辯證看待兩票制對醫(yī)藥供應鏈的影響

【摘要】自2016年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》要求在醫(yī)改試點省份推廣兩票制到2017年1月兩票制國家方案《在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》的推出，關于兩票制的討論甚囂塵上，尤其是兩票制和營改增雙管齊下，藥品供應鏈的各個節(jié)點為應對兩票制做出了很多的嘗試，積累了寶貴的經(jīng)驗，但一些亟待解決的問題也隨之浮出水面。本文旨在辯證分析兩票制的影響，客觀看待兩票制的政策導向和現(xiàn)實阻礙。為往后兩票制在全國范圍的落實提供參考。

【關鍵詞】兩票制；營改增；辯證；醫(yī)改

一、兩票制的推出背景

國務院常務會議在2016年深化醫(yī)改重點中提出將全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。這一以爭議極大的“兩票制”來推動藥價透明化的政策表態(tài)，引發(fā)業(yè)界高度關注。所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院。旨在進一步深化藥品生產(chǎn)流通及公立醫(yī)院藥品采購改革，通過減少流通環(huán)節(jié)來壓縮中間費用，以實現(xiàn)降低藥價，進而降低藥品費用的醫(yī)改目標。同時“兩票制”可以從源頭上治理長期困擾行業(yè)的藥價虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，并促進醫(yī)藥流通兼并整合。

然而，“兩票制”在推廣中卻遇到了諸多困難，無論對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)還是消費者都會造成困擾。因此有必要對兩票制實行進行辯證分析，借鑒其成功之處，但也正視集中出現(xiàn)的問題。

二、兩票制對供應鏈的變革

（一）兩票制對供應鏈的重塑

“兩票制”改變了我國傳統(tǒng)藥品供應鏈的結(jié)構(gòu)和運作流程，直擊藥品流通的核心環(huán)節(jié)。部分企業(yè)已實現(xiàn)了“一票制”，即藥品由少數(shù)的大型生產(chǎn)企業(yè)走向少數(shù)的大型醫(yī)療機構(gòu)，渠道少而直接，直接供給并結(jié)算貨款。而絕大多數(shù)流通過程包括兩票、三票或者多票，尤其是某些不具備藥品經(jīng)營資格和經(jīng)營能力的中間商，以走票的形式賺取差價。與“兩票制”直接相關的三個主體分別是藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構(gòu)。具體來看，是生產(chǎn)企業(yè)采取代理分銷模式銷售藥品的這條支鏈，其中首先受到?jīng)_擊的是藥品代理商以及藥品批發(fā)商2。

（二）兩票制的積極作用

實行“兩票制”一是有利于規(guī)范藥品流通秩序，降低藥品虛高價格；二是有利于加強藥品監(jiān)管，實現(xiàn)藥品價格的追溯機制；三是有利于凈化流通環(huán)節(jié)，打擊非法掛靠等違法行為；四是有利于流通企業(yè)做大做強，提高集中度。減少了銷售的層次，遏制了層層過票加碼的機會，使大型藥品批發(fā)企業(yè)得到了迅速發(fā)展，公立醫(yī)院的藥品采購行為公開透明。

（三）兩票制亟待解決的問題

在當前實踐中，“兩票制”的實施一波三折，試點省份也不斷出現(xiàn)反對的聲音。本文從藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和消費者三個利益相關者的角度進行剖析。

1.藥品生產(chǎn)企業(yè)

一是成本。以往生產(chǎn)企業(yè)依托代理商代為銷售自己的藥品，這些代理商以往會通過和走票公司的合作來降低稅負成本。一旦代理商消失，生產(chǎn)企業(yè)將和下游分散的批發(fā)商直接合作，需要更多人員從事營銷、發(fā)貨、處理賬務等工作，勢必會增加企業(yè)的人力成本。二是財務。實施“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)需要和更多的批發(fā)企業(yè)進行賬務往來，而且被逼高開高走高返，對企業(yè)的財務處理能力要求極高。目前公立醫(yī)療機構(gòu)的回款能力有限，回款時間視品種而定，如果未能及時支付賬款，資金壓力將轉(zhuǎn)嫁給批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)2。三是核心競爭力。企業(yè)效率將下降，成本將上升。生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部對合規(guī)的要求超過以往，財務、營銷、合規(guī)部門將三足鼎立。商務、合規(guī)等管理成本增加，與過去相比較，行業(yè)的營銷效率將下降。

2.藥品流通企業(yè)

一是轉(zhuǎn)型。在“兩票制”下，不具備配送能力的代理商和分銷商將被淘汰，面臨著轉(zhuǎn)型問題。廣大的中小型批發(fā)企業(yè)，尤其是那些做各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥公司，“兩票制”聯(lián)合“營改增”將徹底斬斷以往倒票、過票、虛開票的經(jīng)營行為，使這些公司逐步失去賴以生存的土壤，最終只能被政策、被市場無情地淘汰出局，這是必然的結(jié)果。二是財務。在“兩票制”下，流通企業(yè)“腹背”均要承受財務壓力。一方面，生產(chǎn)企業(yè)由“低開高走”轉(zhuǎn)向了“高開低走”模式，流通企業(yè)需要支付的貨款額度大大增加；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的回款時間較長，流通企業(yè)不得不墊付大量資金。

3.消費者

一是變相增加醫(yī)療成本。“兩票制”的實施淘汰了以調(diào)撥為主營業(yè)務的流通企業(yè)，存活下來的流通企業(yè)的業(yè)務量必定增加，這些企業(yè)很可能在利益的驅(qū)動下放棄附加值較低的藥品，造成部分廉價藥品和低價藥品的短缺。這其實是變相漲價，增加了消費者負擔。如果缺藥、斷藥現(xiàn)象發(fā)生在以前，各醫(yī)藥公司之間是可以互相調(diào)撥的，但在兩票制下，這種調(diào)撥行為是被明令禁止的。二是偏遠地區(qū)藥品用藥困難。大型流通企業(yè)一般會以藥品需求量較大的醫(yī)療機構(gòu)作為目標市場；而那些比較偏遠、用藥量較小的醫(yī)療機構(gòu)，考慮到營銷、配送能力及成本，很可能被流通企業(yè)舍棄。

三、兩票制的必然趨勢下供應鏈的應對

生產(chǎn)企業(yè)可以考慮借助資本入股、控股藥品經(jīng)營企業(yè)，積極的招兵買馬，建立一支高水平的營銷和財務團隊。

面對“兩票制”，經(jīng)濟實力強大的藥品經(jīng)營企業(yè)，通過重組并購，快速拓展自己的版圖，以大集團的優(yōu)勢拿到生產(chǎn)廠家的品種，通過分子公司直接銷售到各級醫(yī)療機構(gòu)。體量偏小的公司也可以抱團取暖，結(jié)成區(qū)域性中小型公司的戰(zhàn)略聯(lián)盟，再通過第三方現(xiàn)代物流的方式，或銷售合伙人公司，同樣符合“兩票制”的要求。

鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行兩票制時可更近一步，比如浙江模式，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。

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作者簡介：

許奇浩（1983.11-），男，浙江寧波人，浙江醫(yī)藥高等專科學校，研究方向：藥事管理。