超聲引導下逆行穿刺膝下動脈在雙向內膜下血管成形術中的應用

張忠新 丁文彬 陳燕娥 袁瑞凡 洪鑫

超聲引導下逆行穿刺膝下動脈在雙向內膜下血管成形術中的應用

張忠新1丁文彬2陳燕娥1袁瑞凡2洪鑫2

目的： 探討超聲引導逆穿膝下動脈后行雙向內膜下血管成形術在治療下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）中的臨床效果和應用價值。方法： 選取2012年1月—2016年12月在南通市第一人民醫院采用超聲引導逆穿膝下動脈后行雙向內膜下血管成形術治療的ASO患者15例，超聲引導下將微穿刺針穿入目標血管，引入微導絲，交換引入微導管、泥鰍導絲及導管，造影確認是動脈后，將導絲反復試探上送，并逐漸通過閉塞段，與下行導管會合Kiss后行血管成形術。結果： 15例超聲引導下逆穿均獲技術成功，無嚴重并發癥發生，順利行雙向內膜下血管成形術。15例總手術時間平均為45～180 min，其中超聲引導平均時間為5 min（2～15 min），術中平均出血量20 ml。結論： 超聲引導逆穿是一種安全、方便、可信賴的方法，可以減少操作時間、提高SIA成功率，值得臨床推廣使用。

超聲引導； 膝下動脈； 雙向內膜下血管成形術； 下肢動脈硬化閉塞癥

下 肢 動 脈 硬 化 閉 塞 癥（ arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于動脈粥樣硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、靜息痛、潰瘍或壞疽等臨床表現的慢性進展性疾病。DSA下經皮腔內血管成形術（PTA）/支架植入術、內膜下血管成形術（subintimal angioplasty，SIA）是目前治療ASO的常規一線微創治療方法，但是進行SIA操作時，常遇到返回真腔等困難，在此情況下可使用超聲引導逆穿膝下動脈后行雙向內膜下血管成形術，2012年1月—2016年12月，我院采用超聲引導逆穿膝下動脈后行雙向內膜下血管成形術治療ASO患者15例，效果較好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2012年1月—2016年12月在南通市第一人民醫院采用超聲引導逆穿膝下動脈后行雙向內膜下血管成形術治療的ASO患者15例。其中TASCⅡC級7例、D級8例。患者年齡66～78歲，平均72歲；初次發病6例，支架置入后再狹窄9例。FontaineⅡa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期1例。踝肱指數0～0.37，平均0.26。

二、治療方法

超聲引導使用儀器為Philips cx50或Sonosite便攜式超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。在順行無法進入流出道、內膜下無法進入真腔、血管破裂、長段閉塞預計無法進入真腔及翻山或順穿困難的情況下采用超聲引導下逆穿膝下動脈。超聲引導時無菌包裹探頭，選擇目標血管，顯示擬穿刺的目標血管后，一手持針、一手握探頭或雙人配合，將微穿刺針穿入目標血管，引入微導絲，交換引入泥鰍導絲及導管，造影確認是動脈后，將路徑引導導絲反復試探上送，并逐漸通過閉塞段，與下行導管回合Kiss后行血管成形術，使動脈狹窄部位得以擴張（圖1）。

三、統計學方法

結 果

采用超聲引導的15例ASO患者中，順行無法進入流出道2例，內膜下無法進入真腔4例，血管破裂2例，長段閉塞預計無法進入真腔6例，翻山或順穿困難1例。15例超聲引導下逆穿均獲技術成功，無嚴重并發癥發生，順利行雙向內膜下血管成形術。15例患者的總手術時間為45～180 min，其中超聲引導平均時間為5 min（2～15min），術中平均出血量20 ml。術后患肢疼痛緩解，步行距離明顯延長，皮溫變暖，足背動脈或脛后動脈搏動恢復或較術前明顯增強。術后1周的踝肱指數由0.27±0.11升至0.64±0.09，差異有統計學意義（t =2.93，P<0.05）。

圖1 支架植入術后再發股淺動脈長段閉塞超聲引導下行雙向內膜下血管成形術

討 論

一、超聲引導逆穿的適應證

下肢動脈閉塞癥常累及多平面下肢動脈，廣泛多節段動脈硬化閉塞是導致肢體嚴重缺血的主要原因，也是臨床治療中的難點和熱點。現在臨床廣泛開展的PTA聯合支架植入術，有創傷小、可重復、近期療效確切的特點，但對于下肢動脈長段閉塞性病變，該方法常難以完成，SIA技術彌補了常規腔內技術的不足，其理論基礎是將導絲、導管插入硬化閉塞動脈內膜和中膜間的間隙，產生內膜下通道，通道兩端與正常動脈管腔相通，技術關鍵點是開通內膜下通道后返回遠段流出道真腔[1-3]，即使經驗豐富的操作者，順行穿刺也有部分情況無法重返真腔，因此雙向內膜下血管成形術應運而生。

雙向內膜下血管成形術最早由Spinosa[4]提出，腘動脈、脛前動脈、足背動脈、脛后動脈均是可選的逆穿點[5]。對TASCⅡC、D級患者，雙向內膜下血管成形術是單向內膜下再通進入真腔失敗時的一種有效補救方法，可以大大提高成功率[6]，其操作的關鍵是成功穿刺流出道血管，彩超引導、透視引導或切開暴露后逆穿行雙向內膜下血管成形術均是可采用的方法[5，7]。本組患者根據膝下動脈的情況，超聲引導下逆穿膝下脛前動脈、足背動脈、脛后動脈其中一支合適的血管，均成功行雙向內膜下血管成形術，其中穿刺脛后動脈10例、脛前動脈3例、足背動脈2例。

二、超聲引導逆穿的優點

超聲可選擇穿刺目標血管，下肢動脈閉塞癥病變的特點是廣泛的多節段病變[8]，彩色多普勒能量圖可以很好地顯示末梢血流[9]，超聲可以實時觀察下肢動脈，判斷血管腔內血流情況，因此在選擇穿刺點時具有獨特的優點。選擇目標血管時優選平直的、CDFI能顯示彩色多普勒血流信號的動脈段，次選CDFI未能顯示彩色多普勒血流信號但憑二維聲像圖可以確認的動脈段，動脈管壁的鈣化是二維聲像圖確認動脈的依據，依賴于目前越來越清晰的超聲儀器，超聲能辨認出休眠動脈，作為SIA的流出道。

超聲引導時可以實時觀察穿刺針行進路線。穿刺成功引入導絲后可觀察導絲行進途徑，判斷是否位于動脈真腔，確認導絲位于動脈真腔后置入微導管，造影確認，將導絲上送，行雙向內膜下血管成形術。操作方便、簡單，縮短整個手術過程時間，從而減少暴露于射線下的時間。

三、超聲引導逆穿的注意事項

TASCⅡC、D級患者的彩色多普勒特點為膝下動脈內多普勒信號為節段性血流信號、色彩暗淡、搏動弱甚至消失，在檢查及引導過程中手持超聲探頭力度要適中，太重不容易顯示血流信號；超聲引導穿刺時應始終顯示穿刺針針尖行進途徑，針尖抵達目標動脈時，目標動脈前壁有凹陷，不巧穿透目標動脈時，緩慢后撤穿刺針退入血管腔，保持針尖斜面向上，方便引入導絲。針尖不能顯示的解決方案為輕彈針尾，顯示組織牽拉的地方查找針尖，找到針尖后探頭顯示目標后保持不動，將穿刺針調整到聲束平面或探頭和穿刺針同步側動到目標平面。

超聲引導逆穿可以精確穿刺目標，操作方便、簡單，從而縮短整個手術過程時間，減少暴露射線下的時間，同時由于整個手術過程的時間縮短，明顯減少感染的機會，無論對患者還是操作者都是非常有利的?？傊?，超聲引導逆穿是一種安全、方便、可信賴的方法，可以減少操作時間、提高SIA成功率，值得臨床推廣使用。

1 袁鋒,梁惠民,韓萍,等. 下肢動脈長段閉塞的腔內介入治療[J]. 臨床放射學雜志,2012,(4):556-560.

2 姜福亭，王中華，潘培濤. 內膜下血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥[J].中國臨床醫學影像雜志,2012,23(6):407-409. doi:10.3969/ j.issn.1008-1062.2012.06.009.

3 蔣 米 爾 . 內 膜 下 血 管 成 形 術 治 療 下 肢 動 脈 硬 化 閉 塞 癥 [J].中 國 實用外科雜志，2008 ，28（ 10）：837-839. doi:10.3321/ j.issn:1005-2208.2008.10.016.

4 Spinosa DJ，Leung DA，Hartun NL，et al． Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion[J]. J Vasc Interv Radiol，2003，14（11）: 1449-1454.

5 唐郁寬,張艷,黃晨,等. 雙向內膜下血管成形術治療下肢動脈閉塞性疾病的臨床應用[J/CD]. 中華介入放射學電子雜志,2016,4(2):77-81. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.005.

6 Spinosa DJ， Harthun NL， Bissonette EA， et al． Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention （SAFARI）for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia［J］．J Vasc Intervent Radiol，2005，16：37-44．

7 王煒,劉長建,喬彤. 透視引導下遠端動脈逆行開通技術在下肢動脈慢性閉塞性疾病中的應用[J]. 介入放射學雜志,2015, 24(2):110-113. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.005.

8 張希全, 凌寶存, 朱偉，等.經皮血管內支架成形術治療下肢動脈硬化性閉塞疾?。跩］．中國介入影像與治療學，2009，（6）：334-337.

9 艾則孜?玉素甫.彩色多普勒超聲與DSA 在下肢動脈硬化閉塞癥中的診斷價值[J]. 臨床超聲醫學雜志, 2015，17 (1)：72-73.

The application of ultrasound-guided subintimal angioplasty with antegrade-r etrograde intervention in the below-the-knee arteries of patients with arterioscler osis obliterans

Zhang Zhongxin1,Ding Wenbin2, Chen Yane1, Yuan Ruifan2, Hong Xin2.
1Department of Ultrasound, Nantong First People’s Hospital of Jiangsu Province, Nantong 226001,China;2Department of Interventional Radiology, Nantong First People’s Hospital of Jiangsu Province, Nantong 226001,China. Corresponding author: Ding Wenbin, Email: drdwb@126.com

Objective： To investigate the clinical effect and application value of ultrasound-guided subintimal angioplasty with antegrade-retrograde intervention in the arteries below-the-knee of patients with arteriosclerosis obliterans (ASO). Methods： Between January 2012 and December 2016, 15 ASO patients who underwent subintimal angioplasty with antegrade-retrograde intervention guided by ultrasound in the arteries belowthe-knee in the First People's Hospital of Nantong were selected for this study. Under the guidance of ultrasound, a micro-needle was punctured into the target vessel, introducing the micro wire, micro sheath, guidewire and sheath in turns. Upon confirmation by angiography, the guidewire was pushed upstream repeatedly and crossed the occlusion gradually. When it kissed with the downward sheath, the subintimal angioplasty was then performed. Results： Retrograde punctures in 15 cases were technically successful with no occurrence of serious complications and the subintimal angioplasties with antegrade-retrograde intervention all succeeded. The total operation time of the 15 cases averaged 45-180 min, of which 5 min (2-15 min) for ultrasound-guided procedures. The average amount of intra-operative blood loss was 20 ml. Conclusion: Ultrasound-guided retrograde puncture is a safe, convenient and reliable approach that is worth of clinical application, because it not only reduces the operation time but also improves the success rate of SIA.

Ultrasound-guided; Below-the-knee arteries; Subintimal angioplasty with antegraderetrograde intervention; Arteriosclerosis obliterans

2017-02-26）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.006

226001 南通市第一人民醫院超聲科1；226001南通市第一人民醫院介入科2

丁文彬，Email: drdwb@126.com

張忠新，丁文彬，陳燕娥，等. 超聲引導下逆行穿刺膝下動脈在雙向內膜下血管成形術中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：83-85.