腔內(nèi)修復(fù)+“原位開窗”：“巧心思”解決“大危機(jī)”

王利新

生活實(shí)例：胸腔里有顆“定時(shí)炸彈”

張老先生平時(shí)性格開朗樂觀，雖已年近八十，但一貫身體健康，平時(shí)幾乎不去醫(yī)院看病。周末，張先生去公園鍛煉，突然感到背部劇痛，渾身冷汗，家里人馬上送他去醫(yī)院檢查。真是不查不知道，一查嚇一跳，CT掃描顯示張老的胸腔里長了一個(gè)直徑10厘米、長30厘米的動(dòng)脈瘤。醫(yī)生告訴張先生家人，由于動(dòng)脈瘤巨大，非常危險(xiǎn)，就像一個(gè)定時(shí)炸彈，隨時(shí)有破裂致死的風(fēng)險(xiǎn)，建議他們趕快去上級(jí)醫(yī)院診治。

在家人的陪伴下，張先生先去了某知名三甲醫(yī)院心外科就診，專家查看CT片后連連搖頭，說這個(gè)動(dòng)脈瘤太大，患者年紀(jì)又大，恐怕承受不了開胸手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，建議去血管外科看能否有機(jī)會(huì)接受微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

經(jīng)多方打聽，張先生一家人慕名來到中山醫(yī)院血管外科就診。經(jīng)全科討論分析，中山醫(yī)院告知張先生家人：患者的動(dòng)脈瘤巨大，必須盡快手術(shù)。但由于動(dòng)脈瘤累及左鎖骨下動(dòng)脈，傳統(tǒng)的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)無法處理，但可以應(yīng)用中山醫(yī)院血管外科的“獨(dú)門武器”——原位開窗針，在完全修復(fù)瘤體的同時(shí)，在支架上開窗，保留左鎖骨下動(dòng)脈。

傳統(tǒng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)有“短板”

腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)是近十年來出現(xiàn)的一種治療主動(dòng)脈瘤的新方法。對(duì)于普通的主動(dòng)脈瘤，醫(yī)生只要將帶有人工血管膜的金屬支架植入血管腔內(nèi)，固定在瘤體兩端健康的血管壁上，就像在病變血管內(nèi)架設(shè)了一座密封的橋，使血流經(jīng)支架流向遠(yuǎn)端，不再?zèng)_擊瘤壁。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快。不過，進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)有一個(gè)必要條件，即在病變血管的兩端分別要有至少2厘米的健康血管作為支架的固定區(qū)域，否則“橋”無法固定，血流仍會(huì)流到瘤腔內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

張先生的情況更為特殊，由于其胸主動(dòng)脈病變長達(dá)30厘米，故支架覆蓋的范圍很大。而供應(yīng)脊髓的血管起源于病變胸主動(dòng)脈，如果封堵了胸主動(dòng)脈瘤，將會(huì)犧牲很大一部分的脊髓血供，術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，動(dòng)脈瘤還累及一根開口在主動(dòng)脈弓上的重要血管——左鎖骨下動(dòng)脈，它是脊髓的另外一支重要供血?jiǎng)用}。如果要完全修復(fù)病變，支架將不可避免地會(huì)堵塞左鎖骨下動(dòng)脈開口，患者術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且還會(huì)影響小腦系統(tǒng)和左手臂的供血。因此一直以來，累及主動(dòng)脈弓的胸主動(dòng)脈瘤是微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的難點(diǎn)，甚至是禁區(qū)。

新技術(shù)“另辟蹊徑”開創(chuàng)“新天地”

為了既能有效處理病變，又不影響左鎖骨下動(dòng)脈，中山醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)為張先生設(shè)計(jì)了“腔內(nèi)修復(fù)+原位開窗”的手術(shù)方案：先在胸主動(dòng)脈瘤內(nèi)植入人工血管內(nèi)支架完全覆蓋病變，然后在正對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈開口處的支架上“開窗”，再將一枚小口徑血管支架經(jīng)“窗口”從左鎖骨下動(dòng)脈釋放至原先的人工血管內(nèi)支架管腔內(nèi)部，這樣血液便能夠通過這枚小支架流入左鎖骨下動(dòng)脈，保留了左鎖骨下動(dòng)脈的血供。

獨(dú)門武器助力手術(shù)成功

手術(shù)時(shí)，醫(yī)生僅在張老先生腹股溝處穿刺，即完成了3枚人工血管內(nèi)支架的植入，徹底封堵了動(dòng)脈瘤體。隨后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)再次穿刺張先生的左肘窩，導(dǎo)入中山醫(yī)院血管外科的“獨(dú)門武器”——“Fu-star可調(diào)控鞘”和“可調(diào)穿刺針”，數(shù)分鐘內(nèi)即完成了“原位開窗”過程，最后順利植入另外一枚小口徑支架，恢復(fù)了左鎖骨下動(dòng)脈的血供，解決了大問題。術(shù)后第二天，張先生就已經(jīng)能像正常人一樣下床活動(dòng)了。家屬感嘆這種新型的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)實(shí)在是太神奇了。

“Fu-star可調(diào)控鞘”的特點(diǎn)是頭端角度可任意調(diào)整，保證其管腔內(nèi)的穿刺針能垂直對(duì)準(zhǔn)支架；可調(diào)穿刺針的特點(diǎn)是針尖前進(jìn)的距離可調(diào)，保證穿刺針能有效刺破支架上的血管膜進(jìn)入腔內(nèi)，又不損傷對(duì)側(cè)血管壁。同時(shí)，穿刺針的頭端附有球囊，可以進(jìn)行固定，保證穿刺的穩(wěn)定和進(jìn)針處位于左鎖骨下動(dòng)脈的中心。兩者組合應(yīng)用，可以幫助醫(yī)生在手術(shù)過程中迅速、精準(zhǔn)、有效建立通路和恢復(fù)分支血管的血供，理論上能處理任何累及主動(dòng)脈弓的病變，極大地拓寬了微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)治療的適應(yīng)證，能使更多原先受解剖條件限制、無法接受傳統(tǒng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的患者受益。

符偉國

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所副所長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組委員，亞洲血管學(xué)會(huì)委員，國際腔內(nèi)血管外科學(xué)會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì)血管外科與組織工程專業(yè)委員會(huì)委員。擅長主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)修復(fù)治療和手術(shù)治療。

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