伴HIV感染的結(jié)直腸癌患者化療后自體骨髓回輸臨床觀察

劉保池 馮鐵男 李壘 司炎輝 張偉偉 劉新 劉啟領(lǐng) 王盟 徐念沁

伴HIV感染的結(jié)直腸癌患者化療后自體骨髓回輸臨床觀察

劉保池1馮鐵男2李壘1司炎輝1張偉偉1劉新1劉啟領(lǐng)1王盟3徐念沁4

目的 探討HIV感染者合并結(jié)直腸癌化療前采集保存和化療后回輸自體骨髓對(duì)促進(jìn)骨髓重建和免疫重建的效果。方法 對(duì)13例結(jié)腸癌和8例直腸癌合并HIV感染患者做手術(shù)切除后化療，其中12例接受化療治療，9例患者在手術(shù)時(shí)經(jīng)腸系膜靜脈插管埋置輸液港，自體骨髓-80 ℃冷凍保存，化療后經(jīng)輸液港輸入保存的自體骨髓，之后對(duì)相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 化療前2組淋巴細(xì)胞亞群，血細(xì)胞分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，自體骨髓保存回輸組的CD4＋T淋巴細(xì)胞在手術(shù)24個(gè)月后顯著高于常規(guī)化療組（t=4.58，P＜0.001），CD8＋T淋巴細(xì)胞均值高于常規(guī)化療組，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)比常規(guī)化療組明顯增高，其中在第1、3、6次化療后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.08，P＜0.001；t=7.18，P＜0.001；t=7.74，P＜0.001），血小板均值高于常規(guī)化療組，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白均值高于常規(guī)化療組，其中第1、6次化療后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.43，P=0.03；t=2.51，P=0.02）。化療加輸注骨髓組手術(shù)后2年內(nèi)2例死于腫瘤轉(zhuǎn)移（2/9），化療不輸注骨髓組手術(shù)后2年內(nèi)4例死于腫瘤轉(zhuǎn)移（4/12），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.66）。結(jié)論 化療前采集自體骨髓保存，化療后回輸保存的骨髓可以促進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較快恢復(fù)，對(duì)骨髓重建和免疫重建的作用有待進(jìn)一步研究。

結(jié)直腸腫瘤； 化學(xué)治療； HIV感染； 骨髓移植； 免疫重建

結(jié)直腸癌是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，HIV感染者免疫功能低下，更容易患惡性腫瘤。手術(shù)切除腫瘤加化療是治療結(jié)直腸癌的主要方法。但是化療藥物可造成臟器損害和骨髓抑制，對(duì)HIV感染者化療可造成更嚴(yán)重的免疫損傷。我們對(duì)結(jié)直腸癌患者化療前采集自體骨髓保存，化療后回輸保存的自體骨髓。期待促進(jìn)骨髓重建和免疫重建。現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

2011年1月到2015年12月對(duì)上海公衛(wèi)中心普外科21例結(jié)直腸癌合并HIV感染患者做腫瘤切除手術(shù)。男19例，女2例，年齡：37～77歲，平均（53.50±11.38）歲。術(shù)前檢測(cè)HIV抗體陽(yáng)性，在當(dāng)?shù)谻DC確診HIV感染。其中直腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌6例，升結(jié)腸癌4例，橫結(jié)腸癌3例。因不全腸梗阻或者因血便做結(jié)腸鏡檢查，取活組織病理檢查確診結(jié)直腸腺癌。15例患者已經(jīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療多年，6例患者手術(shù)前檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)HIV感染，沒(méi)有用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。5例有中度貧血，2例合并有口腔真菌感染，1例合并肺部結(jié)核感染。

二、治療方法

（一）基礎(chǔ)治療

術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，對(duì)有貧血和機(jī)會(huì)性感染患者先糾正一般情況，包括抗結(jié)核，抗真菌，輸血，輸白蛋白等治療。

（二）手術(shù)方法

常規(guī)直腸癌或者結(jié)腸癌根治切除治療，其中9例手術(shù)時(shí)經(jīng)腸系膜靜脈插管，導(dǎo)管連接輸液港，將輸液港埋置在傷口一側(cè)的皮下。

（三）化療

用XELOX方案：奧沙利鉑130 mg/ m2，第1天，卡培他濱每天2500 mg/ m2，第l～14天。休息2周。4周后重復(fù)，做6個(gè)療程。

（四）骨髓采集與回輸

手術(shù)后2周左右，準(zhǔn)備化療前，局部麻醉下在患者髂前上棘穿刺，用特制的多孔骨髓采集器采集患者骨髓40 ml，將骨髓注入含有50 ml骨髓保存液（南京三生生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）的塑料袋中，放置-80 ℃冰箱中保存。每個(gè)療程結(jié)束3天以后，取出低溫保存的骨髓，放置在39 ℃恒溫水浴箱中復(fù)溫。手持骨髓保存袋在水浴箱中不停擺動(dòng)，約3到5分鐘骨髓完全解凍。然后消毒腹部，經(jīng)皮穿刺手術(shù)中埋置的輸液港的穿刺窗，將骨髓輸注進(jìn)入患者門靜脈，最后用肝素鹽水封閉輸液港。輸注自體骨髓組和常規(guī)化療組都在每個(gè)療程結(jié)束第7天檢測(cè)血常規(guī)和淋巴細(xì)胞亞群。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料利用卡方檢驗(yàn)法。

結(jié) 果

手術(shù)后病理檢查腺癌18例，粘液癌3例，病變都已經(jīng)浸潤(rùn)腸管全肌層并且有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)后約2周，傷口愈合后開(kāi)始化療。化療后第7天檢測(cè)血常規(guī)和淋巴細(xì)胞亞群，可以看到不同程度的骨髓抑制和T淋巴細(xì)胞減少。比較做常規(guī)化療組和常規(guī)化療加自體骨髓保存回輸組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CD4＋T淋巴細(xì)胞，CD8＋T淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白的變化（表1～5）。

表1 化療不輸注骨髓與化療加輸骨髓比較CD4＋T淋巴細(xì)胞（cell/ul）變化（x±s）

表2 化療不輸注骨髓與化療加輸骨髓比較CD8＋T淋巴細(xì)胞（cell/ul）變化（x±s）

表3 化療不輸注骨髓與化療加輸骨髓比較白細(xì)胞（×109/L）變化（x±s）

表4 化療不輸注骨髓與化療加輸骨髓比較血小板變化（×109/L，x±s）

表5 化療不輸注骨髓與化療加輸骨髓比較血紅蛋白變化（g/L，x±s）

化療前2組淋巴細(xì)胞亞群，血細(xì)胞分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，自體骨髓保存回輸組的CD4＋T淋巴細(xì)胞在手術(shù)24個(gè)月后顯著高于常規(guī)化療組（t=4.58，P＜0.001），CD8＋T淋巴細(xì)胞均值高于常規(guī)化療組，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)比常規(guī)化療組明顯增高，其中在第1、3、6次化療后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.08，P＜0.001， t=7.18，P＜0.001，t=7.74，P＜0.001），血小板均值高于常規(guī)化療組，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋均值高于常規(guī)化療組，其中第1、6次化療后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.43，P=0.03，t=2.51，P=0.02）。化療加輸注骨髓組手術(shù)后2年內(nèi)2（2/9）例死于腫瘤轉(zhuǎn)移，化療不輸注骨髓組手術(shù)后2年內(nèi)4（4/12）例死于腫瘤轉(zhuǎn)移，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.66）（表6）。

表 6 不同組別2年內(nèi)的存活情況（例，%）

討 論

目前臨床治療結(jié)直腸癌主要是外科手術(shù)根治切除和化療2種手段。對(duì)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，輔助化療是降低手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段。然而化療可以造成骨髓抑制和免疫損傷。很常見(jiàn)貧血，血小板減少，白細(xì)胞減少，包括CD4＋T淋巴細(xì)胞減少。對(duì)于合并有HIV感染的患者，在原來(lái)已經(jīng)有免疫缺陷的基礎(chǔ)上，化療可能會(huì)加重免疫損傷，增加感染機(jī)會(huì)或危及生命。我們手術(shù)治療的這些患者病變都浸潤(rùn)全肌層并且都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以都需要化療。結(jié)直腸癌化療有很多方案可以選擇，我們用的化療藥物主要是奧沙利鉑和卡培他濱。后者是一種可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5-FU的抗代謝氟嘧啶脫氧核苷氨基甲酸酯類藥物，能夠抑制細(xì)胞分裂和干擾RNA和蛋白質(zhì)合成。奧沙利鉑與卡培他濱聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同細(xì)胞毒作用，對(duì)骨髓抑制和免疫損傷不是特別嚴(yán)重。而且把每次化療的間隔時(shí)間延長(zhǎng)到2周，都可以堅(jiān)持做完6次化療。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注做骨髓移植促進(jìn)骨髓重建已經(jīng)有報(bào)道［1-8］。我們?cè)?jīng)在對(duì)艾滋病合并失代償期肝硬化，脾功能亢進(jìn)的患者進(jìn)行脾切除加自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注到肝內(nèi)［9］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝功能明顯好轉(zhuǎn)，而且在隨訪中意外發(fā)現(xiàn)患者的CD4＋T淋巴細(xì)胞明顯增多，也就是促進(jìn)了免疫重建。隨后我們?cè)趯?duì)沒(méi)有肝硬化的HIV感染患者因膽囊結(jié)石，腸梗阻等外科疾病作腹部手術(shù)時(shí)也順便經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈輸注自體骨髓，結(jié)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)一些患者的免疫重建明顯加快。

在這些臨床發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)在對(duì)HIV感染者合并結(jié)腸，直腸腫瘤進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，經(jīng)腸系膜靜脈插管植入輸液港，建立骨髓輸注門靜脈通道。在手術(shù)后約2周，傷口已經(jīng)愈合。準(zhǔn)備化療前采集自體骨髓，放置-80 ℃冰箱中保存。這樣可以使保存的骨髓干細(xì)胞減少受化療藥物的損傷，化療結(jié)束3天以后，化療藥物大部分被排出體外，將保存的骨髓復(fù)溫以后經(jīng)手術(shù)建立的骨髓輸注通道輸注進(jìn)入門靜脈。將全骨髓保存不進(jìn)行分離干細(xì)胞，簡(jiǎn)化了操作。骨髓中有脂肪細(xì)胞，經(jīng)門靜脈輸注到肝內(nèi)，門靜脈的毛細(xì)血管網(wǎng)可以防止脂肪細(xì)胞形成脂肪栓子造成肺動(dòng)脈栓塞。骨髓干細(xì)胞經(jīng)過(guò)肝臟后，最后歸巢到骨髓，可以輔助骨髓重建。紅細(xì)胞在4 ℃可以保存35天，但是骨髓干細(xì)胞在4 ℃保存5天以上將有大部分壞死。-80 ℃可以保存12個(gè)月以上。

一般化療后約1周，外周血液中白細(xì)胞數(shù)量降低到最嚴(yán)重狀態(tài)，然后逐漸回升。我們?cè)诨熀?天回輸自體骨髓，化療后7天，也是自體骨髓回輸后的第4天，檢測(cè)血常規(guī)和淋巴細(xì)胞亞群，與不輸骨髓患者化療后7天檢測(cè)的結(jié)果做比較，發(fā)現(xiàn)輸注自體骨髓組較不輸骨髓組的白細(xì)胞水平明顯增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CD4＋T淋巴細(xì)胞在24個(gè)月差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。CD8＋T淋巴細(xì)胞，血小板，血紅蛋白都有增多趨勢(shì)，但是在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)有些差異沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)槿虢M的病例數(shù)量不多。提示經(jīng)門靜脈輸注自體骨髓可以明顯促進(jìn)白細(xì)胞增多，而且有促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的趨勢(shì)。我們應(yīng)用自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療肝硬化時(shí)，每次輸注骨髓20 ml可以明顯促進(jìn)肝功能改善。在本研究中每次化療后輸注骨髓40 ml，對(duì)骨髓重建作用還不顯著。但是看到有促進(jìn)骨髓恢復(fù)的趨勢(shì)，有關(guān)報(bào)道骨髓移植一般需要輸注骨髓約100～200 ml［10-12］，增加骨髓輸注量可能會(huì)有更好療效。由于我們接診艾滋病合并結(jié)腸直腸癌患者較少，有些患者不同意做自體骨髓保存回輸?shù)脑囼?yàn)性治療，所以本試驗(yàn)沒(méi)有做成隨機(jī)對(duì)照研究。在同意接受自體骨髓保存回輸?shù)?例患者中，沒(méi)有發(fā)生任何不良事件，說(shuō)明這種方法是安全的。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的推廣應(yīng)用，艾滋病病毒在體內(nèi)增殖的情況得到控制，患者生存期明顯延長(zhǎng)。HIV感染合并腫瘤患者，在繼續(xù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)切除腫瘤，化療前采集自體骨髓保存，化療后經(jīng)門靜脈輸注，對(duì)促進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加療效顯著，有促進(jìn)化療后骨髓重建和免疫重建的趨勢(shì)，對(duì)每次需要輸注骨髓的量需要進(jìn)一步研究。

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Clinical observation of autologous bone marrow transfusion after chemotherapy in HIV infected patients with colorectal cancer

Liu Baochi1, Feng Tienan2, Li Lei1, Si Yanhui1, Zhang Weiwei1, Liu Xin1, Liu Qiling1, Wang Meng3, Xu Nianqin4.1Department of Surgery, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, China;2School of Public Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200045, China;3Department of Gastroenterolog, The First Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China;4Sansheng Biological Technology Limited Company, Nanjing Jiangsu 210032, China

Liu Baochi, Email: 15001916546@163.com

Objective To discuss the therapeutic effect of a treatment that collected and preserved autologous bone marrow before chemotherapy and transfused it into HIV infected patients upon how to reconstruct the marrow and immune system. Methods Thirteen HIV patients with colon cancer and 8 HIV infected patients with colorectal cancer were underwent surgery. After surgery, Twelve patients

regular chemotherapy. Nine patients′ marrow were collected when they were under surgery using infusion port that were planted through mesenteric venous. The marrow were persevered under -80℃. After chemotherapy, the marrow of each patients were transfused into her/his body through the planted infusion port. Then relative indicators were compared between the two groups. Results Before chemotherapy, the peripheral blood pictures difference of the two groups of patients′ lymphocyte subpopulation is not signif i cance. After surgery, the group of marrow preservation and transfusion have signif i cant higher CD4＋T counts than thecontrol group at the 24 month (t=4.58, P＜0.001). The average CD8＋T counts of marrow preservation and transfusion group were higher than the control group, but no signif i cance. The WBC counts were higher than control group. The signif i cant difference occurred at fi rst, third and the sixth chemotherapy (t=4.08, P＜0.001, t=7.18, P＜0.001, t=7.74, P＜0.01). The average blood platelets level was higher than the control group, but no signif i cance. The average hemoglobin level was higher. The signif i cant difference occurred at fi rst and sixth chemotherapy (t=2.43, P=0.03, t=2.51, P=0.02). Two patients in marrow preservation and transfusion group died from metastasis in two years (2/9). Four patients in control group died died from metastasis in two years (4/12). The difference was not signif i cant (P=0.66). Conclusion It can improve the growth of WBC to collecting marrow before chemotherapy and transfusion after chemotherapy. The therapeutic effect of reconstructing the marrow and immune system requires further research.

Colorectal neoplasms; Chemotherapy; HIV infection; Bone marrow autologous transfusion; Immune reconstruction

2017-03-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.008

上海市科委課題（No.15411963100）

201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科1；200025 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2；450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科3；210032 南京三生生物技術(shù)有限公司4

劉保池，Email：15001916546@163.com

劉保池, 馮鐵男, 李壘, 等.伴HIV感染的結(jié)直腸癌患者化療后自體骨髓回輸臨床觀察[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 212-216.