醫務人員對老年癡呆病人疼痛的認知現狀

羅 艷，王 婧，李小妹，何國平

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醫務人員對老年癡呆病人疼痛的認知現狀

羅 艷，王 婧，李小妹，何國平

[目的]探討醫務人員對老年癡呆病人疼痛的認知現狀及其影響因素。[方法]采用改良分層抽樣，從湖南省長沙市三級醫院、二級醫院、初級衛生機構共抽取1 333名醫務人員作為研究對象，采用一般資料問卷、護士對老年癡呆病人疼痛認知狀況調查問卷進行橫斷面調查。[結果]醫務人員對癡呆病人疼痛認知評分為55.73分±5.09分，75.6%的醫務人員認同癡呆病人能感覺到疼痛，除了條目3、條目7、條目8、條目9的回答準備率超過65%外，其他條目回答準確率均低于60%。初級醫療機構的醫務人員對老年癡呆病人疼痛認知水平低于二級、三級醫院的醫務人員(P<0.05)。在工作中有過老年癡呆病人照護經歷的醫務人員知識水平要高于沒有癡呆病人照護經歷的醫務人員(P<0.05)。[結論]醫務人員對老年癡呆病人疼痛認知不足。

老年癡呆；疼痛；醫務人員；認知；調查

由于肌肉骨骼疾病、受傷等原因，疼痛(pain)是老年人群中一個普遍存在的問題，持續性疼痛將會對病人的健康、功能和生活質量帶來一系列的負面影響[1]。長期生活在養老機構的老人中有40%～80%遭受著疼痛的折磨[2]。研究指出，有50%的老年癡呆病人有疼痛經歷，隨著病人認知障礙的加重，在療養院甚至有高達80%的老年癡呆病人有疼痛經歷[3]。癡呆癥是由于腦部慢性、進行性退化而導致人體認知功能障礙，病人主要表現出情感障礙、精神和行為異常，隨著認知障礙的進行性加重，最終病人將需要24 h不間斷的照護[4]。《中國老齡事業發展報告(2013)》指出：截至2012年末，全國60歲及以上老年人口已達1.94億人[5]。隨著人口老齡化的加劇，癡呆癥患病人數將不斷增加。研究指出，2010年，全球癡呆病人總人數約為3 560萬人，預計每20年增長1倍，到2030年將達到6 570萬人[6]。在中國，癡呆癥在老年人中的患病率為3%～5%[7]。雖然疼痛在老年癡呆病人中常見，但是，很多研究均表明，疼痛仍未被醫務人員正確認識以至于病人未能得到有效的治療[8-9]。醫務人員在疼痛的評估、診斷、治療和護理中起著重要的作用[10]；然而有研究表明，醫務人員缺乏正確的疼痛管理知識[11-12]。疼痛是一種復雜的現象，無法準確定義，一般由病人主訴中提出，然而癡呆病人作為特殊的患病人群，隨著認知障礙的加重，往往無法正確給出疼痛主訴，因此，對老年癡呆病人提供疼痛評估是一項挑戰的工作，這要求醫務人員具備充足的疼痛相關知識和技能，也對醫務人員提供高質量的治療、照護和教育支持提出了更高要求。本研究通過醫務人員對老年癡呆病人疼痛的認知狀況，旨在了解其存在的不足，以便有針對性地提高全體醫務人員的癡呆癥照護勝任力。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究的目標人群是工作在湖南省長沙市各級醫院的臨床一線的醫生和護士。納入標準:①臨床醫生或者護士；②取得醫生執照或護士執照；③有至少1年的臨床工作經驗；④自愿參加本研究。排除標準:①兒科的醫生和護士；②產科的醫生和護士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者結合文獻綜述自行設計。包括年齡、性別、教育程度、職稱、所在醫院等級、科室、工作年限、在工作中是否照顧過癡呆癥的病人、在生活中是否照顧過癡呆癥的親屬等。

1.2.1.2 護士對老年癡呆病人疼痛認知狀況調查問卷 由李茶香[13]在參考Zwakhalen等[8]設計的“護士對癡呆病人疼痛知識和信念的調查問卷”及Sloman等[14]設計的“老年人疼痛知識調查量表”的基礎上設計的中文版“護士對老年癡呆病人疼痛認知狀況調查問卷”，整個量表護士的Cronbach’s α為0.711，量表重測信度大于0.7。量表共17個條目，包括一般疼痛知識(5個條目)、疼痛評估(4個條目)、藥物鎮痛(5個條目)、實施疼痛管理的行為(3個條目)4部分，填答方式采用Likert 5 級標度法，即有序分類變量，區分為“非常不同意、不同意、不清楚、同意、非常同意”5種答案，被調查者選擇其一作答，分別以1分～5分進行計分。本研究中，整個量表醫生的Cronbach’s α為0.637，整個量表護士的Cronbach’s α為0.738。本量表中，條目3、條目5、條目6、條目15、條目16、條目17為正向計分題，即分值越大，表示知識和行為越好，其余11個條目為反向計分題，即分值越小，掌握知識和行為越好。

1.2.2 調查方法 采用橫斷面(cross-sectional)研究設計，通過分層整群抽樣方法，按照我國醫院等級的劃分(三級醫院、二級醫院、初級衛生機構)，向湖南省長沙市各等級醫院發出邀請信，其中初級衛生服務機構有4所、二級醫院2所、三級醫院3所同意參加研究，從9所醫療機構中，采用便利抽樣，共抽取1 333名符合標準的各級醫院的臨床一線的醫生和護士，其中初級衛生機構217名，二級醫院637名，三級醫院479名。由4名訓練有素的研究人員負責研究對象的納入及排除，研究宣傳和數據收集，資料收集時間為2013年3月—2013年4月，征得醫院的同意后，對醫務人員解釋本研究的目的、意義及填寫方式等，發放問卷后，在自愿的基礎上請其當場獨立無記名填寫，問卷填寫時間約為15 min，完成后當場收回。本研究通過了倫理委員會的審查，取得了所有研究對象的書面知情同意。

1.2.3 統計學方法 采用EpiData進行數據錄入， 所有資料均采用雙錄入核查比對，盡可能保證資料的準確性，然后用SPSS軟件對整個數據庫進行輸入錯誤篩查。應用SPSS 22.0軟件進行統計描述、t檢驗、方差分析。以P<0.05 為差異有統計學意義，P值均為雙側概率。

2 結果

2.1 一般資料 發放問卷1 800份，收回有效問卷1 333份，有效回收率74.1%，其中初級衛生機構217人(16.3%)，二級醫院637人(47.8%)，三級醫院479人(35.9%)；男306人(23.0%)，女1 027人(77.0%)；醫務人員年齡18歲～73歲(29.7歲±7.9歲)；工作年限1年～51年(8.3年±8.2年)；醫生495人(37.1%)，護士838人(62.9%)。

2.2 醫務人員對老年癡呆病人疼痛的知識掌握情況與行為現狀 醫務人員對癡呆病人疼痛認知評分為55.73分±5.09分，1 333名醫務人員對老年癡呆病人疼痛認知狀況調查表各項的回答情況見表1。

表1 醫務人員對老年癡呆癥病人疼痛認知狀況調查表各項的回答情況(n=1 333) %

2.3 醫生與護士對老年癡呆癥病人的疼痛相關知識和行為的差異性比較 將反向計分題(條目1、條目2、條目4、條目7、條目8、條目9、條目10、條目11、條目12、條目13、條目14)進行了轉換，使所有條目計分方式一致，得分越高，表示知識和行為越高。結果顯示，醫生與護士對老年癡呆癥疼痛認知總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是醫生對老年癡呆癥疼痛的一般知識高于護士的疼痛知識(P<0.05)，在藥物鎮痛、實施疼痛管理的行為方面醫生的得分要低于護士的得分(P<0.05)。詳見表2。

表2 醫生與護士對老年癡呆癥病人疼痛認知狀況比較±s，n=1 333) 分

2.4 不同特征醫務人員對老年癡呆癥疼痛知識和行為的差異性比較 不同年齡、性別、工作年限的醫務人員對老年癡呆癥疼痛的認知水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同教育程度或在生活中是否照護老年癡呆癥親屬的醫務人員的疼痛相關知識得分差異無統計學意義(P>0.05)。不同醫院等級的醫務人員之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中初級衛生機構的醫務人員其疼痛認知水平低于二級、三級醫院的醫務人員(P<0.05)，二級醫院醫務人員疼痛認知水平與三級醫院醫務人員比較差異無統計學意義(P>0.05)。在工作中，有照護老年癡呆病人經歷的醫務人員，其疼痛相關知識得分要高于無照護經歷的醫務人員(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同特征醫務人員老年癡呆疼痛認知情況比較(n=1 333)

3 討論

3.1 醫務人員缺乏老年癡呆病人疼痛知識 有研究指出，癡呆病人基本保持了疼痛的辨識力[10]；本研究中，75.6%的醫務人員認同“癡呆病人能感覺到疼痛”，表明大部分醫院人員認同老年癡呆病人有疼痛感覺。然而，41.2%的醫務人員錯誤認為老年癡呆病人疼痛感知沒有非癡呆病人那么劇烈，30.9%的醫務人員認為疼痛是隨著老年化進程自然而然產生的伴隨物。醫務人員在老年癡呆病人疼痛的診斷、治療及護理中起著十分重要的作用，醫務人員在癡呆癥照護中的角色直接影響病人的疾病進程和生活質量，臨床疼痛評估基于觀察，醫務人員在觀察其他人員疼痛時常會加入自己的主觀感受，如果醫務人員將疼痛認為是正常的衰老過程，則可能導致疼痛的漏報及漏診[11]。

李茶香[13]對老年科以及神經內科的132名護士對老年癡呆病人疼痛認知情況進行調查，發現護士普遍缺乏疼痛相關知識，這與本研究結果相似，本調查中，除了條目3、條目7、條目8、條目9的回答準備率超過65%外，其他條目回答準確率均低于60%。醫務人員在藥物鎮痛上抱有消極的態度，約28.2%的醫務人員認為只有病人劇烈疼痛時才能給藥，且40.0%的醫務人員認為應盡可能推遲用藥，醫務人員缺乏藥物治療方面的知識是疼痛未能有效處理的重要原因之一[11]。

醫務人員對癡呆病人一般疼痛相關知識的缺乏不僅表現在醫務人員回答問題的正確率上，還體現在大部分醫務人員在回答問題時勾選了“不清楚”選項，醫務人員表示不清楚自己能否正確評估和處理老年癡呆病人的疼痛。病人的主訴是疼痛的存在及其強度唯一最可靠的指證，但是，由于老年癡呆病人的認知、語言及社會技能的受損，其往往無法正確給出疼痛主訴，病人疼痛評估主要依賴于情緒和行為觀察，如發汗、血壓、心率和呼吸頻率上升等自主神經反射可能預示著急性疼痛。因此，癡呆癥病人的疼痛評估應該更加受到醫務人員的重視。

3.2 醫務人員對老年癡呆病人疼痛認知的影響因素 本研究中，初級醫療機構的醫務人員疼痛相關知識水平低于二級、三級醫院的醫務人員(P<0.05)，在工作中照護過癡呆病人的醫務人員對癡呆癥的病人疼痛認知水平要高于沒有此經歷的醫務人員(P<0.05)。不同學歷、工作年限的醫務人員，其知識水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與我國缺乏癡呆癥教育有關，在我國，醫學院校大都沒有開設獨立的癡呆癥照護教育課程，多數學校將癡呆癥照護教育的相關內容整合在老年醫學部分，但是所涵蓋的內容較片面，學時較少，缺乏系統的教育和臨床實踐[15]。同時，大量研究指出，癡呆癥的繼續醫學教育普遍不足，許多繼續教育中，通常沒有將癡呆癥作為專題內容，或甚少涵蓋關于癡呆癥病人疼痛相關知識的教育，這會造成醫護人員對癡呆癥重視不足，對癡呆癥病人產生消極成見[16]。

4 建議

4.1 開展老年癡呆病人疼痛行為評價工具在臨床實踐應用的學習，提高醫務人員疼痛評估水平 傳統的疼痛評估工具并不完全適用于老年癡呆病人的疼痛評估，國外對認知障礙病人的疼痛評估方法已有過許多探索，并研制了多種觀察性疼痛評估量表，如，Abbey疼痛量表(Abbey Pain Scale)、癡呆病人不適評估量表(Assessment of Discomfort in Dementia，ADD)、非語言疼痛指標表(Checklist of Nonverbal Pain Indicators，CNPI)、阿爾茨海默癥癡呆病人不適評估量表(Discomfort in Dementia of Alzheimer’s Type，DS-DAT)、Doloplus 2 老年疼痛評估量表、交流障礙病人疼痛評估工具(Non-communication Patient’s Pain Assessment Instrument，NOPPAIN)、交流受限老年人疼痛評估表(Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate，PACSLAC)、老年癡呆病人疼痛評估表(Pain Assessment for the Dementing Elder，PADE)、晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia，PAINAD)等非語言疼痛評估量表[17]，然而，大部分評價工具尚未翻譯為中文版，在我國尚未應用于臨床實踐，研究表明，醫務人員缺乏如何有效地應用這些評價工具的知識和技能[11]，因此，應制定系統、完善的培訓計劃，開展醫務人員疼痛相關知識的實踐培訓，使其能將評價工具應用于臨床實踐，從而提高醫務人員疼痛評估能力，完善老年癡呆病人疼痛的系統評估。

4.2 提高醫務人員的溝通技巧 除了疼痛相關知識的缺乏，時間約束、工作壓力使得醫護、醫患、護患之間的溝通不足，醫務人員無法有效地與病人及其家屬溝通也是導致疼痛評估、疼痛相關管理低下的原因[11]。疼痛評估結論取決于病人疼痛主訴、疼痛行為觀察以及歷史、訪談或代訴記錄、體格檢查或實驗檢查結果、情緒狀態、環境變化、功能狀態等一系列的評估結果。病人主訴是疼痛的存在及其強度唯一最可靠的指證，因此，應盡可能地與病人溝通，了解其主觀感受。如何有效地與老年癡呆病人及其照護者溝通，是一項挑戰性的工作。癡呆癥繼續教育中，可以增加溝通技能的培訓，從而促進其有效地評估癡呆病人疼痛。

4.3 加強初級醫療機構醫務人員的癡呆癥照護教育 伴隨著癡呆癥疾病進程的發展，老年癡呆癥病人需經常從各級醫療機構的各成年科室獲取專業的治療和照護，受我國傳統孝道的影響，加之老年癡呆長期照護服務發展緩慢，老年癡呆病人在醫院接受治療后，95%的病人依靠居家照護[18]，初級衛生機構的醫務人員在癡呆病人的早期發現、轉診、出院后的管理及病人和照護者的教育支持中起著重要的作用，因此，對初級衛生機構的醫務人員開展癡呆癥照護教育尤為重要。疼痛可以導致一系列的生理(如睡眠紊亂、食欲不佳)、功能(如認知受損、ADL障礙)、心理(如抑郁、焦慮、自殺危險)等問題，從而降低病人生活質量，增加醫療消耗[3]。癡呆照護教育的開展有助于促進醫護人員專業技能的發展，提高癡呆癥病人的生活質量，減輕照護者的照護負擔。

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(本文編輯孫玉梅)

Cognition status quo of medical personnel on pain in senile dementia patients

Luo Yan,Wang Jing,Li Xiaomei,etal

(Nursing Department of Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

中國博士后科學基金面上資助項目，編號:2015M582675；澳大利亞中國理事會，編號:ACC201200045。

羅艷，中級(講師)，博士研究生，單位:710061，西安交通大學護理學系；王婧、李小妹單位:710061，西安交通大學護理學系；何國平單位:410013，中南大學湘雅護理學院。

信息 羅艷，王婧，李小妹，等.醫務人員對老年癡呆病人疼痛的認知現狀[J].護理研究，2017，31(16)：1999-2002.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.021

1009-6493(2017)16-1999-04

2016-09-28;

2017-03-03)