81《例乳腺癌外科治療分析及并發癥的處理》

王金龍

【摘 要】 目的：探討乳腺癌改良根治術中胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，對提高5年生存率及對術后并發癥的原因分析和處理。方法：回顧分析我院6年來收治的乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術后的臨床資料81例根據術中采取手術方法不同，但術前準備相同，術后計算其5年生存率、3年生存率、2年生存率.結果：81例患者分成兩組，術前均進行兩個周期的新輔助化療，術后進行4-6個周期的化療，均為CAF方案（環麟酰胺、表阿霉素、多西他賽）術后根據病理報告進行不同程度的放射治療。第1組51例：術中均采取胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，術后病理報告腋窩淋巴結轉移（1/15-5/20）21例，無淋巴結轉移（0/15-0/20）30例，生存期5年15例，3年以上12例（正在隨術訪），只有3例4年以后肺轉移，進行放射治療1年后死亡。第2組30例：未切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜，只切除乳房組織、胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織，術前準備、新輔助化療、術后放、化療同第1組，術后病理報告腋窩淋巴結轉移（1/15-5/20）15例，腋窩淋巴結未轉移（0/15-0/17）15例，9例生存期未過5年。結論：手術切除胸肌筋膜是必要的，再加上術前新輔助化療、術后放、化療，可提高5年生存率。

【關鍵詞】 乳腺癌改良根治術 胸肌筋膜切除 復發 預后 并發癥

乳腺癌是由于乳腺腺細胞或導管細胞變性形成，是女性常見的一種惡性腫瘤，居第一位，發病率有地區差異，歐美國家高于亞非拉國家，中國東南沿海地區較高，中國上海1988年統計發病率29.8/10萬，為全部惡性腫瘤6.3%，占女性惡性腫瘤的14.9%，年齡40-60歲之間，目前統計發病率提高，趨于年輕化。關于乳腺癌放療、化療、保乳手術的增加，這方面報道也相應增多，但有關乳腺癌改良根治術及其常見并發癥原因分析和處理方法報道極少，現收集2007-2013年之間所有乳腺癌病例，隨機抽取，對其每一分病例術前處理、準備、術中方法、術后并發癥原因分析和處理回顧性分析和研究。總結乳腺癌改良根治術臨床治療經驗，為臨床更好地對乳腺癌進行治療及其并發癥處理提供經驗和依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料：全組81例，年齡33-74歲，平均年齡54.4歲，50歲以上患者57例約占70.4%，發現乳腺腫物一個月到一年就診，腫瘤分布情況位于左側乳腺24例，占29.6%、右側57例，占70.4%、位于內下象限51例、占63%、位于外上象限30例，占37%、術前B超發現腋窩腫大淋巴結27例，未發現腋窩腫大淋巴結54例，腫物大小在2-5cm之間，活動度可，均無明顯固定，無明顯皮膚侵犯。術后病理報告腋窩淋巴結轉移36例，其中左乳9例，占25%、右乳27例，占75%、未發現腋窩淋巴結有轉移21例，患者一般情況好，術前檢查各臟器功能均正常，均無特殊病史。

1.2 分組：第一組51例術中均行胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜及胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，術前均進行兩個周期的新輔助化療，術后第3天開始第一周期化療，進行4-6個周期的化療，均為CAF方案（環麟酰胺、表阿霉素、多西他賽）術后病理報告腋窩淋巴結轉移（1/15-5/20）21例，未轉移（0/15-0/20）30例，6例早期浸潤癌，3例單純癌，36例浸潤性導管癌，髓樣癌6例。第二組30例術中均未行胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜切除，其中術中處理、術后放療、化療均同第一組，術后病理報告腋窩淋巴結轉移15例（1/15-5/20）、未轉移（0/15-0/17）15例，均為浸潤性導管癌。手術切緣距離腫瘤為3-5cm。

1.3 研究方法：對兩組患者病例進行3-6年以上隨訪，計算5年生存率、并發癥的發生率，并對兩組數據進行比較。

1.4 結果：本組81例患者均獲得隨訪，末次隨訪為2013、5、1，隨訪時間為1個月-6年，隨訪結果為第一組病例均存活3年以上，5年以上5例均健在，無特殊癥狀，常規檢查無復發和轉移灶（如肺部拍片、腹部B超、骨掃描、CT）。有3例4年后出現咳嗽、氣短癥狀，繼而發現肺部轉移，1年后死亡。第二組6例隨訪5年以上健在，無特殊癥狀，各項檢查均正常，9例隨訪3年健在，6例局部復發，后來腦轉移，6個月后死亡，9例肺、腦、骨轉移后3個月死亡，復發率高于第一組，5年生存率低于第一組。

2 討論

2.1 手術方法對復發、轉移的影響

切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的理由：1，乳房深部自胸肌筋膜發出多數結締組織索穿過乳房小葉之間連于皮膚稱乳房懸韌帶或稱庫伯氏韌帶，故容易受癌細胞浸潤。2，胸肌筋膜上毛細血管、毛細淋巴管較少，使胸肌筋膜與乳房之間有一道屏障。3，由于胸肌筋膜上毛細血管、毛細淋巴管較少，故切除后使皮瓣與胸肌之間直接接觸，營養吸收更充分，總之一則切除干凈，二則皮瓣不易壞死、皮下不易積液。第一組17例進行胸肌筋膜切除5年生存率提高，有15例5年隨訪健在，51例隨訪3年健在，3例4年后肺轉移死亡。第二組共30例，21例未生存5年以上。所以影響復發、轉移的關鍵是否 整塊切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織。

2.2 手術方法對術后并發癥的影響

乳腺癌改良根治術后常見的并發癥是皮下積液，皮瓣壞死。通過分組第一組無一例發生皮下積液，皮瓣壞死，第二組不同程度均有發生。皮瓣的存活、愈合歸納起來大致有以下三方面原因：就乳腺癌改良根治術而言，其一是通過胸肌組織的營養滲透，其二是通過創傷愈合來完成，其三是通過皮瓣自身血供來完成。胸肌筋膜的切除，可以減少胸肌肌肉組織與皮瓣之間的組織，使之滲透充分加強。另一方面腫瘤可以完整切除，達到徹底清掃腫瘤細胞的目的。通過組織創傷愈合來完成， 乳腺癌改良根治術后創面較大，通過肉芽組織增生，溶解、吸收壞死組織，填充組織缺損，并逐漸轉化為瘢痕組織的修復過程，最初是成纖維細胞和血管內皮細胞的增殖，隨后肉芽組織逐漸成熟形成纖維性瘢痕組織，這一過程包括血管再生、纖維化、纖維組織重建。還與皮瓣自身的血供有關。乳腺癌改良根治術后主要并發癥皮下積液，皮瓣壞死還與以下因素有關：1，供應胸肌的血管，如果供應胸肌的血管受損傷，就可以影響胸大、小肌的血供，血供減少，即可影響到皮瓣與胸肌之間的營養滲透，從而影響到皮瓣的成活和愈合，胸大、小肌的血供主要包括鎖骨下動脈分出胸廓內動脈、又分出上六肋間動脈，供應胸大、小肌。其次腋動脈分出胸肩峰動脈，分布胸大、小肌及肩胛組織肌肉，胸廓內動脈手術中不易損傷，但在手術中清掃腋窩脂肪淋巴組織如果損傷胸肩峰動脈時可影響到皮瓣的愈合和成活。2，腋窩、胸骨旁是否置負壓引流管，皮下積液，皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術后常見的并發癥，術后創面較大皮瓣不易與創面自然平整緊貼，皮瓣下出現局部死腔，可能是導致術后皮下積液，甚至皮瓣壞死的重要原因之一，另術后長期引流管連接負壓吸引裝置，易吸入引流管周圍組織而阻塞引流管側孔，導致引流不暢而致皮下積液的可能。本組采用首次包扎中負壓引流，可充分抽吸出皮瓣下積液和空氣，使皮瓣和創面自然平整緊貼，有效減少皮下出現腔隙，使創面包扎的更均實，有利于皮瓣的營養供應，能明顯降低皮下積液，皮瓣壞死的發生。3，其次是皮瓣的張力、厚度、面積大小，縫合皮距、針距的遠近，電刀的強度，皮瓣棉花墊加壓包扎等原因。

因此，我們認為乳腺癌改良根治術中胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內、外側、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除既可使腫瘤完整切除，從而提高患者5年生存率，降低復發率。同時可預防術后并發癥的發生。還應加強隨訪，及時處理可能出現的復發和轉移。我們基層醫院一些拙見，請老師諒解。