馬鞍山市“醫養結合”機構養老模式可行性研究

趙紋紋

（安徽工業大學公共管理與法學院，安徽馬鞍山243032）

馬鞍山市“醫養結合”機構養老模式可行性研究

趙紋紋

（安徽工業大學公共管理與法學院，安徽馬鞍山243032）

“醫養結合”新型養老模式有利于整合養老和醫療資源，有效解決高齡老人、失能老人的醫療、養老問題。目前，我國“醫養結合”機構養老模式存在一些問題，如機構高收費與老年人的低購買力，養老服務單一化與老人需求多樣化，醫護人員緊缺等，如何進一步拓展“醫養結合”供給主體的資金來源，完善其服務方式以及人才培養機制成為全社會共同關注的重要議題。文章以馬鞍山市為例，探討新型養老模式并提出對策建議。

人口老齡化；機構養老；醫養結合

一、引言

國外學者對長期護理保險制度的研究主要集中于長期護理保險的功能，研究者通過比較參加和未參加社區老年長期護理服務的老年人對醫院資源的使用情況，認為長期護理服務制度通過有效的護理服務減少了不必要的住院和再次住院，節約醫療資源的同時也為老年人提供了優質的服務[1]。長期護理保險最終目的是為老年病和老年癡呆癥家庭提供基礎支撐，減少家庭成員的護理和經濟負擔，實現健康老齡化[2]。在老年人的失能狀況改善方面應采取兩項措施，一是改革失能評估標準，二是社區長期護理服務應在服務強度、持續時間和服務質量方面有所改進[3]。老年人在長期護理保險中獲得的護理等級越高，生活質量越低，其中精神狀況對生活質量的影響更大[4]。韓國的長期護理服務中，1、2級護理服務的參與者獲得了費用比較低的LTCI機構提供的醫療服務，因此他們的住院時間與非參加者相比減少了，而3級護理服務參與者不允許使用機構醫療服務，因此住院時間沒有減少[5]。

國內已有多位學者對“醫養結合”進行了研究，主要側重于醫養結合的必要性和困境研究。例如，黃佳豪、孟昉提出完善“醫養結合”供給主體的服務方式，依據服務客體需求設定服務內容以及健全政府管理機制[6]；劉國玲認為社區醫養結合養老模式是未來養老模式發展的一種趨勢，主張將健康管理下沉到社區，盡量讓老年人的醫療照護問題在社區得到解決，減少老年人在各大醫院之間輾轉的情況[7]；紀嬌、王高玲基于協同理念，從失能老人利用養老機構的困境出發，從準入對象和準入條件、服務內容和服務主體、政府管理方式三個角度對養老機構醫養結合模式的創新進行探討，認為政府應該發揮主導作用，全面建設醫養結合養老機構[8]。部分學者將研究的重點放在現代技術與醫養結合養老模式的結合上。劉宇提出“互聯網+醫養結合養老模式”，建議采用經大數據思維深化和改造后的“云醫療”來緩解醫養結合養老模式中醫療資源短缺、護理人員不足的問題，并提出利用互聯網在各部門間搭建公共信息平臺，進行信息共享[9]；劉清發、孫瑞玲主張用遠程醫療技術對老年病患進行遠程診斷、治療，并進行遠程健康檔案管理，為老年人提供便捷的醫療服務[10]。

我國已經進入人口老齡化的快速發展期。截至2015年底，我國失能和半失能老年人達4 000萬人，占總體老年人口的19.5%，其中完全失能老年人達1 240萬人，比2010年增加了160萬人。解決養老問題當務之急是滿足老年人的醫療和養老需求，而當前我國養老服務和醫療服務互不銜接，自成體系，使老年人的養老照料和醫療康復服務需求無法得到有效滿足。據統計，2014年已有4萬多個為老年人提供服務的機構，而真正具備醫療服務能力的只有20%左右，大多數養老機構并不具備專業的醫療、康復和長期照料老年人的能力①。養老機構如何整合有限的資源，構建醫養一體化的養老模式已成為我國應對老齡化、高齡化挑戰的重要課題。本文通過對馬鞍山市民營養老機構醫養結合模式的實證分析，為馬鞍山市醫養結合養老模式的完善提供一些政策建議。

二、馬鞍山市養老機構醫養結合模式探索

截至2015年末，馬鞍山市常住人口達226.2萬人，60歲及以上人口為48.2萬人，占總人口的21.31%，其中65歲及以上人口為33萬人，占總人口的14.58%，已經進入深度老齡化社會②。人口老齡化程度的不斷加劇，給社會帶來的養老負擔也在不斷加重。2015年，馬鞍山市老年人口撫養比為20.40%，與2010年的13.81%相比，上升了6.59個百分點，如表1所示。也就是說，在馬鞍山市平均100個勞動力年齡人口需要贍養21個老年人口，而據馬鞍山市統計局數據顯示，馬鞍山市2015年全年城鄉居民人均可支配收入僅2.8萬元，單靠家庭很難負擔起養老重任。為了解決老有所養問題，近年來馬鞍山市民政主管部門加大了對各市縣區養老事業投入力度，大力支持養老機構開拓創新，走“醫養結合”道路。截至2015年，全市共有養老機構112家，擁有床位近11 700張，每千名老人平均擁有床位數約27張③，各種類型養老機構迅速發展，對解決老年人生活照顧的保障問題起到了積極作用。

表1 馬鞍山市“十二五”期間老齡人口撫養比變化情況

（一）馬鞍山市醫養結合型養老機構的特點

馬鞍山市醫養結合養老模式以養老機構內開設老年醫院或醫療中心的形式為主，如姚家寨老年公寓和向陽護理院等。另外，馬鞍山市還有少數地區通過醫療機構與社區或養老機構簽訂協議提供醫養結合服務，如市中醫院與金家莊街道社區簽訂協議，合作為社區老年人提供疾病診查、保健咨詢、心理疏導、康復訓練指導等服務，還為他們建立健康檔案，開展老年慢性病篩查和檢測，免費提供力所能及的健康管理。但這種醫養結合模式在馬鞍山市試行不久，尚未大規模展開。

筆者選取馬鞍山市金家莊社區、西湖社區和解放路社區進行醫養結合型養老方式的需求調查。調查采用問卷法，于2016年4月份進行，共發放問卷110份，收回有效問卷100份，問卷有效回收率91%。受訪者中男性占40.1%，女性占59.9%，最小年齡為60歲，最大年齡為87歲。同時對馬鞍山市具有代表性醫養結合型的姚家寨老年公寓進行實地調研。姚家寨老年公寓是一所民辦養老機構，建立于2010年7月，位于馬鞍山市雨山區姚家寨生態園內，內設床位150張，主要接受對象為自理、半自理老年人。通過對調查數據進行整理分析，總結出馬鞍山市醫養結合型養老機構的特點。

1.養老資源同醫療資源有機結合的特色化服務

姚家寨老年公寓作為采用醫養結合模式的養老機構，內設康復醫院，設有內科、檢驗科、中醫科、康復科、針灸推拿以及康復評定等科室，為入住老人建立健康檔案，提供免費體檢服務。康復醫院距離老年公寓非常近，如果遇到突發狀況，5分鐘之內便可將老年人從公寓送往醫院就診，有效地為老年人急性突發病癥的救治爭取了時間。公寓和醫院通過合作，將入住公寓的老年人分為自理、一級護理、二級護理、三級護理、特殊護理五個護理等級，有針對性地做好老年人日常照料護理工作及飲食方案的制定。康復醫院除了為老年人提供半年一次的免費體檢以外，每天還實行查房制度和24小時值班制度，以便為患病老人或者健康狀況突發異常的老人提供幫助，及時采取診療措施。

公寓內設的康復醫院具備醫保定點資格，可接收異地老人。工傷、職業病患者也可入住，這大大方便了老年人養老看病。尤其是對那些選擇異地養老的老年人來說，異地養老目的地的選擇范圍又拓寬了，同時，接收異地老人入住機構，既可以擴大公寓的知名度，又提高了公寓的入住率。

2.良好的公寓環境和完備的管理制度

公寓地處姚家寨生態園內，綠地面積占園區總面積的50%以上，空氣新鮮，老年人常常在園區內散步，活動筋骨，有利于身體療養。每個房間各種設備齊全，房間、過道、樓梯及其他配套設施的設計都符合無障礙原則，方便老年人室內活動，入住老人對公寓的地理位置和環境都表示滿意。在管理方面，姚家寨老年公寓專門制定了《老年公寓規章制度》《療養人員護理制度》《等級護理制度》等管理措施，為老人的日常護理和生活安全提供管理和保障。

硬件設施的人性化設計加上制度軟環境的合理規劃，使姚家寨老年公寓的運行越來越規范，入住的老人也逐漸增加，有的老人是從公寓開辦時開始入住一直到今天，見證著姚家寨老年公寓的成長。

（二）養老機構存在的問題

1．機構高收費與老年人低購買力矛盾突出

收入是影響消費的重要因素之一，如表2所示的老年人月收入統計數據可知，多數老年人因為收入水平低下而傾向于選擇低成本的養老方式，如家庭養老。由姚家寨老年公寓和另一家提供醫養結合養老服務的養老機構每月收費情況可知，兩家養老機構月收費區間分別是2 500～5 450元和1 800～3 400元之間，如表3所示。入住姚家寨老年公寓的36位老人中近1/3的老人月收入在5 000元以上，其中約一半是享受離休待遇或入住公寓的費用由政府全額支付，而另一半人則是退休工資較高，如退休前任某公司總經理或重要干部秘書的。對于這一部分老年人來說，負擔姚家寨老年公寓的費用問題不大，但對一般家庭的老年人來說，費用已經超出了經濟承受能力。

據月收入調查表表3顯示，44%的老年人月收入總體水平在2 000元以下，78%的老年人月收入在3 000元以下，遠遠達不到姚家寨老年公寓的收費水平。而對老年人的健康情況調查中，月收入3 000元以下的78位老人中，身患疾病的有55人，占比高達71%。姚家寨老年公寓作為馬鞍山市醫養結合模式的典型，身患疾病的老年群體本應該是它的主要服務對象。但在市場經濟環境下，隨物價的上漲，老年人日常生活支出和醫藥費用的支出也不斷增加，低收入老年人的經濟能力只能滿足基本的生活需要。因此，很多老年人在選擇養老模式時，面對醫養結合養老機構只能望而卻步，導致機構資源配置效率低，床位利用效率不高。患病老年群體較低的購買力與高收費標準的矛盾，成為橫亙在醫養結合養老模式與低收入老年群體之間的一塊“巨石”，如何翻越這塊“巨石”是當前面臨的一個重要問題。

表2 100位老人收入水平與健康狀況對照表

表3 馬鞍山兩家醫養結合養老機構每月收費情況

2．醫護人員緊缺影響醫療服務效率和質量

具有專業技能的醫護人員是推行醫養結合養老模式的關鍵，但在醫養結合的發展過程中往往專業醫護人員嚴重不足，這不僅會影響養老機構服務質量，而且還影響著養老機構的長遠發展。當前的就業市場上很多青年人不愿從事老年服務工作，一部分人是因為缺乏專業醫療護理技能，另一部分人雖具有專業技能，但是往往選擇到大醫院去就業，不愿參加養老院的醫療服務工作。

姚家寨老年公寓附屬康復醫院共配備醫護人員19名，其中執業醫師僅3名，且包括退休返聘人員，而康復醫院內開設的中醫診療室、蠟療室、針灸推拿室、物理治療室、語言治療室等專業診療室內，都沒有專門的醫護人員值班，專業醫護人員缺乏造成的醫療資源空置和浪費導致醫療服務供給效率低下。另外，姚家寨老年公寓內，為老年人提供的醫療服務十分有限，除半年一次為老人提供的免費體檢以及為所有老人免費測量血壓血糖的服務以外，幾乎沒有其他的免費醫療服務，康復醫院對老年人疾病的診療也十分有限。調查中，在向老人詢問醫療服務供給效果時，老人們都反映所提供的醫療服務遠遠不能滿足自己的醫療需求，在患病時多數老年人還是選擇去大醫院就醫。

專業醫護人員匱乏是制約醫養結合養老模式發展的瓶頸，不能有效滿足老年群體的醫療需求，也表明醫養結合模式中“醫”和“養”的銜接機制上存在問題，沒有實現真正的融合，這將會給醫養結合養老機構的發展造成障礙。

3．單一的服務內容無法滿足老年人個性需求

醫養結合養老機構的對象群體主要包括自理老人、失能老人和半失能老人，由于身體狀況存在差異，不同的老年人對于醫養結合養老服務的需求側重點也有所差異。失能、半失能老人的身體條件差，對于醫養結合養老服務的需求側重于“醫”，這就要求醫養結合養老機構提供專業的醫療護理和康復保健服務；而自理老人對醫養結合養老服務的需求側重點在于“養”，要求醫養結合養老機構更加注重老年人的日常生活照料和精神慰藉。但目前的醫養結合養老機構提供的服務內容單一，形式過于機械，對于各種服務往往標準統一，忽略不同老年人的生理和個性特點。

以姚家寨老年公寓為例，公寓按照自理能力，將老年人居住區域劃分為自理老人居住區和失能老人照護區。自理老人身體基本沒有大的問題，他們比較關注文化娛樂活動。在自理老人的公寓活動大廳內設有兩張牌桌，旁邊就是報刊架，還有幾張沙發，老人反映這就是“文化娛樂活動”場所了。而入住老人中有些人由于視力減退，打牌、看報都不適合，只能跟同樣空閑的老人聊聊天；還有些老年人則什么也不做，一個人坐在沙發上發呆；看報的老年人表示，報紙更新得特別慢，報刊架上陳列的幾份報紙還是前兩年的，旁邊嘈雜的牌桌環境并不適合閱讀。公寓為自理老人提供的文化娛樂活動和設施十分有限。對于失能、半失能老人的照顧則應主要注重醫療診治和康復。多數失能老人，尤其是聽力衰弱、視力衰弱或者因突發疾病部分喪失語言能力的老年人，由于與外界交流存在困難，他們平時表現得很沉默，加上遠離家人，很容易產生各種心理問題。但醫養結合機構并沒有對這些老人進行心理疏導，或者進行心理健康教育，只是單純地提供生理疾病的治療。

由于缺乏對老年人個性需求的全面評估體系，所以目前仍無法明確老年人醫養結合養老服務需求程度，導致難以有效滿足老年人的需求，醫養結合養老模式在服務內容和形式方面都亟待改進。

三、對策建議

我國醫療資源和養老資源長期以來處于相互分離的狀態，讓養老和醫療銜接起來是目前提升養老服務產業至關重要的一步。根據福利多元主義理論，要整合醫療資源和養老資源，單純依靠某一方面的力量很難實現，因此，完善醫養結合養老模式既需要養老機構、醫療機構和家庭加強合作，也需要政府統籌指導，更需要全社會成員共同參與。

（一）政府幫扶降低醫養結合機構門檻

提供優質的醫療資源和養老服務就意味著付出較高的成本，而為了維持民營養老機構運轉必然會向消費群體收取高收費，收費門檻高就會將部分低收入老年人拒之門外。為了保證醫養結合養老模式服務更多的老年人，又使民營養老機構不至于入不敷出，馬鞍山市政府應該從資金和政策兩方面對醫養結合養老機構進行幫扶。

資金方面，政府對醫養結合型養老機構應該給予一定的稅收優惠和資金補貼。適當減免醫養結合機構的相關稅費，尤其是馬鞍山市民辦醫養結合養老機構，服務機構用電、用水按居民生活用電、用水價格收取；向非營利性服務機構的捐贈，在繳納企業所得稅和個人所得稅前準予扣除，允許投資者提取合理收益；市政府可以對醫養結合養老機構設置的養老病床等給予適當的補貼。市政府對醫養結合機構的資金扶持，可以有效降低機構對老年人的收費水平，同時不損害機構的利益。

政策方面，首先要進一步完善馬鞍山市土地供應政策，民辦非營利性的養老機構與政府辦養老機構在土地使用政策上應該享有相同的待遇。為降低社會辦養老服務機構的建設成本，鼓勵租賃供應機構的設施用地，各地應制定養老服務設施用地以出租或先租賃后轉讓供應的鼓勵政策和租金標準。第二，要加快完善老年醫療保險制度，將醫養結合納入醫保定點機構。憑醫保卡到指定的醫院就醫，可以按照相關規定報銷一定的醫療費。因此，醫保定點醫院往往是老人看病就醫的首選。對醫養結合機構而言，醫療機構能否納入醫保定點醫院，是其能否吸引老年人的重要因素。醫保定點政策關系著醫養結合養老模式推行的順利與否，結合地方實際，政府要進一步完善醫保定點單位的準入、退出機制，引導更多綜合實力相對較高的醫保定點單位加入到醫養結合模式中來，讓盡量多的老人享受到醫養結合模式帶來的福利，擴大醫養結合養老模式的受益范圍。另外，老年人醫療需求大，基本的醫療保險很難滿足老年人的需求，需要通過多層次的保障方式進行彌補，如建立專門的老年醫療保險制度；完善對老年群體的醫療救助制度；扶持商業健康保險的發展，通過疾病保險、護理保險等，對現有的醫療保險進行補充。減輕老年人因醫療護理需要所帶來的經濟負擔。

（二）建立和完善人才儲備機制

醫養結合養老模式的實行必須要投入大量的人力、物力和財力，才能保證醫療機構在科室、人員、設備等方面配置完善。目前馬鞍山市多數醫養結合型養老機構人員配置不達標，要么人數不足，要么人員流動性大，要么素質不夠。建立人才儲備機制，引進專業人才，提高人員隊伍整體素質，是推動馬鞍山市醫養結合養老模式發展的重點。

在人才儲備和引進方面，教育、民政和人力資源與社會保障等部門，要大力支持和鼓勵馬鞍山市高等院校和職業院校，開設養老和醫療服務相關專業和課程，擴大人才供給規模，加快培養或委托培養老年醫療、康復護理、社會工作等方面的專業人才。依托馬鞍山市社會福利中心和職業技術院校建立養老服務實訓基地，對參加養老護理職業技能鑒定的職業培訓人員給予一定補貼。還要加強對中、高等院校畢業生的職業觀念教育，幫助青年學生正確看待養老服務工作，鼓勵更多的專業人才加入到馬鞍山老年醫療護理的隊伍中來。

在對養老機構現有人員的培訓方面，要加強對馬鞍山市養老機構管理人員的培訓，提高其管理水平以及與老年人的溝通和交流技巧；同時，還要對機構醫護人員進行定期培訓，增強其護理能力和專業水平；要建立對醫護人員進行有效的績效評估機制，通過建立績效評估、服務回訪機制，可以有效監督中心醫護人員提供醫療服務的質量，及時反饋老年人對服務的滿意程度，并激勵他們提供優質的醫療護理服務。建立健全對馬鞍山市醫養結合機構醫護人員的資格認證、職稱評定體系，保證其職業發展通道順暢，并對其薪資待遇等合法權益進行維護，從而保障醫養結合養老機構人才隊伍的穩定性。

（三）針對老年人個性需求提供差異化養老服務

醫養結合養老服務的目標群體廣泛。馬鞍山市多個養老機構的接收對象都包括自理老人、介助老人和介護老人等，不同的老人所需要的醫養結合服務千差萬別，單一的服務內容無法滿足所有老人的需求。要設計符合老年人個性化需求服務項目，使其享受差異化的服務。此外，還要定期對醫養結合養老服務進行評估，結合老年人的反饋意見，重新調整服務內容，對于老年人滿意度較高的服務和活動予以保留和創新，對于不滿意的服務及時做出調整，以增強服務的有效性和針對性。

老年人的個性需求如何確定，要靠醫養結合養老機構的工作人員在日常照料與服務中主動與老人交流溝通，深入了解入院老人的心理需求，按性格特點對老年人進行分類，并根據老人的身體及精神狀態變化不斷更新，這樣才能保證提供的服務是老人最需要的。另外，老人的子女平均每周僅到養老機構看望老人1～2次，機構的工作人員與老人相處的時間遠遠多于老人的子女，因此，加強與老人的交流不僅可以深入了解老人的個性需求，而且可以給老年人帶去一點慰藉和溫暖，有利于老年人擺脫孤獨感，減少心理疾病的患病風險。

一般來說，介助老人和介護老人在醫養結合服務中“醫”的需求大于“養”的需求，對疾病診治、康復保健以及臨終關懷服務的需求較大，因此醫養結合養老服務應該偏重于對病患進行專業醫療護理、病情診斷治療，提供相對較多的醫療服務。自理老人在需求方面，以“養”為主，以“醫”為輔，精神文化的需求較為顯著。馬鞍山市醫養結合養老機構或者社區衛生服務中心應該以提供生活照料服務、心理疏導以及精神文化服務為主，以疾病預防、康復保健、健康教育等為輔。在機構或中心內完善基礎設施建設，開展多種形式的文化娛樂活動。另外，還要鼓勵老人的子女經常探望關心老人，避免老年人的心理孤單，豐富老年人的精神生活。

注釋：

①人民網．健康衛生頻道．“醫養結合主題研討會”在北京舉行．見http://health.people.com.cn/n1/2016/0505/c14739－28328449.html.（2016-05-05）．

②馬鞍山政府網．2015年全市1%人口抽樣調查主要數據公報．見http://www.mas.gov.cn/content/detail/56f5ffa352c4cc0e4d c88ce8.html.（2016-03-26）．

③中共馬鞍山市委辦公室．國務院督查組抵達我市走訪養老服務業．見http://sw.mas.gov.cn/webnews.jsp?ilinkid=14791.（2014-11-05）．

[1]MERET-HANKE L A.Effects of the program of all-inclusive care for the elderly on hospital use[J].Gerontologist, 2011，51（6）：774-785.

[2]KIM S H,KIM D H,KIM W S.Long-term care needs of the elderly in Korea and elderly long-term care insurance[J]. Social Work in Public Health，2010，25(2)：176-184.

[3]OLIVARES-TIRADO P，TAMIYA N，KASHIWAGI M.Predictors of the highest long-term care expenditures in Japan [J].BMC Health Services Research，2011,11（1）：103-115.

[4]KIM H S，BAE N K，KWON I S，et al.Relationship between status of physical and mental function and quality of life among the elderly people admitted from long-term care insurance[J].Journal of Preventive Medicine And Public Health，2010，43(4)：319-329.

[5]KYUNG-RAE H，SUNGWOOK K，SUNMI L.Does long-term care insurance affect the length of stay in hospitals for the elderly in Korea?a difference-in-difference method[J].BMC Health Services Research，2014,14（1）：242-255.

[6]黃佳豪，孟昉．“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J]．中國衛生政策研究，2014，7（6）:63-68．

[7]劉國玲．淺析“醫養結合”模式在我國城鎮社區養老中的運用[J]．電子制作，2014（21)：282．

[8]紀嬌，王高玲．協同理念下醫養結合養老機構創新模式研究[J]．中國社會醫學雜志，2014，31（6)：376-378．

[9]劉宇．基于互聯網思維下“醫養結合”養老模式探析[J]．山東青年，2015（6）：45-46．

[10]劉清發，孫瑞玲．遠程醫療在醫養結合中的應用探討[J]．中國醫療設備，2015（5）：70-72．

責任編輯：吳強

A Feasibility Study of Medical-Nursing Combined Institutional Care Mode in the City of Maanshan

ZHAO Wenwen
(School of Public Management and Law,Anhui University of Technology,Maanshan Anhui 243032,China)

The new elderly care mode of medical-nursing combination is in favor of the integration of elderly care and medical resources,which can effectively solve the problem of medical and elderly care problem for the very old people and the disabled man.Currently,some problems exit in the institutional care mode of medical-nursing combination in China,taking the city of Maanshan as an example,such as the high charge of the institution and lower purchasing abilities of the old,the single elderly service and diversified requirements of the old,the shortage of the medical staff and etc..How to widen the capital resource of the supply subject for the medical-nursing combination,and to improve the serving methods and the talents cultivation mechanism have become the important issues in the whole society.

aging of the population;institutional pension;medical-nursing combination

C979

A

1673-8004（2017）03-0134-07

10.19493/j.cnki.issn1673－8004.2017.03.021

2016-09-21

教育部人文社會科學研究青年基金“醫養結合視角下老年醫療衛生服務社區供給模式研究”（15YJC630188）。

趙紋紋（1982—），女，河北石家莊人，講師，碩士，主要從事養老保障研究。