預防性護理對腹膜透析患者導管感染率的影響

萬玉紅, 劉紅梅, 楊玉紅

(鞍山鋼鐵集團總醫院, 1. 腎臟內科; 2. 透析中心; 3. 腹膜透析中心, 遼寧 鞍山, 114002)

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預防性護理對腹膜透析患者導管感染率的影響

萬玉紅1, 劉紅梅2, 楊玉紅3

(鞍山鋼鐵集團總醫院, 1. 腎臟內科; 2. 透析中心; 3. 腹膜透析中心, 遼寧 鞍山, 114002)

預防性護理; 腹膜透析; 導管感染; 生活質量

慢性腎衰竭的早期癥狀不顯著，許多患者被發現時往往已處于病情的終末期，即尿毒癥。透析是治療尿毒癥的重要手段，尤其是近年來隨著人們生活水平和醫療保障制度的不斷完善，進行透析治療的尿毒癥患者越來越多。選擇合理有效的透析方式是降低尿毒癥患者病死率，提高生活質量的關鍵。腹膜透析是治療尿毒癥的一種重要方式，其作用原理是利用腹膜的彌散以及超濾作用，清除體內潴留的代謝產物和過多的水分。但腹膜透析導管出口處感染已成為腹膜透析的主要并發癥，可誘發腹膜炎的發生，影響了治療順利進行[1]。因此，在腹膜透析的過程在積極預防導管感染是十分必要的。本科室于2015年1月—2016年8月對腹膜透析的患者采用預防性護理，有效降低了導管感染的發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

220例腹膜透析的患者，納入標準：均符合慢性腎衰竭終末期的診斷標準; 均知情同意參與本研究; 透析時間>3個月; 血紅蛋白<110 g/L; 近3個月內未發生酸堿失衡和電解質紊亂; 近3個月內病情穩定; 未合并惡性腫瘤; 無嚴重的感染、心力衰竭、肝功能損害、消化道出血等合并癥。排除標準：其他免疫性疾病; 近3個月內接受過免疫制劑、輸血、激素等治療者; 治療期間轉為腎移植治療或死亡病例; 重度營養不良者; 嚴重的精神、心理疾病; 已合并有感染者。將該組患者采用隨機數字表進行分組，分為觀察組和對照組各110例。觀察組男66例，女42例，年齡18～75歲，平均(55.2±15.5)歲; 透析時間7～60個月，平均(37.8±15.0)個月; 每天透析時間12～24 h, 平均(18.5±6.5) h; 體質量47～75 kg, 平均(61.5±14.2) kg; 原發性疾病：慢性腎小球腎炎52例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病34例。對照組男69例，女41例，年齡18～75歲，平均(56.5±16.2)歲; 透析時間3～56個月，平均(36.2±14.5)個月; 每周透析時間8～12 h, 平均(10.2±2.3) h; 體質量45～74 kg, 平均(61.2±13.5) kg; 原發性疾病：慢性腎小球腎炎59例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病30例。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用葡萄糖濃度為1.5%～2.5%的腹膜透析液, 2L/次，每天更換4袋，留腹時間根據水鈉潴留情況決定。根據腹膜平衡實驗、超濾情況對透析方案進行調整。每周2～3次。對照組透析期間采用常規護理，嚴格執行腹膜透析規范護理。觀察組在對照組的基礎上采用預防性護理預防導管感染。

1.2.1 集中健康教育：由科室相關工作年齡≥5年、溝通能力好、有同情心、專業知識過硬、責任心強的高年資護士對家屬實施健康教育。干預時間選擇在每次透析前，每周3次，根據患者的透析時間安排決定。干預的地點選擇科室會議室，采用集中講課的形式。時間為30～40min。健康教育的內容制成多媒體課件、圖文形式或者視頻形式便于拷貝給患者。發放給患者圖文并茂的宣傳資料，結合事先制作好的多媒體課件進行講解。分為2個部分，首先進行基礎理論鞏固，講解患者的原發病、腹膜透析的相關知識。了解患者對知識的掌握情況，根據不足進行針對性講解。幫助患者勾畫講解的重點[2], 有利于患者自行復習。第二個階段進行腹膜透析的個人護理、導管感染預防的理論和技能教學，重點強調導管感染的危害性，告知患者如何預防觀察和預防感染。多采用示范和教學視頻的方式，培訓患者的飲食衛生、導管出口護理、個人手衛生、無菌原則等內容，教會患者ISPD指南中關于“出口處護理”的方法[3]。同時建立護理關懷微信平臺，指導有智能手機、可使用微信的家屬掃二維碼加入。平臺中分享腹膜透析的相關護理、保健知識，可反復閱讀。

1.2.2 飲食指導：講解合理飲食的重要性，根據患者的膳食標準，指導患者合理控制蛋白質的攝入量，推薦優質蛋白食物(雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少吃植物性蛋白)和新鮮蔬果。告知患者注意控制體質量，體質量增長不超過原來的3%～4%[4]。指導患者注意補充維生素和鐵劑，適量進食含鉀高的食物(香蕉、橘子、西紅柿等)，增強機體免疫力和抵抗力。指導患者根據自己病情選擇食物數量和品種，推薦食譜和營養搭配，督促患者養成良好的飲食習慣。

1.2.3 運動指導：指導患者日常生活中參加力所能及的活動，根據患者體力、年齡和興趣推薦所適合的運動項目，如進行適當的運動、如散步、瑜伽、太極拳等，以增強身體抵抗力。注意控制運動的量和強度，避免感冒的發生。

1.2.4 改進導管出口處的護理：采用美皮康敷料護理導管出口處，每次用0.5%的溫和、無刺激的聚維酮碘清洗液以出口處為圓心由里向外擦洗3次后，用無菌棉簽吸干清洗液，將美皮康敷料(6cm×8.5cm)覆蓋于出口處，視敷料的情況每5～7d更換1次。

1.2.5 延續性護理：患者在院外時實施延續性護理，通過微信、電話、短信等形式繼續交流病情、不良反應、并發癥以及日常護理的情況，及時回答患者的疑問，幫助患者解決遇到的問題。告知患者注意休息，保持良好的睡眠和作息習慣。

1.3 觀察指標

于護理6個月后對以下指標進行調查。導管感染預防知信行情況：以KAP理論框架設計知信行各模塊量表，設計腹膜透析患者的導管感染預防知信行調查問卷，其中認知因素的評估問卷包括8項內容，以“是”或“否”回答，滿分為8分。信念及理解狀況問卷包括10項內容，以“是”或“否”回答，滿分為10分。執行行為問卷包括9項內容，以“是”或“否”回答，滿分為9分。導管出口處評分：采用《腹膜透析相關感染治療指南》的“出口評分系統(ESS)”進行評價，共包括腫脹、皮膚紅腫、結痂、疼痛以及引流物5個方面，每個方面評分0、1、2分，表示程度逐漸嚴重，總評分>4分認為發生感染。生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)評價患者的生活質量，該量表包括5個維度(角色功能、社會功能、軀體功能、認知功能、情緒功能), 36個條目，各個領域的評分為0～100分，分數越高，表明功能越好。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者導管感染預防知信行行為的比較

觀察組護理6個月后的導管感染預防的知識、信念和行為方面的得分以及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者ESS評分及導管感染發生率的比較

觀察組護理6個月后的ESS評分低于對照組，導管感染的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者導管感染預防知信行行為比較分

與對照組比較, *P<0.05

表2 2組患者ESS評分及導管感染發生率的比較([n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者生活質量的比較

觀察組護理6個月后的角色功能、社會功能、軀體功能等方面的生活質量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腹膜透析需要進行腹腔灌注，為滿足經常性治療方便，而在腹壁留置導管。導管留置增加了患者腹膜、腹腔及腹壁的感染風險。導管感染是腹膜透析比較常見的并發癥，感染可誘發嚴重的腹膜炎。研究[5-6]報道，導致腹膜炎的原因有13%是由于導管出感染所致。腹膜炎的出現增加了患者的死亡率。雖然腹膜透析的日益創新，但由導管出口處感染所導致的頑固性腹膜炎及復發性腹膜炎的發生率卻有所增加[7]。減少腹膜透析所帶來的并發癥，減低導管感染的發生，提高患者的生活質量已經成為護理工作所追求的目標。

表3 2組患者的生活質量比較

與對照組比較, *P<0.05。

預防性護理是護理人員在實施護理前以及實施護理的過程中，預測患者可能出現的問題，給予超前的護理措施以減少護理風險和不良事件的發生。預防性護理對于防范各種護理風險具有積極意義。本研究為了降低腹膜透析患者導管感染的發生，實施預防性護理措施，包括集中健康教育、飲食指導、運動指導、改進導管出口處的護理、延續性護理5項措施。結果顯示，與對照組相比，觀察組的護理6個月后患者預防導管感染的知信行行為較好, ESS評分較低，導管感染率較低，差異有統計學意義。這表明預防性護理能夠改善腹膜透析患者的知信行行為和導管出口處的狀況，減少導管感染的發生。集中式健康教育是將患者組織起來進行健康教育的一種模式，患者作為個體處于集體之中，在別人面前，自身的行為能力和水平會得到一定程度的提高。患者通過反復參加集中式健康教育的講課，使健康教育的目標更容易達到。而且健康教育采用階段式的模式，不同時期的健康教育有所側重，層層遞進，持續不斷，更符合患者的需求，更有利于患者掌握。美皮康具有防菌和防水作用，能夠溫和地粘著傷口周圍皮膚，已經被研究所證實能夠減少腹膜透析導管感染的發生[8]。同時采用聚維酮碘直接消毒導管出口處能顯著降低出口處感染的發生率[9]。

研究結果還顯示，與對照組相比，觀察組護理6個月后的角色功能、社會功能、軀體功能等方面的生活質量評分較高，差異有統計學意義。這表明預防性護理能夠通過減少導管感染的發生，改善生活質量。生活質量已經成為衡量醫療服務質量的重要指標，現代醫療護理的目的不僅僅是為了挽救患者的生命，更重要的是獲得良好的生活環境、能力和情緒等。預防性護理通過集中健康教育，通過視頻、幻燈、示范等直觀的宣教方式，將個人護理和衛生技能作為重點，為患者提供了良好的知識、技能和心里及社會支持環境，使患者掌握了正確的相關技能，后續通過延續性護理形成院外的持續干預以及監督效果，減少了導管感染的發生[10]。同時通過運動、飲食指導增強了患者的抵抗能力，改善了體質，不僅預防了感染的發生，也有利于提高生活質量。

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[3] 國際腹膜透析學會. 腹膜透析相關感染防治指南[S].1993年版(2010年修訂).

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[6] 楊仁梅, 于紅蓮, 施敏敏. 1例腹膜透析病人導管出口處感染的護理[J]. 全科護理, 2016, 14(24): 104-105.

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[9] 李曉培. 不同護理方法對腹膜透析患者導管出口處感染的影響分析[J]. 中國傷殘醫學, 2015, 23(8): 162-163.

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2016-12-25

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-158-03

10.7619/jcmp.201710050