一位遲到的糖尿病患者

提到內分泌科，最為大家所熟悉的，莫過于糖尿病和甲狀腺疾病了。實際上，內分泌科“管”的疾病，遠遠不止這兩種。復旦大學附屬中山醫院內分泌科高鑫教授曾用一幅對聯來描述她眼中的內分泌科：紅黃黑白性別難辨，高矮胖瘦毛禿不分。橫批：精準分泌。

用通俗的話來說，就是所有與“激素分泌異常”相關的疾病，紅（皮質醇增多癥）、黃（甲狀腺功能減退癥）、黑（腎上腺皮質功能減退癥）、白（垂體功能減退、糖尿病腎病）、性別難辨（兩性畸形）、高（巨人癥）、矮（矮小癥）、毛（多囊卵巢綜合征）、禿（甲狀腺機能減退和雄激素過多），都屬于內分泌科的診治范疇。也正因為如此，內分泌科的“故事”特別多，患者因缺乏相關知識而“走彎路”的也特別多。從本期開始，我們特邀高鑫教授開設專欄，為大家講述“高教授診室”里發生的故事，也希望大家能從這些故事里學到“看病、治病、防病”的知識。

一位遲到的糖尿病患者

復旦大學附屬中山醫院內分泌科教授高鑫

今天上午門診的第五位患者，是由家人攙扶著來到診室的。只見他一只手顫顫巍巍地摸索著，直到摸到桌椅的邊緣后，才在家屬的幫助下坐下來。我知道，這是一位嚴重的視力障礙患者。經詢問，我得知患者姓王，52歲，11年前因出現多飲、多尿癥狀而就醫，空腹血糖高達16毫摩/升，在當地醫院被確診為糖尿病。曾住院治療一周，出院后繼續服藥一個月。藥物服完后，就自行停止了藥物治療。感覺口干明顯時，王先生會去醫院檢查，血糖一直偏高（13～17毫摩/升），服用降糖藥后癥狀消失，便不再繼續治療。就這樣，他只是每年間斷治療2～3個月，藥物名稱也記不清了。一周前的一天早晨，王先生睜開雙眼，感覺眼前一片混沌，連忙在家屬的陪伴下去眼科就診，被確診為糖尿病增殖性視網膜病變伴眼底出血。我對家屬說：“請將以往的病史資料給我看看。”“他平時不怎么看病，沒有什么資料。”家屬回答。“每年不是間斷服過藥嗎？在哪里開的藥，是否有記錄？”我追問道。“他父親有糖尿病，每次都是吃他父親的藥。”家屬回答。

“唉，已經不是第一次遇到這樣的患者了。”我一邊這樣想著，一邊給他測量身高和體重。172厘米的個頭，體重只有64千克。看看眼前這位口唇略顯蒼白、滿面愁容的患者，此時再怎么說他自己不重視、看病不認真、服藥不規則，都已經沒用了。接著，我為了他測量了血壓，收縮壓172毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱，明顯高于正常。正巧他今天空腹而來，我讓他做了相關化驗。2個小時后，我看到了他的化驗報告：中度貧血，空腹血糖12.3毫摩/升，糖化血紅蛋白10.5%，尿蛋白（++），腎小球濾過率43毫升/分鐘/1.73平方米。患者血糖控制非常差，已經出現多種糖尿病并發癥——糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、腎功能不全。

這是一位因為高血糖長期沒有得到有效控制，發生了多種糖尿病并發癥的患者患者。他的經歷，其實反映了眾多糖尿病患者的幾個共性問題。

問題一：服藥后“三多一少”癥狀消失，就可以停藥嗎？

不是所有糖尿病患者都有“三多一少”癥狀。“三多一少”癥狀嚴重且明顯的患者，血糖往往很高，空腹血糖常常在10毫摩/升以上。經過降糖治療以后，隨著血糖下降，癥狀會消失，但此時的血糖不一定“達標”，需要定期隨訪、監測血糖、調整治療方案，不能盲目停藥。

這位患者在11年前就被明確診斷為糖尿病，卻誤以為只要癥狀消失，糖尿病就好了，也不需要再吃藥了，不知道還要復查血糖，更不知道糖尿病需要長期治療和隨訪。在初次確診的糖尿病患者中，這種情況非常普遍。糖尿病起病隱匿，輕度和中度血糖升高，可以沒有癥狀，但中等程度的高血糖足以引起組織器官的損傷，導致并發癥的發生和發展。沒有癥狀的高血糖主要靠測定血糖和糖化血紅蛋白判斷血糖水平是否得到有效控制。如果控制不達標，醫生會調整治療方案，直到血糖控制達標，并保持血糖的長期穩定。由于血糖水平是不斷變化的，受飲食、運動、病情輕重的影響，故糖尿病患者需要不斷測定血糖，以便醫生及時調整治療方案。

提醒：糖尿病患者務必經常測定血糖，定期到醫院隨訪，萬萬不可忽視無癥狀的高血糖。

問題二：堅持正規治療，能夠避免并發癥發生嗎？

很多患者在被確診為糖尿病時，往往拒絕服藥。盡管確實有部分血糖輕度升高、剛剛達到糖尿病診斷標準的患者可以通過飲食控制、加強體育鍛煉、減輕體重，使血糖得到有效控制。但是對于像王先生這樣，初次檢查即發現空腹血糖明顯升高者，僅僅通過生活方式治療，遠不能達到理想控制血糖的目的，必須在生活方式干預的基礎上，進行藥物治療，才能使血糖盡快達標。

提醒：大量科學研究證據表明，長期嚴格控制血糖可以明顯降低糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病的發生和發展。對新診斷的糖尿病患者而言，越早治療，獲益越多，希望廣大糖尿病患者珍惜早期治療的寶貴時機。

問題三：以往的病史資料有用嗎？

病史資料是大家在醫院看病的病歷本，也是一份疾病檔案。病史對慢性病患者更有價值。隨著病程延長，患者會逐漸遺忘以前的病史，藥名和專業術語更是讓患者難以描述。因此，病歷記錄非常珍貴，醫生可以從這些資料中了解你的病情、檢查記錄、服藥種類、治療效果等重要信息，以便調整治療方案。

提醒：每一位患者都要珍惜自己的病歷本，每一次看病時，都要帶上這些資料，不僅能幫助醫生全面了解你的病情，還能節省看病時間。

問題四：別人的降糖藥可以拿來吃嗎？

王先生的父親患有糖尿病，家里常備降糖藥。王先生一旦出現“三多一少”癥狀，便自作主張服用父親的降糖藥。殊不知，這種“自我治療”是非常危險的。目前，治療糖尿病的藥物很多，已經上市的降糖藥包括：促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、？-糖苷酶抑制劑、腸促胰素受體激動劑、二肽基肽酶抑制劑，以及各種胰島素和胰島素類似物。醫生會根據每一位糖尿病患者的胰島B細胞功能、胰島素抵抗程度、肝腎功能狀態等，制定個體化的藥物治療方案。隨意服用他人藥物是非常危險的。首先，降糖藥物使用不當或過量會引起低血糖，輕者會有饑餓、乏力、心慌、出冷汗等癥狀，嚴重者可以發生意識喪失、昏迷，甚至死亡。如果不清楚所服降糖藥物的名稱，一旦患者出現昏迷，醫生很難在短時間內找到病因，會延誤救治的時機。其次，患者不知道每種降糖藥的作用機制，更不了解自己的疾病狀態究竟適合服用哪一種藥物，隨意服藥往往達不到預期效果。第三，藥物劑量是醫生根據患者疾病的嚴重程度和對藥物的反應而確定的，且需要患者經常測定血糖，定期去醫院隨訪，逐步調整方案和劑量。隨意服藥，劑量過大會增加發生低血糖的風險，劑量過小則不能達到有效的降糖目的，難以控制糖尿病并發癥的發生與進展。

提醒：糖尿病的治療是一個高度個體化的過程，適合他人的方案不一定適合自己。為了自己的安全，糖尿病患者千萬不要服用他人的降糖藥。

專家簡介

復旦大學附屬中山醫院副院長、內分泌科前任主任、教授、博士生導師，復旦大學代謝疾病研究所所長，中華醫學會內分泌學分會常委、中西醫結合學組組長、肝病與代謝學組前任組長，中國醫師學會內分泌代謝醫師分會副會長，上海市醫學會內分泌學專科分會前任主任委員，上海市藥學會藥物治療專業委員會主任委員。

每周三、四上午專家門診

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