氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌患者的血小板計數變化規律研究

鄧梨平，程瑞文，李秋國，李 平

·論著·

氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌患者的血小板計數變化規律研究

鄧梨平*，程瑞文，李秋國，李 平

目的 探討氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌患者的血小板計數變化規律。方法 選取2013年7月—2016年6月湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的中晚期原發性肝癌患者60例，均行氬氦刀冷凍消融術(術前血小板計數≥50×109/L)治療，冷凍針布針1～3根者為A組，4～10根者為B組，11～15根者為C組。總結A組、B組、C組術前、術后血小板計數變化規律。結果 A組術前和術后3、7、14 d的血小板計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組、C組術前和術后3、7、14 d的血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組、C組術后3 d與術前血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.01)。由于A組術前和術后血小板計數變化不明顯，故僅對B組、C組患者按術前血小板計數再次分組，術前血小板計數≥50×109/L且<100×109/L定義為觀察組，血小板計數≥100×109/L定義為對照組。對照組和觀察組術前和術后3、7、14 d的血小板計數組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組、觀察組術后3 d與術前血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌，血小板計數≥50×109/L、冷凍針≤3根時血小板計數沒有明顯變化，4～15根時血小板計數表現為術后3 d下降到氬氦刀冷凍消融術前的50%左右，而術后7 d回升至術前水平,術后14 d保持穩定。

肝腫瘤；冷凍外科手術；血小板

鄧梨平，程瑞文，李秋國，等.氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌患者的血小板計數變化規律研究[J].中國全科醫學，2017，20(18)：2223-2226.[www.chinagp.net]

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我國大部分原發性肝癌患者發生于肝硬化背景下，部分患者合并脾功能亢進，確診時多為中晚期，這些因素導致原發性肝癌的療效欠佳。近年來研究顯示，氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌的療效較為理想[1-3]，最常見的并發癥是血小板計數減少[4]，但很少有氬氦刀冷凍消融術后血小板計數的研究，更罕見對血小板計數變化規律的研究報道。本研究旨在探討氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌患者的血小板計數變化規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2016年6月湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的中晚期原發性肝癌患者60例，其中男50例，女10例；年齡33～76歲，平均年齡(47.0±10.7)歲；均有乙肝、肝硬化病史。

1.2 診斷標準 患者均符合我國原衛生部制定的《原發性肝癌診療規范(2011版)》中的相關診斷標準[5]。氬氦刀冷凍消融術條件[1-4]：(1)凝血常規中活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)延長至參考范圍下限2倍以內，纖維蛋白原(FIB)正常，國際標準化比值(INR)1.5以內；(2)肝功能按照Child-Pugh改良分級法評定為Child A級或者Child B級[6]；(3)臥位肝臟被膜外無腹腔積液；(4)白細胞計數≥3.0×105/L，血小板計數≥50×109/L；(5)近3個月無消化道大出血和外科手術史。

1.3 氬氦刀冷凍消融術方法 患者先行CT平掃+增強掃描以及MRI平掃+增強掃描，有強化的腫瘤病灶定義為腫瘤活性病灶[5]，測量腫瘤活性病灶最大直徑，制定氬氦刀冷凍消融術前的冷凍針布針方案，布針原則：(1)冷凍針穿刺通道避開肋骨、椎骨、胃腸道和膽囊。(2)冷凍針穿刺通道避開重要神經走行區域。(3)冷凍針穿刺通道避開門靜脈和肝靜脈1、2級屬支。(4)腫瘤活性病灶最大直徑2.0 cm內，布針≤3根；腫瘤最大直徑≥2.0 cm，按照間隔1.0～1.5 cm布針且單次累計布針≤15根。然后在CT引導下按照以上布針方案逐點布好冷凍針，CT掃描驗證布針結果與術前計劃方案吻合，再啟動以色列Galil Medical Cryohit 冷凍系統給予氬氣冷凍消融15 min(壓力3 500 psi)，CT掃描檢測冷凍范圍，冰球覆蓋活性腫瘤病灶區域邊緣以達到減瘤滅

本文創新點：

(1)本研究對中晚期原發性肝癌的氬氦刀冷凍消融術治療過程中血小板計數動態變化進行研究。(2)對氬氦刀冷凍消融術按照冷凍針多寡進行分組研究。(3)對氬氦刀冷凍消融術按照術前血小板計數進行分組研究。(4)總結冷凍針4～15根時患者血小板計數變化規律。(5)提出血小板計數變化除與消耗有關外可能存在其他機制。

活活性腫瘤的目的[7]，氦氣復溫3 min(壓力2 500 psi)，再次重復一次冷凍和復溫過程，并再次CT掃描檢測冷凍范圍，拔針，壓迫止血并腹帶加壓包扎3 d，同時臥床休息。氬氣為廣州佛山華特公司生產，氦氣為美國林得公司生產，純度均為99.99%。1.4 分組標準 氬氦刀冷凍消融術后根據術中布針結果分組：布針1～3根者為A組(115例)，布針4～10根者為B組(36例)，布針11～15根者為C組(9例)。1.5 觀察指標 觀察氬氦刀冷凍消融術不同冷凍針數量組在術前和術后3、7、14 d血小板計數。

2 結果

2.1 氬氦刀冷凍消融術布針情況 60例患者3個月內無死亡病例，氬氦刀冷凍消融術布針情況詳見表1。

2.2A、B、C組術前、術后血小板計數比較A組術前和術后3、7、14d的血小板計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組、C組術前和術后3、7、14d的血小板計數組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組、C組術后3d與術前血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。由于A組術前和術后血小板計數變化不顯著，故僅對B組、C組患者按術前血小板計數再次分組，術前血小板計數≥50×109/L且<100×109/L定義為觀察組，血小板計數≥100×109/L定義為對照組。

2.3 對照組和觀察組術前、術后血小板計數比較 對照組和觀察組術前和術后3、7、14d的血小板計數組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中對照組、觀察組術后3d與術前的血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表3)。

表1 氬氦刀冷凍消融術布針情況

Table1StatusofcryoneedlesusedingroupsA,BandCinargon-heliumcryosurgery

組別例數腫瘤活性病灶最大直徑(cm)冷凍針數量(根)A組151～2>1～3B組36>2～54～10C組 9 >5～1511～15

Table2PlateletcountchangeingroupsA,BandCduringtheperioperativeperiodofargon-heliumcryoablation

時間點A組(n=15)B組(n=36)C組(n=9)術前100.2±45.180.9±31.272.4±21.8術后3d95.6±34.640.1±27.9a35.8±12.6a術后7d98.4±42.377.9±30.671.2±20.8術后14d99.7±42.678.2±32.673.5±20.1F值0.021.844.11P值>0.05<0.05<0.05

注：與術前比較，aP<0.01

Table3Plateletcountchangeinthecontrolandobservationgroupsduringtheperioperativeperiodofargon-heliumcryoablation

時間點對照組(n=24)觀察組(n=21)術前120.7±16.875.2±23.5術后3d65.8±19.7a38.1±27.9a術后7d118.6±14.372.9±20.6術后14d119.8±20.274.5±18.5F值9.832.77P值<0.05<0.05

注：與術前比較，aP<0.01

3 討論

3.1 氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌的現狀 近年來有較多對氬氦刀冷凍消融術的研究報道[8-10]，不斷印證了氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌的確切療效[11-14]，其最常見的并發癥是血小板計數減少，甚至發生出血[15]，所以均強調氬氦刀冷凍消融術前血小板計數不低于100×109/L，但由于我國大部分原發性肝癌患者發生于肝硬化背景下，部分患者合并脾功能亢進，血小板計數常低于100×109/L，導致該技術使用受限[5]。王玨瓊[6]總結肝硬化患者肝功能在Child A級和Child B級血小板計數分別為(70.36±15.67)×109/L和(61.35±11.62)×109/L，故本研究將血小板計數定義為≥50×109/L入組來研究，以期擴大治療適應證，使更多患者受益。目前國內未查詢到對血小板計數低于100×109/L患者進行研究的文獻，也未查詢到有關血小板計數變化規律的研究報道。

3.2 血小板計數的變化 本研究結果提示布針3根及以內的氬氦刀冷凍消融術后14 d內血小板計數變化不明顯，提示3根及以內冷凍針形成冰球范圍內的微血栓所消耗的血小板很快被機體代償，在血小板計數變化層面上是安全的。B組、C組(布針4～15根)氬氦刀冷凍消融術后3 d血小板計數顯著降低，分析與冷凍針數量增加時冰球范圍增大，形成微血栓增多，消耗血小板增加有關，理論上隨著冷凍針數量的增加消耗血小板數量相應增加，因而理論上也應該隨著冷凍針數量的增加術后血小板計數減少率相應增加，但是結果B組、C組術后3 d血小板計數減少率均約為術前的50%，而術后7 d快速恢復，回升并穩定到術前水平。提示血小板計數的變化與冷凍針(4～15根)數量的多少無明顯相關性。冷凍針的多寡在一定程度上與腫瘤的大小直接相關，故也提示氬氦刀冷凍消融術后血小板計數的變化在一定程度上與腫瘤的大小無明顯相關性，布針4～15根的血小板計數不同分組提示，每組氬氦刀冷凍消融術后3 d與術前血小板計數變化比較均有顯著下降，血小板計數減少率均約為術前的50%，而術后7 d快速恢復，回升并穩定到術前水平，提示氬氦刀冷凍消融術后血小板計數的變化規律與術前(≥50×109/L)具體數值無明顯相關性，這些均提示氬氦刀冷凍消融術導致血小板計數減少除微血栓形成消耗血小板的這一機制外可能存在其他機制，有待進一步研究證實。

綜上所述，氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發性肝癌，血小板計數≥50×109/L時，冷凍針數量≤3根血小板計數沒有明顯變化，4～15根血小板計數表現為術后3 d下降到氬氦刀冷凍消融術前的50%左右，而術后7 d回升并穩定到術前水平，值得進一步研究。

作者貢獻：鄧梨平進行試驗設計、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；鄧梨平、程瑞文、李秋國進行試驗實施、評估；李平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文的不足之處：

(1)本研究屬小樣本研究，且僅對血小板計數進行統計分析，未對血小板功能進行檢測和統計分析。(2)使用的以色列Galil Medical Cryohit 冷凍系統，與美國冷凍系統未做對比分析。(3)本文是回顧性研究而非前瞻性對照研究。

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(本文編輯：崔莎)

Platelet Count Change Rule in Medium-advanced Primary Hepatic Carcinoma Treated by Argon-helium Cryosurgery

DENGLi-ping*,CHENGRui-wen,LIQiu-guo，LIPing

VascularandOncologyInterventionalDepartment，theFirstHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China

Objective To explore the platelet count change rule of medium-advanced primary hepatic carcinoma treated by argon-helium cryosurgery.Methods Sixty cases with medium-advanced primary hepatic carcinoma admitted in the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from July 2013 to June 2016 were selected as the participants.All of them had preoperative platelet count equal to or greater than 50×109/L,and

argon-helium cryosurgery.Based on the number of cryoneedles used in the surgery,they were divided into group A(using 1-3 cryoneedles),group B(using 4-10 cryoneedles),group C(using 11-15 cryoneedles ).The postoperative platelet count change rules in groups A,B and C were summarized.Results Platelet count measured before the surgery,at 3,7,14 d after the surgery differed significantly in groups B and C(P<0.05),but not in group A(P>0.05).Platelet count measured before the surgery was obviously different from that measured at 3 d after the surgery in both groups B and C(P<0.01).As the change of platelet count was obvious in groups B and C,so we further studied the change of it in them.Patients with platelet count level lower than 100×109/L but equal to or greater than 50×109/L and those with it equal to or greater than 100×109/L in group B and group C were assigned to the observation group and control group,respectively.Platelet count measured before the surgery,at 3,7,14 d after the surgery differed significantly in both the observation group and control group (P<0.05).Significant differences were found between the platelet count measured before the surgery and that measured at 3 d after the surgery in both the observation group and control group (P<0.01).Conclusion During the perioperative period of argon-helium cryosurgery for medium-advanced primary hepatic carcinoma patients whose preoperative platelet count levels were equal to or greater than 50×109/L,platelet count did not change significantly in those used 1-3 cryoneedles,but in those used 4～15 cryoneedles,it dropped by almost half of the preoperative level at the 3rd day after surgery,then elevated to the preoperative level at the 7th day after surgery,and remained stable at the 14th day after surgery.

Liver neoplasms;Cryosurgery;Blood platelet

湖南省衛計委資助項目(C2016051)

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.011

2016-09-08；

2017-02-28)

410007湖南省長沙市，湖南中醫藥大學第一附屬醫院血管腫瘤介入科

*通信作者：鄧梨平，副主任醫師；E-mail:13875788233@163.com

*Correspondingauthor:DENGLi-ping，Associatechiefphysician；E-mail:13875788233@163.com