健脾溫中方對COPD機械通氣腸內營養支持治療患者免疫功能和炎性因子及呼吸功能的影響觀察

艾瑞東

·論著·

健脾溫中方對COPD機械通氣腸內營養支持治療患者免疫功能和炎性因子及呼吸功能的影響觀察

艾瑞東

目的 觀察健脾溫中方對COPD機械通氣腸內營養支持治療患者免疫功能、炎性因子及呼吸功能的影響。方法 將63例COPD機械通氣患者隨機分為2組。對照組30例行腸內營養治療，聯合中藥組33例在對照組基礎上加服健脾溫中湯。比較2組患者治療前后呼吸功能相關指標pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、每分鐘通氣量(VE)、氧合指數(PaO2/FiO2)，營養相關指標血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白，炎性指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)、免疫功能指標IgG、IgM、IgA；機械通氣時間、住院時間、28 d死亡率及6個月內復發率。結果 肺功能指標比較顯示，2組治療前后pH值變化差異無統計學意義(P>0.05)，聯合中藥組PaO2、PaO2/FiO2增加、PaCO2、VE降低，且2組比較顯示PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2之間差異有統計學意義(P<0.05)。而對照組治療后僅PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2有改善(P<0.05)。營養指標比較顯示，2組治療后患者營養指標血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白均較本組治療前改善，且聯合中藥組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。免疫炎性指標比較顯示，2組治療后患者免疫相關指標IgG、IgM、IgA均明顯改善，炎性指標hs-CRP、TNF-α下降，差異有統計學意義(P<0.05)；各指標組間比較差異也有統計學意義(P<0.05)。2組顯效率及有效率差異無統計學意義(P>0.05)，無效率及總有效率差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。聯合中藥組機械通氣時間及住院時間短，隨訪6個月內復發率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，28 d死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 聯合健脾溫中中藥治療的營養支持對COPD機械通氣能顯著改善患者營養狀況，提高機體免疫力，減輕機體炎性反應，從而促進呼吸功能的恢復，改善患者結局。

健脾溫中方；機械通氣；慢性阻塞性肺疾病；腸內營養；呼吸功能

營養支持療法是20世紀醫學重大進展之一，能夠有效挽救、維護和延長患者的生命。目前，現代醫學營養支持療法包括腸內營養和腸外營養療法，其中腸外營養療法有較為嚴格的適應證，一般不輕易采用，多以腸內營養支持為首選。腸內營養治療的目的是滿足患者蛋白質、維生素和微量營養物質的需要，糾正和預防危重癥患者營養不足，而不必滿足熱量的需求。但隨著重癥醫學發展，腸內營養支持的治療不僅單純地提供營養，而且可能更重要的是通過其中特異營養物的藥理學作用達到治療目的,即營養藥理學，強調營養效率、經濟作用的重要性[1]。如機械通氣是危重患者的重要治療手段，但行機械通氣治療時，患者由于不能正常進食，胃腸道缺血缺氧、腸黏膜屏障受損，加之機體高代謝狀態，極易發生營養不良而免疫功能低下，感染的病發率增高而誘發多器官功能不全綜合征，危及患者生命。而且營養不良還能造成患者脫機困難，呼吸肌群萎縮和功能失用等。而腸內營養支持能夠預防或減少呼吸肌群的萎縮及功能減退，縮短機械通氣時間，提高撤機成功率，降低呼吸機相關肺炎及代謝等并發癥的發生率。現代醫學的營養支持療法與中醫學脾胃理論有相似之處。中醫學認為“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。《脾胃論·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，非肝不弦，腎不石也。歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，即“脾胃內傷，百病乃生”。因此，可以說對腸內營養患者進行中西醫結合治療是值得深入研究的課題。近年來國內外對機械通氣患者腸內營養支持研究較多,但研究的熱點多停留在腸內營養輸注的條件、熱量、輸注時機及并發癥等，對中藥聯合腸內營養支持對機械通氣患者的預后的研究較少。故本研究以此為突破口，觀察健脾益氣宣肺化痰中藥在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者腸內營養支持中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的63例研究對象均為2015年1月至2016年1月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)，均開始經內科一般治療無效后行有創機械通氣治療，且有5～7 d不能正常進食，體重均明顯低于理想體重，男35例，女28例。將納入的63例研究對象隨機分為2組，其中腸內營養組33例，男18例，女15例；年齡47～65歲，平均年齡(57.64±7.52)歲；病程4～25年，平均(16.71±5.26)年；有吸煙史者11例，淺度昏迷者5例。對照組30例，男17例，女13例；年齡46～68歲，平均年齡(59.52±9.31)歲；病程3.8～26.2年，平均(15.53±6.07)年。2組患者入院后均行血血氣分析、檢測血壓等，一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病情資料比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準:所有病例均符合中華醫學會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》診斷標準，年齡45～70歲[2]；行機械通氣前均胃腸道功能正常，未合并消化道應激性潰瘍及出血，無代謝性疾病及炎癥性腸道疾病史；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分11～24分；無腦血管后遺癥，四肢活動正常；患者及家屬均知情同意并簽署同意書；經醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準:排除胸部外傷、肺及胸部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴張等其他呼吸系統疾病；腦疝、腫瘤、甲亢、糖尿病等影響免疫、營養狀態的疾病患者；合并其他免疫性疾病者；腸梗阻者、嚴重腹腔感染、嚴重心律失常、嚴重低氧血癥者；肝腎功能嚴重不全、感染性休克等原因導致的生命體征不穩定并持續24 h以上；孕婦；不愿接受本研究治療方案或因精神病不能合作者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療:2組患者均常規抗感染、解痙、祛痰等治療，依據《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007)行無創正壓機械通氣[3]。

1.3.2 對照組:在機械性通氣24 h后經鼻胃管輸注腸內營養混懸液 (能全力)20～30 ml/kg加溫后每日分次注入，首個24 h提供40%，后逐日每增加30%直至全量，不足部分靜脈補充。

1.3.3 聯合中藥組：在對照組基礎上依據中醫“脾胃理論”自擬健脾溫中方鼻飼。處方：黃芪、砂仁、黨參、山藥各15 g，芡實、薏苡仁、白術、白茯苓、白扁豆、陳皮各12 g，當歸、木香、桔梗10 g，法半夏、甘草6 g。每日1劑，由河北省唐山市中醫院制劑室煎液分裝2袋，100 ml/袋。早、晚各1次鼻飼。

1.4 觀察指標 比較2組患者治療前后呼吸功能相關指標pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、每分鐘通氣量(VE)、氧合指數(PaO2/FiO2)，營養相關指標血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白，炎性指標超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、免疫功能指標IgG、IgM、IgA；機械通氣時間、住院時間、28 d死亡率及6個月內復發率。

1.5 臨床療效判定標準 顯效：1周內達到控制，呼吸困難、咳、痰、喘等癥狀、體征明顯減輕或消失，精神狀態良好，相關檢查指標正常，順利撤機；有效：呼吸困難、咳、痰、喘等癥狀、體征減輕，意識清楚，相關檢查指標有所好轉，順利撤機；無效：患者臨床癥狀、精神狀態和相關檢查指標均無變化甚至惡化，呼吸機依賴[4]。

2 結果

2.1 2組治療前后肺功能指標比較 2組治療前后pH值無明顯變化，聯合中藥組PaO2、PaO2/FiO2增加、PaCO2、VE降低，且2組比較顯示PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2間差異有統計學意義(P<0.05)。而對照組治療后僅PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2有改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組治療前后營養指標比較 2組治療后患者營養指標血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白均較本組治療前改善，且聯合中藥組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后營養指標比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組治療前后免疫炎性指標比較 2組治療后患者免疫相關指標IgG、IgM、IgA均明顯改善，炎性指標hs-CRP、TNF-α下降，差異有統計學意義(P<0.05)；各指標組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后免疫炎性指標比較 ±s

2.4 2組臨床療效比較 2組顯效率及有效率差異無統計學意義(P>0.05)，無效率及總有效率差異有統計學意義，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 2組結局及預后情況分析 聯合中藥組機械通氣時間及住院時間短，隨訪6個月內復發率低(P<0.05)，28 d死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

表6 2組結局及預后情況分析

3 討論

COPD是一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，發病率不斷升高，且在全球致死疾病中排名第6位[5]。機械通氣是搶救COPD合并呼吸衰竭相關的危重患者的常用治療方式之一，但使用機械通氣常常合并營養不良，營養不良發生率高達74%，且營養不良程度與發病次數成正相關[6,7]。這是由于一方面COPD為慢性消耗性疾病，患者由于長期的小氣道阻塞，呼吸負荷增加，使呼吸功能和氧耗量增加，存在呼吸急促、缺氧、右心力衰竭，能耗增多，同時由于厭食、高分解代謝醫源性饑餓，飲食攝入不能相應的增加，甚至降低，加重了患者能量負平衡，因此易合并營養不良；另一方面在使用機械通氣時，機體處于高應激、高分解狀態、高代謝狀態，能量耗損進一步增加。隨著營養不良進行性加重，導致肋間肌和膈肌收縮力量下降，通氣動力減弱，損害肺功能，同時蛋白合成減少，使免疫功能下降，導致感染難以控制，呼吸衰竭加重，并發癥增多，使機械通氣患者撤機困難，病死率增高。故營養支持已成為COPD機械通氣患者綜合治療中的重要組成部分。2007年更新的《中國COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)都相繼提出了營養支持在COPD治療中的重要意義；而2010年NICE所頒布的《在初級和二級醫療系統中穩定期COPD的管理指南》更是提出了對多維嚴重度評估的需求，而營養支持正是其中重要的一環[8]。鄔彬等[9]報道指出，與非營養支持相比，營養支持COPD行機械通氣患者營養指標血清總蛋白、血清白蛋白，免疫指標IgG、IgA、IgM等明顯提高，同時還有助于提高呼吸肌肌力。冼樂武等[10]研究分析指出，營養支持有利于COPD機械通氣患者的康復，促進其呼吸功能的改善，是降低其死亡率的重要手段之一。Grigorakos等[11]報道顯示，對COPD機械通氣患者聯合營養支持治療，有助于恢復正氮平衡，提供成功撤機率，縮短患者住院時間，減少住院費用。Rao等[12]研究顯示，在機械通氣期間低能量營養支持的COPD患者可能比高能量支持更好地改善蛋白質營養狀況，表現為血紅蛋白下降，轉鐵蛋白和前白蛋白顯著增加。

營養支持包括腸外營養支持和腸內營養支持兩個途徑。蔣明珠等[13]指出，在胃腸功能正常的情況下，腸內營養對因呼吸衰竭需要接受呼吸機輔助的支持治療的患者具有更高的優勢。而接受COPD機械通氣治療的患者雖然病情嚴重，不能直接經口進食，但是胃腸功能基本正常，因此應首選腸內營養支持。臨床報道顯示，腸內營養與腸外營養均可改善COPD機械通氣患者的體重、肱三頭肌皮褶厚度、血清總蛋白、血清白蛋白，血紅蛋白等營養指標，CD4、CD4/CD8等免疫功能指標，以及PaO2、PaCO2等呼吸功能指標，且以腸內營養改善效果最為顯著。提示腸內營養及腸外營養均能改善機械通氣COPD患者的營養狀態及免疫功能，腸內營養在臨床療效上優于腸外營養[14]。陳中華[15]研究認為，腸外營養者多伴深靜脈置管并發癥、電解質紊亂、糖代謝紊亂、腸黏膜萎縮、腸道菌群失調等并發癥，易誘發或加重心力衰竭；而腸內營養不僅提供人體全部的營養素，補充自然飲食及腸外營養支持的不足，還能直接給腸黏膜上皮細胞供能，有效地維持腸道黏膜的完整性，增強腸道內外組織的防御功能，提高免疫力，對機械通氣COPD患者有更高的安全性。李哲等[16]對比研究顯示，對于COPD機械通氣的患者，腸內營養支持更符合生理狀態，更能有效改善機械通氣患者的營養狀況，縮短呼吸機應用時間，提高撤機成功率，并大幅度降低醫療費用。對COPD機械通氣的患者進行合理的腸內營養支持，已成為臨床工作者共識。現代醫學的營養支持療法與中醫的脾胃理論和調理脾胃法則存在相似之處，把兩者有機結合起來，也有可能進一步提高療效。本研究結果顯示，與單純腸內營養支持治療相比，聯合健脾溫中方治療COPD機械通氣患者肺功能指標PaO2、PaO2/FiO2增加，PaCO2、VE降低，營養指標血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白改善；患者免疫相關指標IgG、IgM、IgA均明顯改善，炎性指標hs-CRP、TNF-α下降，臨床療效優于對照組，且機械通氣時間及住院時間短，隨訪6個月內復發率低。提示聯合中藥治療的營養支持對COPD機械通氣能顯著改善患者營養狀況，提高機體免疫力，減輕機體炎性反應，從而促進呼吸功能的恢復，改善患者結局。

《素問·平人氣象論》有載：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死……”。充分證明了胃腸功能在人體中的重要作用。從中醫病因來看，營養不良主要是由于脾虛的運化不良所致。脾居中州，為后天之本，氣血生化之源。李東垣《脾胃論》載：“升以而降，降已而升……蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也，升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”。精氣之生，水谷之化，皆以脾胃為源，滋養濡潤五臟的氣血津液亦皆有賴于脾胃的化生與輸布。《醫宗必讀》明言：“蓋脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五液所化之氣，悉屬于肺，轉輸二臟，以制水生金者，皆屬于脾。”充分說明了脾在五臟生理中的樞紐作用，脾胃具有升降氣機的功能，能升肝腎之陰精、脾胃之清陽，上濟心肺；能降肺胃之糟粕濁氣，下歸六腑以排出體外，四臟氣機的升降出入運動均以脾胃為樞紐。《雜病源流犀燭 脾病源流》所言：“蓋脾統四臟，脾有病必波及之，四臟有病，亦必待養于脾。故脾胃氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生，凡治四臟者，安可不養脾哉。”脾胃虛弱一方面，氣血生化乏源，而不能充養臟腑經絡、四肢百骸而見四肢無力、形體消瘦、面色萎黃等營養不足之象；另一方面，脾胃氣機升降不及，受納、運化功能減弱，水谷不化而生濕生痰，加重機體負擔。《臨證指南醫案·不食》強調:“有胃氣則生,無胃氣則死,此百病之大綱也。故諸病若能食者,勢雖重而尚可挽救；不能食者,勢雖輕而終致延劇。此理亦人所易曉也。”而COPD患者脾胃運化不良的原因分析為：COPD屬中醫學“喘證”“肺脹”“痰飲””范疇，其發病基本機制為肺氣不足，外邪入侵，痰濕內停。肺主氣，司呼吸，肺氣不足，呼納失司，則少氣不足以息，甚而上逆為喘；肺病日久，子盜母氣，累及脾胃，一方面脾運失健，濕濁內生，聚而為痰，加重病情，另一方面脾胃虛弱，生化乏源，導致營養不良。脾胃與肺之間有著密切的生理病理聯系，唐仕歡等[17]用數據挖掘的方法分析COPD病變過程中五臟的傳變規律，初起病位在肺,逐步轉變為肺、脾、腎、肺脾心同病,后期肺脾心肝腎五臟俱損,且中焦脾土是其傳變的關鍵，調理中焦脾土是關鍵點,既可提高此病的治療,又可截斷扭轉,防止此病進一步發展。由此從理論上來看，對COPD機械通氣患者應用健脾益氣和胃助運之品，可收到有益的效果。參苓白術散為補脾胃、益肺氣之名方，本研究以此為基礎加減用藥，黃芪、黨參，補肺健脾為君藥；配山藥以助君藥健脾益氣；白術、茯苓健脾和胃，滲濕利水；配伍白扁豆、薏苡仁加強健脾滲濕之力。半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結；木香理氣和脾，寬中導滯；陳皮理氣燥濕，開氣行痰，健脾和胃；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，通上下氣機；芡實補脾腎祛濕；桔梗開宣肺氣，通調水道而載藥上行。甘草健脾和中，調和諸藥。諸藥配伍，培土生金，母子同治，切合病機。現代研究發現，參苓白術散可促進胃腸運動和營養吸收，調整腸道菌群，抑制腸黏膜損傷，修復受損腸黏膜,提高機體免疫力，還可抑制氧化應激及隨后觸發的炎癥反應而抗小鼠炎癥性腸病[18-20]。中醫“脾”的概念與機體免疫功能密切相關，脾虛能下調機體免疫應答，促進促炎因子的增多。黃芪作為傳統補益中藥具有廣泛的生理活性，尤其對機體免疫調節的功能，能夠增強機體非特異性免疫、細胞免疫、體液免疫，且能誘生干擾紊，促進血清和肝臟蛋白質的更新，增加肝總蛋白凈合成，升高白蛋白[21]。淮山藥粗多糖能增強小鼠淋巴細胞增殖能力、NK 細胞活性、促進小鼠抗體生成、血清IgG含量、增強小鼠碳廓清能力等作用，對小鼠體液免疫、細胞免疫功能、非特異性免疫功能都有增強作用[22]。茯苓多糖具有劑量依賴的抑制炎性反應的效果，能顯著抑制IL-6和TNF-α的表達，明顯促進小鼠非特異性免疫功能和細胞免疫功能[23]。半夏具有明顯的鎮咳、祛痰作用，半夏總生物堿部位對多種炎性模型均有明顯的對抗作用，為半夏抗炎作用的主要有效部位之一，且此作用部分是與炎性因子PGE2的產生和釋放受抑制有關[24]。

由此可見，聯合中藥的腸內營養組對COPD機械通氣患者的作用機制可能保護胃腸黏膜，促進胃腸功能，防止胃腸功能衰竭，減輕炎性反應，提高機體免疫率，從而提高營養支持的療效，改善患者結局，體現出了中醫治療的優勢，值得進一步研究及臨床應用。

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063000 河北省唐山市中醫醫院肺病科

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2016-12-08)