支架取栓術(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果

任 毅，高小平，梁 輝

·適宜技能·

支架取栓術(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果

任 毅，高小平，梁 輝

目的 觀察支架取栓術(shù)在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果。方法 選取湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年10月—2016年10月收治的急性缺血性腦卒中患者60例，根據(jù)治療方法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者采用重組人組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療，觀察組患者行支架取栓術(shù)。比較兩組患者治療后5 d血管再通率、治療前和治療后10 d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、治療后3個月預(yù)后良好率、治療后1個月內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者治療后5 d血管再通率高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后10 d觀察組患者NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。治療后3個月觀察組患者預(yù)后良好率高于對照組，治療后1個月內(nèi)觀察組患者顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 支架取栓術(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果良好，能有效提高患者血管再通率，改善患者早期神經(jīng)功能及遠期預(yù)后，降低顱內(nèi)出血發(fā)生率，且安全性較高。

腦缺血；支架取栓術(shù)；治療結(jié)果

任毅，高小平，梁輝.支架取栓術(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(4)：91-93.[www.syxnf.net]

REN Y，GAO X P，LIANG H.Application effect of stent guided thrombectomy on acute ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(4)：91-93.

急性腦梗死在我國死亡原因中位居首位，而超過80%的急性腦梗死屬于缺血性腦卒中，是由血栓形成和/或栓子脫落所致，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，及時、有效開通閉塞腦血管仍是缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵，而挽救缺血半暗帶腦細胞是臨床治療的重點和難點[2-3]。急性缺血性腦卒中的傳統(tǒng)治療方法是靜脈溶栓，尤其是在治療時間窗內(nèi)超早期靜脈溶栓，但由于溶栓治療時間窗短，而大部分患者就診時已錯過最佳靜脈溶栓時間，故導(dǎo)致靜脈溶栓效果差，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管意外[4]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，動脈血管內(nèi)機械碎栓、支架取栓術(shù)等先進技術(shù)應(yīng)用而生。近年來，湖南省人民醫(yī)院采用支架取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有缺血性腦卒中癥狀及體征，如一側(cè)肢體乏力或麻木、面部麻木或口角歪斜、說話不清、理解困難、雙眼向一側(cè)凝視、眩暈伴嘔吐及意識障礙或抽搐，且癥狀呈進行性加重；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分10～17分；(3)收縮壓140～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPs)，舒張壓90～100 mm Hg；(4)發(fā)病至治療時間為4.5～6.0 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)活動性出血者；(2)合并非動脈粥樣硬化性腦梗死及腦梗死所致癲癇者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均行顱腦CT和CTA檢查，或行腦血管造影；對照組患者采用重組人組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療，觀察組患者行支架取栓術(shù)治療。

1.4 支架取栓術(shù) 患者局部麻醉或全身麻醉滿意后使用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，退出芯針后在透視機監(jiān)視下引入導(dǎo)絲，置入6F動脈鞘并連接Y閥、三通，注入0.9%氯化鈉溶液(含肝素)防止導(dǎo)管鞘血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5F導(dǎo)管和椎動脈導(dǎo)管行腦血管造影；之后外用加壓袋，并通過導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)滴注0.9%氯化鈉溶液(含3 000 U肝素)，導(dǎo)引導(dǎo)管送至責(zé)任血管遠端，使用0.014英寸微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管到達閉塞血管遠端，并通過Y閥將Solitaire支架或Trevo支架置入微導(dǎo)管，在Marke點與微導(dǎo)管末端平齊后撤回微導(dǎo)管，釋放支架。在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接注射器回抽，至回抽出血液20 ml為止。同時，在負壓吸引血液通過導(dǎo)引導(dǎo)管時將支架和微導(dǎo)管撤出。正常情況下，撤出支架后可見支架內(nèi)血栓，注射器回流血液經(jīng)紗布過濾部分含有血栓。最后行血管造影確定血栓堵塞處是否完全暢通，若血管完全開通則結(jié)束手術(shù)；若未完全暢通則繼續(xù)上述取栓過程，一般情況下最多取栓3次結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 采用TICI灌注分級標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者治療后5 d血管再通率，采用NIHSS評分評價兩組患者治療前和治療后10 d神經(jīng)功能缺損程度，采用改良的Rankin量表評分(mRS)評價兩組患者治療后3個月預(yù)后良好率，并記錄兩組患者治療后1個月內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.1 TICI灌注分級標(biāo)準(zhǔn) 0級：閉塞血管遠端無灌注；1級：閉塞血管遠端分支有少量灌注；2a級：閉塞動脈血管分布區(qū)域 1/2 以下有灌注；2b級：閉塞動脈血管分布區(qū)域1/2以上有灌注；3級：閉塞動脈血管分布區(qū)域灌注完全，閉塞血管完全再通。以TICI灌注分級≥2b級定義為血管再通。

1.5.2 mRS標(biāo)準(zhǔn) 0分：完全無癥狀；1分(無殘障)：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2分(輕度殘障)：不能完成之前從事的活動，但在不需要幫助的情況下能處理個人事務(wù)；3分(中度殘障)：需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分(重度殘障)：離開他人協(xié)助不能行走，不能照顧自己的身體需要；5分(嚴(yán)重殘障)；臥床不起、大小便失禁，需持續(xù)護理和照顧；6分：死亡。以mRS≤2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率 治療后5d對照組患者血管再通率為50.0%(15/30)，觀察組患者血管再通率為93.3%(28/30)，觀察組患者血管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.040，見表1)。

表1 兩組患者治療后5d血管再通情況(例)

Table1Vascularrecanalizationstatusofthetwogroupsafter5daysoftreatment

組別例數(shù)0級1級2a級2b級3級對照組30447510觀察組30110424

2.2 NIHSS評分、預(yù)后良好率及顱內(nèi)出血發(fā)生率 治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后10 d觀察組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3個月觀察組患者預(yù)后良好率高于對照組，治療后1個月內(nèi)觀察組患者顱內(nèi)出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 對照組患者發(fā)生梗死灶繼發(fā)出血5例、再灌注損傷和腦水腫3例、血管再閉塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%；觀察組患者發(fā)生梗死灶繼發(fā)出血1例、再灌注損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.237，P=0.031)。

表2 兩組患者NIHSS評分、預(yù)后良好率及顱內(nèi)出血發(fā)生率比較

Table 2 Comparison of NIHSS score，proportion of patients with favourable prognosis and incidence of intracranial hemorrhage between the two groups

組別例數(shù)NIHSS評分(x±s,分)治療前治療后10d預(yù)后良好〔n(%)〕顱內(nèi)出血〔n(%)〕對照組3013.9±4.18.7±3.014(46.7)7(21.0)觀察組3013.3±4.55.9±1.322(73.3)3(10.0)t(χ2)值0.7192.3515.990a6.903aP值0.4750.0410.0350.009

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為χ2值

3 討論

急性缺血性腦卒中是目前我國首要致死和致殘病因之一，臨床治療急性缺血性腦卒中主要采用靜脈溶栓、單純動脈溶栓、機械碎栓及支架取栓術(shù)等。靜脈溶栓是臨床使用較廣泛、療效較好的治療方法，1996年美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)重組人組織型纖溶酶原激活劑可治療急性腦梗死后3 h內(nèi)患者，歐洲急性卒中合作研究認為急性腦卒中后3.0～4.5 h內(nèi)使用重組人組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療效果確切[6]。但我國大部分患者治療時已錯過最佳治療時間窗(3.0～4.5 h)，導(dǎo)致靜脈溶栓治療效果差，還可增加顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險。有研究表明，TICI灌注分級0～1級的缺血性腦卒中患者使用動脈溶栓時，僅少量溶栓藥物可作用于血栓閉塞近端，而大量溶栓藥物經(jīng)旁路血管或反流至正常血管，導(dǎo)致治療效果不佳、顱內(nèi)出血發(fā)生率升高[7]。

支架取栓術(shù)是近年隨著醫(yī)學(xué)和材料學(xué)發(fā)展而興起的新型治療方式，其在急性腦梗死治療中的應(yīng)用效果較好。2004年FDA批準(zhǔn)了第一代機械取栓設(shè)備，2012年又批準(zhǔn)了Solitaire和Trevo支架取栓裝置。目前，支架取栓術(shù)是治療急性腦梗死的常用方法之一[8]，其是將支架通過導(dǎo)管輸送至血栓閉塞段，然后送入可回收支架于血栓段并釋放支架，使支架完全覆蓋血栓段，之后關(guān)閉閥旁路并回撤支架及輸送導(dǎo)管至指引導(dǎo)管中，最后撤出體外。反復(fù)多次取栓可將大部分血栓直接取出體外，打通閉塞段血管，恢復(fù)梗死血管血供，保證血管通暢，縮短再通時間。與靜脈溶栓、動脈溶栓及動脈機械碎栓相比，支架取栓術(shù)可避免藥物所致的顱內(nèi)出血。

CASTANO等[9]研究結(jié)果顯示，支架取栓術(shù)治療急性腦梗死的血管再通率為90%，且無心腦血管事件發(fā)生；蔡恒森等[10]研究表明，Solitaire AB支架取栓術(shù)能提高急性腦梗死患者血管再通率，且其操作簡單、易行，安全性較高，但需要注意的是部分患者可發(fā)生再次梗死。本研究結(jié)果顯示，治療后5 d觀察組患者血管再通率高于對照組，治療后1個月內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示支架取栓術(shù)能提高缺血性腦卒中患者血管再通率及降低顱內(nèi)出血發(fā)生率，且安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，治療后10 d觀察組患者NIHSS評分低于對照組、治療后3個月預(yù)后良好率高于對照組，提示支架取栓術(shù)可有效改善急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能及遠期預(yù)后，分析其原因可能與支架取栓術(shù)能有效提高血管再通率并保護大腦缺血半暗帶腦細胞有關(guān)。

綜上所述，支架取栓術(shù)在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果良好，能有效提高患者血管再通率，改善患者早期神經(jīng)功能缺損程度及遠期預(yù)后，降低顱內(nèi)出血發(fā)生率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]羅少成，尚萬余，劉俊艷.急性缺血性卒中患者病因分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20(1)：60-63.DOI：10.3969/j.issn.1006-351X.2012.01.018.

[2]郭嘯鳴，柯開富.急性卒中患者的缺血半暗帶評價[J].國際腦血管病雜志，2011，19(9)：682-686.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2011.09.008.

[3]張升華.磁共振界定腦梗死缺血半暗帶[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(12)：2385-2388.

[4]閆宏偉，屈洋，梁貴濱，等.機械性取栓結(jié)合顱內(nèi)外動脈支架治療急性缺血性腦卒中臨床應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33(3)：187-188..DOI:10.3969/j.issn.1001-8131.2013.03.013.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[6]CRONIN C A，LANGENBERG P，DUTTA T M，et al.Transition of European Cooperative Acute Stroke Ⅲ results to clinical:ninety-dayoutcomes in a US cohort[J].Stroke，2013，44(12)：3544-3546.DOI：10.1161/STROKEAHA.113.002478.

[7]MONTANO A，STAFF I，MCCULLOUGH L D，et al.Communityimplementation of intravenous thrombolysis for acute ischemicto in the 3-4.5 hour window[J].Am J Emerg Med，2013，31(12)：1707-1709.DOI：10.1016/j.ajem.2013.08.032.

[8]杜彬.充滿希望的急性缺血性卒中治療——機械性治療[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(1)：18-22.DOI：10.3969/j.issn.1003-9198.2011.01.006.

[9]CASTANO G，DORADO L，GUERRERO C，et al.Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation：a pilot study[J].Stroke，2010，41(8)：1836-1840.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.584904.

[10]蔡恒森，農(nóng)永棟，卓嚴(yán)光.Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療急性大腦中動脈閉塞的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(12)：1731-1733.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2014.12.16.

(本文編輯：謝武英)

Application Effect of Stent Guided Thrombectomy on Acute Ischemic Stroke

RENYi，GAOXiao-ping，LIANGHui

DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofHu′nan，Changsha410005，China

Objective To observe the application effect of stent guided thrombectomy on acute ischemic stroke.Methods From October 2012 to October 2016，a total of 60 patients with acute ischemic stroke were selected in the Department of Neurology，the People′s Hospital of Hu′nan，and they were divided into control group and observation group according to therapeutic methods，each of 30 cases.Patients of control group

recombinant tissue plasminogen activator for thrombolytic therapy，while patients of observation group received stent guided thrombectomy.Vascular recanalization rate after 5 days of treatment，NIHSS score before treatment and after 10 days of treatment，proportion of patients with favourable prognosis after 3 months of treatment，incidence of intracranial hemorrhage within 1 month after treatment and incidence of complications were compared between the two groups.Results Vascular recanalization rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group after 5 days of treatment(P<0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while NIHSS of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 10 days of treatment(P<0.05).Proportion of patients with favourable prognosis of observation group was statistically significantly higher than that of control group after 3 months of treatment，while incidence of intracranial hemorrhage of observation group was statistically significantly lower than that of control group within 1 month after treatment(P<0.05).Incidence of complications of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Stent guided thrombectomy has good application effect in treating acute ischemic stroke，can effectively improve the vascular recanalization rate，recent neurological function and long-term prognosis，reduce the risk of intracranial hemorrhage，with relatively high safety.

Brain ischemia；Stent thrombosis；Treatment outcome

R 743.31

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.022

2016-12-15；

2017-04-05)

410005湖南省長沙市，湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科