hz,每天3次～6次,以協助排除呼吸道分泌物,促進局部血液循環,提高呼吸肌耐力。

1.3.2.3 早期床上活動 ①被動活動：神經肌肉刺激、四肢關節松動訓練和四肢肌力訓練、足泵充氣運動等;②主動活動：上肢主動活動(拉伸彈力帶、上舉啞鈴、上肢拉伸)、下肢主動活動(空中搭車、腳踏車、拱橋運動)、翻身側臥,軀干移動;③床上坐：從床上坐立直,即床頭抬高,維持坐姿20 min,每天3次。

1.3.2.4 早期床旁活動 ①床邊坐：協助病人坐起,坐在床沿,使雙腳接觸地面,第1次約10 min,病人能耐受后可逐漸增加到30 min,持續1 d～2 d。②床邊坐椅：當病人軀干、上下肢肌肉足夠維持其床邊坐椅時即可進行,第1次嘗試約10 min,病人能耐受后逐漸增加到30 min,每天1次或2次。③床邊站立：a)需要兩種器械設備支持嚴重神經肌肉功能障礙、不能自行站立者;需用站立床輔助固定以保證安全,在物理治療師和康復護士的幫助下站立,每次15 min～30 min。b)軀干及下肢肌力能在一定程度上耐受站立,但不能行走者,需助行器輔助站立。

1.3.2.5 協助行走 使用助行器或在工作人員扶持下行走,根據病人耐受程度決定行走的時間和距離。注意有輛輪椅跟在其后面以保證安全。準備氧氣氣源,根據病人脫機鍛煉情況予以吸氧或呼吸機輔助或無創通氣輔助,保證脈搏血氧飽和度(SpO2)>90%、心率在基礎值的基礎上不超過20%。

1.3.2.6 護理 ①運動前準備。與病人充分溝通取得配合。床旁活動前30 min停止腸內營養,充分排痰,妥善固定各管道,備便攜式血氧監護儀、輔助設備(助行器、電動起立床)、氧氣、呼吸機,必要時備好移動電源。②運動前安全評估分級。康復小組評價前1 d的運動反應,對呼吸、心血管及神經系統進行重點評估與安全篩查并分級：綠色(低危,可正常進行)、黃色(中危,權衡利弊后進行)、紅色(高危,不宜進行),共同商討高一級的活動方案。③運動中監護。觀察并記錄病人康復治療反應,出現病情變化時暫停活動。運動完成后,妥善安置病人,記錄生命體征、SpO2、運動持續時間、不良反應的處理及效果。對于中危病人初次活動時,由主管醫生床旁評估,康復護士執行,責任護士協助康復運動。

1.3.3 觀察指標 比較兩組病人出院或轉出ICU前VAP發生率、并發譫妄例次、機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間的差異。

1.3.4 統計學方法 連續型變量用均數±標準差表示,用t檢驗行統計分析;計數資料用構成比(%)表示,用χ2檢驗行統計分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

早期康復活動組實施康復活動后出科時VAP發生率及機械通氣時間、住ICU時間、總住院時間均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。早期康復活動組ICU住院期間并發譫妄3例，次明顯少于對照組(15例次)。早期康復活動組僅有1例病人在不能脫機狀態下第1次下床行走不耐受,暫停活動,次日成功帶呼吸機下床活動。

表1 兩組病人出科時VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間及總住院時間比較

3 討論

3.1 重度AECOPD病人機械通氣期間早期康復活動安全有效 本研究表明：在康復過程中,僅有1例病人在不能脫機狀態下第1次下床行走不耐受,暫停活動,次日成功帶呼吸機下床活動,這證明早期規范化循序漸進康復流程是安全的。且早期康復活動組病人經規范化的康復活動后VAP發生率、并發譫妄、機械通氣時間、脫機時間、住ICU時間及總住院時間明顯低于對照組,說明在重度和極重度AECOPD病人機械通氣期間應用早期規范化康復流程是有效的。它能在保證安全的前提下,加速病人的血液循環,提高機體的氧合能力,增加心肺功能,提升運動能力;呼吸肌的鍛煉可使肺泡通氣量增加,呼吸肌肌力增強,呼氣后肺泡殘存的氣體減少[2];臂肌群的鍛煉可以增強肩帶肌肌力,增強輔助呼吸效能,減輕呼吸短促;四肢肌肉的主動和被動鍛煉,可消除COPD病人“呼吸困難—活動受限—肌群萎縮—活動后呼吸困難加重—活動進一步減少”這一惡性循環。

3.2 重度AECOPD病人機械通氣期間早期康復活動降低了VAP的發生率 早期規范化循序漸進的康復活動流程還可使病人保持半臥位、坐立位及站立位活動的時間更長,避免長時間水平臥位,增加肺泡通氣量,減少了口咽部分泌物致誤吸及胃食管反流等高危因素,同時運動強度與幅度逐漸加大,膈肌活動也逐漸增強,胸廓擴張范圍也逐漸擴大,膈肌活動幅度每增加1 cm,可提高肺通氣量250 mL～350 mL[7],使呼吸道分泌物易于排出,從而有效降低了VAP的發生。

3.3 重度AECOPD病人機械通氣期間早期康復活動提高了病人的活動耐力 我們康復活動均安排在日間,行呼吸鍛煉和全身運動,隨著運動量的增加,促進晚間睡眠質量,呼吸肌也得到充分休息,減少譫妄發生;并能逐漸消除病人對體力活動的恐懼心理,增強自主呼吸和脫機的信心,縮短了機械通氣時間,也相應縮短了ICU住院日。病人轉出ICU后,并能堅持繼續康復訓練,活動耐力進一步增強,生活質量提高,為回歸家庭、社會打下堅實的基礎。

為了保證早期康復活動計劃安全有效進行,我科選派3名護士進行了康復規范化理論與實踐培訓,他們在康復治療師的指導下制定運動方案,指導并完成早期運動的實施,醫生負責病情的評估,并對全體醫護人員進行運動與安全管理的培訓,在實施過程中動態評估,適時調整,不斷總結經驗,改進完善。

綜上所述,對重度和極重度AECOPD病人機械通氣期間實施早期康復活動是安全的,效果顯著,值得臨床推廣應用。

(感謝ICU醫生、護士及康復治療師的大力支持和配合。)

[1] 王鑫,郝志芳,李莉,等.重度和極重度COPD患者急性加重后早期院內肺康復的效果[J].昆明醫科大學學報,2013(1):71-75.

[2] Green M,Marzano V,Leditschke IA,etal.Mobilization of intensive care patients:a multidisciplinary practical guide for clinicians[J].J Multidiscip Healthc,2016,25(9):247-256.

[3] Balas MC,Vasilevskis EE,Olsen KM,etal.Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility bundle[J].Crit Care Med,2014,42(5):1024-1036.

[4] 吳鐵軍.COPD急性加重期機械通氣治療[J].山東醫藥,2010,50(27):108-109.

[5] 徐建寧,馮吉惠,汪建國,等.運動療法應用于慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的效果分析[J].中華護理雜志,2010,45(8):706-708.

[6] 中華醫學會呼吸病學分會.2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南修訂版[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):31-42.

[7] Supinski GS,Callahan LA.Diaphragm weakness in mechanically ventilated critically ill patients[J].Crit Care,2013,17(3):R120.

(本文編輯孫玉梅)

Curative effect analysis of early rehabilitation activities for severe AECOPD patients during mechanical ventilation

Jiang Yulan,Ni Hui,Xie Liqin,etal

(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

2015年湖南省衛計委基金項目,編號:C2015-82。

蔣玉蘭,主任護師,本科,單位：418000,湖南醫藥學院第一附屬醫院;倪慧、謝立琴、姚坤花、代友華、尹輝明單位：418000,湖南醫藥學院第一附屬醫院。

信息 蔣玉蘭，倪慧，謝立琴，等.機械通氣期間早期康復活動應用于重度AECOPD病人的療效分析[J].護理研究，2017，31(16)：1994-1996.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.019

1009-6493(2017)16-1994-03

2016-07-31;

2017-05-02)