鮑曼不動桿菌分布和耐藥性分析

蘇國新

·藥物研究·

鮑曼不動桿菌分布和耐藥性分析

蘇國新

目的 了解鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法 采用法國生物梅里埃VITEK2compact鑒定及藥敏儀，對某院2015年全年住院患者細菌培養所分離的菌株進行鑒定，并對主要菌種做藥敏試驗，并檢索2011至2015年的文獻資料，統計藥敏試驗中的耐藥性。結果 分離的4193例菌株中，鮑曼不動桿菌菌株627例，占14.95%。其中痰標本中最多為81%，其余依次為尿液、分泌物等；重點科室依次為：重癥ICU、呼吸內科、神經外科等；敏感藥物為阿米卡星耐藥率8.9%，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉耐藥率28.3%。而比較同年其他地區的相關文獻，阿米卡星有超過90%耐藥的報道。結論 鮑曼不動桿菌耐藥問題十分嚴重，而且不同地區存在較大的差異性，應加強合理使用抗菌藥物管理，定期監測，重點監測ICU等科室，防止發生嚴重的醫院感染。鮑曼不動桿菌為臨床較難治療的感染菌之一，有比較嚴重的耐藥情況，較早進行細菌培養和耐藥性檢測，可給臨床選用敏感抗生素提供依據。

鮑曼不動桿菌；臨床分布；耐藥性

鮑曼不動桿菌已成為21世紀臨床重要致病菌。鮑曼不動桿菌基因組研究發現其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領域的挑戰，更是目前我國最重要的"超級細菌"。由于鮑曼不動桿菌在自然環境、醫院環境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預防控制上存在諸多困惑[1]。為更好地向臨床提供細菌耐藥檢測數據，促進臨床合理使用抗生素，2012年《中華醫學雜志》發布了《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，作為全國性的指導文件。國內其他省市有關鮑曼不動桿菌的相關性研究也不斷發表，我省也有相關文獻發表。均為具體感染治療與相關基礎耐藥性研究。醫學治療存在群體與個體的矛盾，依據群體獲得的經驗指導不斷變化的個體，其中必然存在因病菌的變異而出現治療的無效。當然個體化的檢查是最優的模式，但是個體化檢查導致的時效性，其成本的擴大，又使我們需要在群體指導和個體之間做出選擇與平衡，以保證治療的實效和社會成本的節省，所以針對某個地區，區域性的調查，顯得十分必要。本文就我院細菌室2015年627株鮑曼不動桿菌菌株及其藥物敏感試驗進行回顧性總結分析，并間接地反映出河北省衡水市有關鮑曼不動桿菌菌株在選定時期內的相應特點。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2015年我院全年住院患者各科室所送檢的標本包括痰、血、分泌物、引流物、穿刺液、尿等。文獻檢索于中國知網(http://kns.chkd.cnki.net)醫藥衛生數據庫，檢索詞：鮑曼不動桿菌、分布、耐藥。

1.2 方法 采用法國生物梅里埃VITEK2compact鑒定及藥敏儀，細菌采集、分離均按照臨床檢驗操作規程進行，細菌的分離和培養參照《全國臨床檢驗操作規程》進行。應用WHONET 5.3微生物實驗室數據管理軟件對數據進行分析。文獻分析采用依照時間順序排列統計，數據選擇以該種藥物耐藥統計相對完整。

2 結果

2.1 2011至2015年國內部分研究鮑曼不動桿菌耐藥性研究結果比較 見表1。

2.2 2015年4 193株標本的來源及構成比 標本主要來源為痰液2 329株(55.54%)、尿757株(18.05%)和分泌物651株(15.52%)。見表2。

2.3 627株鮑曼不動桿菌細菌菌株來源科室分布及構成比 臨床各科室(32個獨立科室)均有感染菌株分布，主要分布在重癥醫學科196株(31.26%)、呼吸科142株(22.65%)、神經外科119株(18.98%)等。見表3。

2.4 627株鮑曼不動桿菌細菌耐藥率 應用WHONET 5.3微生物實驗室數據管理軟件對數據進行匯總。其中細菌耐藥率<30%的藥物：阿米卡星8.9%、頭孢哌酮舒巴坦28.3%。見表4。

3 討論

由于廣譜抗生素的廣泛應用及各種有創性治療措施的使用，鮑曼不動桿菌感染已經成為臨床感染中的重要條件致病菌，對濕熱、紫外線及化學消毒劑有較強的抵抗力，且具有多耐藥特性[2]。其耐藥現象日趨嚴重，對常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢，并引起臨床醫生和微生物學者的嚴重關注。鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界，包括醫院環境、人體皮膚表面、口腔、呼吸道、胃腸道及呼吸機、空調系統及水循環設備中，易造成醫院內廣泛傳播，可廣泛分布于人體表面及口腔、呼吸道、胃腸道等處。可通過接觸及飛沫傳播[3]。

表1 2011至2015年國內部分研究鮑曼不動桿菌耐藥性研究結果比較

項目侯麗娟儲從家郭蕾林褔志張瑩姚齊龍黃露萍竇睿李榮琴蘇國新地區河南新鄉云南玉溪江西南昌浙江杭州江蘇沭陽四川崇州湖南長沙安徽利辛重慶河北衡水株127870265995140170499305118627藥品年份2014201420142014201420152015201520152015阿米卡星26.8057.6937.1091.2034.758.90氨芐西林88.2010089.2595.76氨芐西林/舒巴坦52.9093.00氨曲南79.5095.9032.2081.00多粘菌素B5.30環丙沙星72.4071.0494.1023.1088.6077.6054.8089.5069.50磺胺甲噁唑/甲氧芐啶90.60美羅培南63.4125.2042.4091.20068.30美滿霉素哌拉西林76.4072.0294.1092.1079.4093.0052.54哌拉西林/他唑巴坦85.3022.6252.2094.7065.00慶大霉素68.0288.2022.5475.0075.3044.6091.2071.60四環素18.5892.0085.0078.8070.00替卡西林頭孢吡肟70.1066.4891.2027.9888.6078.2053.5091.2027.12頭孢呋辛95.3092.9950.0091.90頭孢呋辛脂94.50頭孢哌酮/舒巴坦48.0023.509.9719.3028.30頭孢曲松74.8072.1010033.0394.3055.4044.0778.60頭孢噻肟19.1091.4026.27頭孢他啶73.2071.0597.1022.4375.7090.0055.4093.0068.10頭孢替坦96.9079.75頭孢西丁96.63頭孢唑啉98.4010038.14妥布霉素62.2070.0039.5091.2049.72亞胺培南70.0062.5576.5024.1978.8053.5091.2000

表2 4 193株標本來源及構成比

表3 627株鮑曼不動桿菌菌株來源科室分布及構成比

表4 627株鮑曼不動桿菌細菌耐藥率

本組資料中627株鮑曼不動桿菌標本主要來源于痰液，與痰液標本比較容易獲得、送檢率高有關，同時也說明鮑曼不動桿菌主要感染部位為呼吸道。臨床各科室分布顯示，重癥醫學科、呼吸內科、神經外科是主要的鮑曼不動桿菌感染科室，與其患者患病特點有關：重癥醫學科、神經外科患者病情多危重，患者機體抵抗力差，中心靜脈置管、長期留置尿管等侵入性操作多，長時間昏迷、氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸等導致本菌感染多。呼吸內科患者多有常年呼吸道慢性疾病，高齡、體質弱等特點使感染鮑曼不動桿菌幾率增加。李玲等[4]動態調查重癥醫學科醫院感染細菌分布提示多年來鮑曼不動桿菌始終是重癥醫學科第一位的感染細菌，且耐藥菌株呈現逐年上升趨勢。

本組資料中顯示，鮑曼不動桿菌已經成為本院感染控制中的棘手難題，其對多種抗生素的耐藥使臨床治療走入困境。其對呋喃妥因、頭孢呋辛、頭孢曲松、氨曲南耐藥率>80%，特別是對呋喃妥因耐藥率達100%，對頭孢曲松、頭孢吡肟、妥布霉素、慶大霉素耐藥率>70%，對環丙沙星、頭孢他啶、復方新諾明、美羅培南、亞胺培南、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率>60%，阿米卡星耐藥率8.9%，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉耐藥率28.3%,左氧氟沙星耐藥率35.9%。僅對阿米卡星、左氧氟沙星有相對較低的耐藥率，臨床可選擇的抗生素十分有限，給臨床治療造成困境。其他研究也提示其耐藥率普遍較高，鮑群麗等[5]研究顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑等耐藥率>80%，對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉耐藥率較低。胡振明等[6]研究資料顯示，除對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉較敏感外，對其他抗生素耐藥率均在50%以上，對亞胺培南的耐藥率達80.5%以上。李家泰等[7]早年資料顯示，包括鮑曼不動桿菌在內的多種細菌對頭孢哌酮/鈉舒巴坦鈉敏感率≥80.0%。

目前研究顯示對鮑曼不動桿菌導致的感染已經到了無藥可選的地步，確實觸目驚心。提醒廣大臨床醫師，需高度重視鮑曼不動桿菌感染及耐藥情況，其逐漸升高的耐藥率可能與患者基礎疾病嚴重，廣譜抗生素應用及激素應用，侵襲性檢查治療，醫院環境、設備消毒不達標有關。由于鮑曼不動桿菌感染治療困難，需要臨床醫師審慎選擇較敏感抗生素治療，盡可能減少耐藥菌感染發生。

文獻比較發現，同一時間段內，不同地區的耐藥性存在較大差異。有報道2012年在廣西臨桂地區鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥性為12%，頭孢吡肟43.2%。同期張永守等[8]報道在安徽六安地區相應藥物的耐藥則為100%和100%。張全華等[9]報道2013年甘肅蘭州地區鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥為15.10%，同時期，龐載元等[10]報告在四川攀枝花對亞胺培南的耐藥為67.5%。林褔智等[11]報道2014年浙江杭州地區對于環丙沙星的耐藥性結果為23.10%、慶大霉素為22.54%、頭孢吡肟27.98%、頭孢曲松33.03%、頭孢他啶22.43%、亞胺培南24.19%。而同時期郭蕾等[12]報道江西南昌相應藥物的耐藥性則為94.10%、88.20%、91.21%、100%、97.10%、76.50%。張瑩等[13]同樣報告2014年度，相應藥物耐藥結果為88%、75%、88.6%、94.30%和75.70%。李榮琴等[14]報告2015年度重慶地區鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥為34.75%、哌拉西林52.54%、頭孢吡肟27.12%、頭孢他啶27.97%、亞胺培南0，同期竇睿等[15]報道安徽利辛的情況則為91.2%、93%、91.2%、93%和91.2%。本次研究涉及河北衡水2015年度的研究結果也和同期重慶的報道在某些藥物諸如氨曲南、美羅培南、頭孢他啶三種藥物之間的耐藥方面存有較大差異，分別為81%和32.2%、68.3%和0、68.1%和27.97%。此結果引出的現象，目前尚無系統性確認和機制上的闡明，這樣的結果提示在日常工作中必須以藥敏試驗作為最終用藥的依據，不可直接引用其他地區的文獻結果，此外，不同地區耐藥情況的差異也需要進一步的同步多中心研究，以及相關的基礎學的研究結果在機制方面進行探討。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.041

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院

R 916.693

A

1002-7386(2017)11-1739-04

2016-08-29)