運用根因分析法改進護理不良事件的體會

王麗容

摘要 目的：探討根本原因（根因）分析法對護理不良事件進行管理。方法：對護理不良事件進行分類、排序，對發生頻率高和結果嚴重的護理不良事件運用根因分析法進行改進。結果：運用根因分析法改進后的同類護理不良事件發生率明顯下降，患者安全得到有效保障。結論：合理運用根因分析法，能有效降低護理不良事件發生率。

關鍵詞 護理不良事件；根因分析法；二八定律

針對護理不良事件，改善系統問題，根本原因分析法（RCA）是一種有效的管理工具，可以避免護理不良事件反復發生，在護理質量持續改進工作中起到重要作用。下面從RCA的分類、個體型RCA和整合型RCA的選擇和應用3個方面，談談我院運用RCA減少護理不良事件的做法與體會。

資料與方法

我院是一所二級甲等綜合醫院，全院護士264人，平均開放病床數532張，2015年住院患者總數15 828，住院患者人天數202 043；2016年住院患者總數17 556，住院患者人天數241 309。

如何選擇RCA：RCA于20世紀70年代末起源于美國海軍核部門，是一種識別根本原因或者程序或組織結構的問題并制定預防措施的方法。其目的不只著眼于引發事故的直接原因，而是通過分析調查，逐步探尋可能再次引發類似事故的潛在原因，采取有效的糾正和預防手段，從而徹底解決問題。RCA分為個體型RCA和整合型RCA。個體型RCA主要是針對一例已發生的嚴重不良事件，此嚴重不良事件可能造成患者死亡或者主要功能永久地喪失或殘疾，如嚴重給藥錯誤、設備故障等；整合型RCA是針對一段時間內發生的一系列相同類型的不良事件。雖然個體型RCA和整合型RCA的實施方案一樣，但個體型RCA和整合型RCA不能相互替代，兩者結合應用才能更全面地管理不良事件。因此，我院從發生頻率和臨床結果（香港醫管局《關于不良事件管理辦法》分級標準）兩方面綜合考慮，對護理不良事件采用RCA進行分析整改，效果顯著。具體方法如下：①根據發生頻次：2015年共發生護理不良事件51例，護理不良事件發生率3.2‰。年終整理護理不良事件報告表，按照壓瘡事件（非難免壓瘡）、跌倒事件、管道事件、用藥事件、輸血事件、手術事件、意外事件（含患者燙傷、患者自殺、患者走失、嬰兒被盜、患者外傷以及其他）、針刺傷及其他事件，分類別將護理不良事件按發生例次所占百分比順序制成表格，再繪制成柏拉圖，根據80/20法則，將用藥事件、跌倒事件以及意外事件識別和確立為主要風險，按照優先原則，對用藥事件、跌倒事件以及意外事件中的癌癥晚期患者自殺事件運用整合型RCA進行管理和控制，見表1。

根據事件嚴重度及影響力：按照香港醫管局不良事件分級標準，對可能造成患者死亡或主要功能永久性喪失或殘疾的單獨一例嚴重不良事件（香港醫管局《關于不良事件管理辦法》分級標準中的v級、vI級）或造成較惡劣影響的護理不良事件，進行個體型RCA；而對發生頻次相對較少的Iv級以上護理不良事件，采用整合型RCA。因此，對意外事件中的精神病人門診就診時從廁所的窗戶跳樓事件進行個體型RCA，對意外事件中的3例癌癥晚期患者自殺事件進行整合型RCA。

怎樣應用RCA：2016年，對篩選出的決定應用整合型RCA的用藥事件、跌倒事件以及意外事件中的癌癥晚期患者自殺事件和決定應用個體型RCA的門診精神病人跳樓事件分別按照以下4個步驟進行整改：①RCA前的準備：由護理部、相關科室護士長和（或）護理骨干組成一個5～10人的RCA小組，詳細了解事件的發生經過，準確收集事件的相關資料。②對收集到的資料（包括所有和事件可能的原因以及測量、收集、獲得最有關的影響因素的證據）進行整理、分析，利用檢查表和魚骨圖等管理工具，找到近端原因。③將查找到的原因區分出直接原因和根本原因，方法：若該問題或原因不存在或被糾正排除后，不會導致類似事件再次發生，即為根本原因；反之為直接原因。找出涉及的部門、系統，將根本原因列成表。④針對原因制定改進計劃，提出改進措施，與相關部門溝通、協調，對不合理流程進行改善，專人負責改善措施的落實、督促與檢查，使其進入PDCA循環，活動結束后，進行效果確認，將有效措施標準化。

結果

2016年通過對用藥事件、跌倒事件、患者自殺事件以及精神病人跳樓事件進行RCA，精神病人跳樓事件未再發生；用藥錯誤、跌倒和患者自殺發生率明顯下降（計算公式：用藥事件和患者自殺發生率=發生例數/住院患者總數×1 000‰，跌倒發生率=發生例數/住院患者人日數×1000‰），見表2。

討論

RCA是降低護理不良事件發生率的一種有效工具，從發生頻率和事件嚴重度及影響力兩方面綜合考慮是否應用RCA，既能有效降低不同類型護理不良事件的發生率，又能避免不必要的人力資源和財力的耗費。

運用RCA改進護理不良事件，能夠加強不同科室和部門之間的協作，系統化地從根本上解決問題，從而避免類似事件的再次發生。