社區護理干預對農村老年人健康行為的影響

張銀華

摘要 目的：探討社區護理干預對農村老年人健康行為的影響。方法：對農村老年人進行為期1年的社區護理干預，收集干預前后資料，進行分析。結果：社區護理干預后老年人健康知識知曉率、健康的行為、遵醫行為、滿意度均有所提高。結論：通過實施社區護理干預，可幫助老年人提高健康知識知曉率，建立健康行為，加強遵醫行為，提高生活質量。

關鍵詞 農村；老年人；社區護理干預；健康行為；生活質量

我國社區人群正向老齡化迅速發展，人口老齡化問題越來越突出。由于老年人因機體各臟器功能逐漸衰退，機體抵抗力下降，易患各種疾病，加之農村老年人保健意識薄弱，農村健康教育不足，以及存在不良生活方式，如高鹽、高脂、高膽固醇飲食，缺乏鍛煉等。國內研究表明，有超過一半的老年人的疾病是由不良的生活方式引起的。健康行為的建立與保持有利于慢性病的防治和健康狀況的改善。有研究認為健康行為主要包括良好的生活方式、行為習慣及個體改變危險生活方式，預防疾病、保持自身健康所采取的積極行動及遵從醫生指導等行為。大力發展社區衛生服務，提高農村老年人的健康水平是擺在社區護理工作者面前的首要任務。為了探討社區護理干預對農村老年人健康行為的影響，我院于2015年1-12月對768例農村老年人進行了為期1年的社區護理干預，取得了較好的效果，現將方法和結果報告如下。

資料與方法

隨機選取高德轄區2015年1-12月參加《國家基本公共衛生服務項目》免費健康體檢的農村768例老年人，其中男279例，女489例；年齡65～80歲；文化程度：中專5例，初中36例，小學及以下727例。

分類方法：結合國家基本公共衛生服務老年人健康體檢項目，對768例老年人進行免費測量血壓、空腹血糖、血脂、心電圖等項目的檢查。指定責任醫生、社區護士為老年人建立健康檔案。檔案內容包括：個人基本信息、一般體格檢查、生活方式及主要現存健康問題等。根據其健康體檢結果，對768例老年人按照《國家基本公共衛生服務項目》及《慢性病防控實施方案》（北海市疾病預防控制中心）要求，分為3類進行社區護理干預。3類人群的界定標準如下。慢性病人群界定標準：將原發性高血壓、2型糖尿病、心腦血管疾病包括冠心病及腦卒中（同時患有原發性高血壓和2型糖尿病患者列入慢性病范疇進行管理）納入慢性病健康管理。根據《中國高血壓防治指南》（2010年版）確定的高血壓診斷標準，在未使用降壓藥物的情況下，非同天3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和，或舒張壓≥90 mmHg。根據《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）確診為2型糖尿病的診斷標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200 mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dL），診斷為2型糖尿病。慢性病高危人群的界定標準：按照《慢性病防控實施方案》（北海市疾病預防控制中心）的要求，慢性病高危人群標準如下（符合下列條件之一的人群）：①血壓正常高值（血壓水平130～139/85～89 mmHg）；②空腹血糖受損（空腹血糖6.1≤FBG<7.0 mmol/L]；③血脂異常（血清總膽固醇水平5.2≤TC<6.2 mmol/L）；④吸煙；⑤中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。其余的為健康人群。按3大人群界定標準，768例農村老年人中患原發性高血壓308例，2型糖尿病72例，心腦血管疾病64例。慢性病高危人群256例，其余健康人群68例。

干預方法：建立檔案后根據健康體檢結果對老年人進行為期1年社區護理干預。①對健康人群的干預措施：指定責任醫生和社區護士下社區為老年人舉行健康教育知識講座，每月1次，每次60 min，主講內容主要為老年人常見病、多發病防治知識，指導老年人健康飲食，提倡低鹽、低脂、低膽固醇、優質蛋白、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，改變日常不良飲食習慣。每季度末最后1個星期由社區科組織醫院資深醫師下社區為老年人舉行健康義診活動，及時掌握老年人的健康狀況。結合日常診療、健康知識講座、義診活動、健康體檢等工作向老年朋友發放健康教育宣傳資料并耐心講解。②慢性病高危人群：指定培訓合格的全科醫生、社區護士負責高危人群管理工作。每半年進行1次家庭隨訪管理，隨訪內容有測量血壓、血糖、身高、體重及記錄一般狀況、生活方式等并詳細記錄在檔案里。與隨訪相結合，每半年1次根據老年人慢性病的高危因素及個體差異和老年朋友們一起制定保健計劃，在工作中注意與老年人保持動態的聯系方式，及時幫助老年人在改變不良生活方式過程中解決遇到的各種疑難問題，鼓勵家屬參與。指導老年人解決適當運動、合理膳食、戒煙限酒、保持平和的心態。③慢性病人群：對確診為原發性高血壓、2型糖尿病及心腦血管疾病的老年人，按《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中的慢性病患者健康管理服務規范指南，指定全科醫生、社區護士負責建立患者個人健康檔案及高血壓、糖尿病專檔、心腦血管疾病檔案并將其納入慢性病健康管理。制定護理干預計劃，對患者進行規范化、科學化、合理的健康護理干預。每季度提供1次面對面隨訪干預，干預內容有評估患者病情、監測血壓、血糖、服藥情況及生活方式等，并詳細記錄在檔。開設慢性病患者熱線咨詢電話，免費發放慢性病防治手冊。并每3個月舉辦1次慢性病防治知識講座，讓患者及家屬掌握慢性病的相關知識，了解健康生活方式與慢性病的關系，從而自覺采取健康生活方式，有效控制血壓、血糖，提高慢性病的知曉率、治療率及控制率，減少并發癥的發生。組建高血壓、糖尿病慢性病自我管理小組，每2個月開展1次自我管理交流活動，應用“知一信一行”健康教育模式對慢性病患者進行宣傳教育，并及時評價宣教效果，切實提高患者自我管理能力。

效果評價：采用自行設計的《農村老年人健康知識知曉率調查表》《農村老年人健康行為調查表》《農村老年人遵醫行為調查表》《農村老年人對社區護士滿意度調查表》，在社區護理干預前和干預后，由我科8名全科醫生和社區護士組成4個調查小組，對768例農村老年人采取門診及入戶家庭訪視相結合方式進行一對一問卷調查，問卷后由責任醫生和社區護士兩人當場核對合格，當場回收。干預前后均發放問卷768份，回收問卷768份，有效回收率100.00%。《農村老年人健康知識知曉率調查表》和《農村老年人對社區護士滿意度調查表》經專家審核效度0.80，對20人進行預試驗時，其內部一致信度系數0.83。《農村老年人健康行為調查表》和《農村老年人遵醫行為調查表》經專家審核效度0.83，對20人進行預試驗時，其內部一致信度系數0.85。《農村老年人健康知識知曉率調查表》共10道題，答對1道題得10分，問卷評分>80分為良好，60～80分為一般，<60分為很差。

統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

結果

社區護理干預前后農村老年人健康知識知曉率及健康行為.見表1和表2。

社區護理干預前后農村老年人遵醫行為比較，見表3。

社區護理干預前后農村老年人對社區護士的滿意度，見表4。

討論

系統、規范和科學的社區護理干預有利于提高農村老年人健康知識知曉率及健康行為，社區護理干預后農村老年人健康知識知曉率由干預前的70.31%4升至88.28%；健康行為由干預前的50.09%上升至67.09%。農村老年人文化程度普遍較低，健康保健意識低下，加上健康信息封閉等因素影響，造成農村老年人對健康知識的知曉率較低。存在高鹽高脂、暴飲暴食、大魚大肉、吸煙飲酒、缺乏體育鍛煉等不良生活方式。社區護理以維護居民健康、降低健康風險為己任，更加貼近基層。社區護士為農村老年人建立健康檔案并動態管理，入戶宣教與日常診療結合，用通俗易懂的語言，通過健康咨詢、健康知識講座、編制并發放健康教育宣傳資料等形式，向老年人普及健康知識、疾病預防和治療基本常識。及時發現疾病高危因素，通過具體的護理干預，提供行之有效的方法，隨時解決老年人的實際問題。堅定老年人改變不良行為的信念，自覺采納健康生活方式，減少慢性病高危因素。

實施社區護理干預，能提高農村老年人遵醫行為，有利于慢性病的康復，社區護理干預后農村老年人遵醫行為由干預前的53.65%提高到干預后的70.51%。慢性病已成為我國居民的主要健康問題。社區護理干預適應醫學模式的轉變，從醫院走向社區，深患者家庭實施護理干預工作，具有方便、經濟、連續、可及的服務特點，對農村慢性病的防治起著重要的作用。社區護士通過對農村老年慢性病人建立慢性病健康檔案，提供免費隨訪咨詢管理工作。通過護理干預評估是否存在危急情況，及時處理或緊急轉診，最大限度地為居民提供疾病預防及保健康復服務。另外還通過組建慢性病自我管理小組，以患者為主體，在社區責任醫生及護士的協助下，患者自己承擔起主要的疾病預防和治療保健任務，通過加強患者間慢性病康復保健經驗交流，掌握慢性防治必要的技能，自我管理能力、遵醫行為顯著提高，加快疾病康復，提高生活質量，延長健康壽命。

開展社區護理干預，能提高農村老年人對社區護士的滿意度：農村老年人對社區護士的滿意度，非常滿意由干預前的55.34%，提高到干預后的70.18%。近年來，醫患關系日趨緊張復雜，醫患糾紛愈演愈烈，醫鬧現象頻繁發生，不僅在一定程度上影響醫院的正常診療秩序，甚至威脅到醫務人員的人身安全。社區護理干預以促進和維護人群健康為目的，從單一的疾病治療轉向疾病的預防與康復，順應社會發展的需要。社區護士走家串戶為轄區農村老年人建立健康檔案，用通俗易懂的語言，耐心友善地給農村老年人反復講解疾病預防及保健知識，不斷提高老年人健康知識知曉率，建立健康的生活方式，排除慢性病高危因素，減少疾病的發生。建立并動態管理高血壓、糖尿病等慢性病，與老年人和居民朋友增加了溝通與交流的機會，拉近了彼此的距離，并取得了老年人和居民朋友的信任。開展社區護理干預不僅可以提高農村老年人對社區護士的滿意度，還在工作中構建了和諧的醫患關系。

社區護理干預是最有效、簡單可行且廉潔的一門護理技術，它融醫療、保健、康復、健康教育為一體。在人口老齡化的今天，老年人作為一個特殊的群體，機體各臟器功能逐漸衰退，加上不良生活方式的影響，慢性病患病率明顯上升。在農村開展社區護理干預，可以滿足老年人的特殊需求。如何更好地發揮社區護士的積極作用，為農村老年人提供方便、快捷、經濟、高效的社區護理干預，幫助農村老年人建立健康的生活方式，利于疾病的康復，減少慢性病及其并發癥的發生，促進農村老年人的身心健康，是當前社區護理管理工作的重點研究項目之一。