個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術(shù)護(hù)理

齊莉恩 王紅 孟箭 王興

·介入護(hù)理·

個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術(shù)護(hù)理

齊莉恩1王紅1孟箭2王興2

目的： 探討個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術(shù)護(hù)理措施。方法： 2011年11月—2014年7月，我院為12例頭頸部惡性腫瘤患者實(shí)施125I放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前制作個(gè)體化放射性粒子植入術(shù)護(hù)理評(píng)估量表，加強(qiáng)心理護(hù)理，熟練掌握放射性粒子植入術(shù)操作流程，術(shù)中協(xié)助固定個(gè)體化導(dǎo)板及頭頸部，保證穿刺穩(wěn)定性；做好手術(shù)環(huán)境放射監(jiān)測(cè)及手術(shù)人員的安全防護(hù)等護(hù)理工作。結(jié)果： 本組12例頭頸部惡性腫瘤患者按計(jì)劃完成治療方案，隨訪時(shí)間11～35個(gè)月，總有效率達(dá)83.3%（10/12）。不良反應(yīng)主要為放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困難等，均未見影響患者生活質(zhì)量較大的3級(jí)及以上的急性和晚期放射性損傷發(fā)生。結(jié)論： 個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入術(shù)的成功及良好療效與護(hù)士的細(xì)心護(hù)理、精心配合與指導(dǎo)、密切觀察病情是密不可分的。

頭頸癌；125I粒子植入； 3D打印技術(shù)； 護(hù)理

放射性粒子用于腫瘤治療已有超過百年的歷史，1914年法國(guó)巴黎鐳生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的Pasteau和Degrais醫(yī)師首次報(bào)道使用鐳管經(jīng)尿道植入治療前列腺癌，開創(chuàng)了組織間近距離治療的先河。近年來，國(guó)外在頭頸腫瘤術(shù)后使用放射性粒子植入預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，我國(guó)頭頸頜面外科專家也在這方面做了很多值得稱道的工作，達(dá)到并超過了國(guó)際水平[1-3]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、快速成型技術(shù)及3D打印技術(shù)的快速發(fā)展，放射性粒子植入技術(shù)取得了一定進(jìn)展，尤其是基于計(jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography，CT)圖像設(shè)計(jì)制作的個(gè)體化頭頸部125I放射性粒子植入導(dǎo)板，使粒子的空間分布更為合理，滿足了高度“適形”的個(gè)體化治療需求[4]。由于手術(shù)技術(shù)的革新，對(duì)術(shù)前器械的消毒、圍手術(shù)期的護(hù)理工作及術(shù)中配合提出了更高的要求，制定個(gè)體化放射性粒子植入術(shù)的護(hù)理工作流程有利于提升手術(shù)效率，保證手術(shù)安全及增強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境的放射防護(hù)。2011年11月—2014年7月我院成功為12例頭頸部惡性腫瘤患者實(shí)施125I放射性粒子植入術(shù)，手術(shù)過程順利，未發(fā)生不良安全事件，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2011年11月—2014年7月就診于東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院的12例頭頸部惡性腫瘤患者，男5例，女7例，年齡28～72歲，中位年齡56歲。治療前經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為：腺樣囊性癌6例，腺泡細(xì)胞癌2例，黏液表皮樣癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例，惡性淋巴瘤1例。病變部位分別位于腮腺區(qū)8例，口底1例，頸部2例，頜下區(qū)1例。Kamofsky評(píng)分70分以上，ECOG生活質(zhì)量評(píng)分0～3分，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞≥3×109/L，血紅蛋白≥90 g/L，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月，肝、腎功能無明顯異常，肝膽胰脾超聲檢查基本正常。

二、治療方法

所有患者均在全麻插管下進(jìn)行125I放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，采用計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment plan system, TPS）計(jì)算腫瘤靶區(qū)所需放射劑量、布源數(shù)目及三維空間排列位置（圖1）。將CT數(shù)據(jù)先后導(dǎo)入Mimics 17.0軟件和Geomagic 8.0軟件，進(jìn)行個(gè)體化模板數(shù)字建模，然后利用光固化快速成型機(jī)加工制成面具樣個(gè)體化導(dǎo)板。將個(gè)體化導(dǎo)板佩戴在患者治療區(qū)，與體表完全吻合后固定導(dǎo)板，通過導(dǎo)板上帶有定位和定向信息的針道經(jīng)皮進(jìn)行穿刺植入125I放射性粒子（圖2）。術(shù)后1周行CT掃描，應(yīng)用TPS系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)及三維重建

圖2 個(gè)體化導(dǎo)板引導(dǎo)穿刺針插植

治療結(jié)果

全部12例患者均按計(jì)劃完成治療方案，隨訪時(shí)間11～35個(gè)月，中位數(shù)為21個(gè)月，總有效率達(dá)83.3%(10/12)。不良反應(yīng)參照美國(guó)腫瘤放射治療組和歐洲癌癥治療研究組織推薦的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判[5],主要為放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困難等，均未見影響患者生活質(zhì)量較大的3級(jí)及以上的急性和晚期放射性損傷發(fā)生。

護(hù)理方案

一、術(shù)前訪視及個(gè)體化評(píng)估

本組病例術(shù)前1d由巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)師進(jìn)行訪視，與主管醫(yī)師溝通患者病情，并建立個(gè)體化放射性粒子植入術(shù)護(hù)理評(píng)估量表，主要包括：營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、手術(shù)部位、精神心理狀況、家庭成員對(duì)患者的關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)收入情況、對(duì)治療的認(rèn)知度及粒子植入的劑量等。根據(jù)評(píng)估量表給出的數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，達(dá)到順利實(shí)施手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前動(dòng)態(tài)觀察患者的全身情況，做好皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前4 h禁食禁水，術(shù)前0.5 h給予鎮(zhèn)靜藥物。

二、心理護(hù)理干預(yù)

接受放射性粒子植入術(shù)的患者往往會(huì)因放射性對(duì)自身及周圍人群產(chǎn)生的損害而產(chǎn)生恐懼心理，且粒子植入的費(fèi)用較高，在頭頸部惡性腫瘤治療領(lǐng)域又屬于新興技術(shù)，經(jīng)過術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知度不高。本研究中均對(duì)本組病例制定了個(gè)體化的術(shù)前心理護(hù)理方案，介紹125I放射性粒子的作用原理：半衰期59.6 d，射線能量隨著距離的加大而迅速衰減，在距離粒子中心超過5 cm后，劑量率已經(jīng)小于l cm處的l%[6]。美國(guó)近距離治療委員會(huì)發(fā)表聲明，表示接受放射性粒子植入的患者與正常人一樣，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境和人群產(chǎn)生影響[7]。并通過多媒體視頻就手術(shù)過程、不良反應(yīng)及成功病例進(jìn)行宣教，以此提升患者和家屬的治療信心，針對(duì)費(fèi)用問題講解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策及報(bào)銷比例，消除患者疑慮，增大治療配合度。

三、術(shù)前器械準(zhǔn)備

準(zhǔn)備介入手術(shù)包1個(gè)、無菌敷料1套、滅菌鉛手套1副；配備鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡等防護(hù)器具，防壓瘡凝膠墊；各種規(guī)格的注射器及搶救藥物；根據(jù)TPS術(shù)前計(jì)劃準(zhǔn)備125I放射性粒子，粒子使用前應(yīng)保存在核醫(yī)學(xué)庫(kù)的鉛盒內(nèi)，與個(gè)體化導(dǎo)板及植入用穿刺針一起術(shù)前高壓蒸汽滅菌后備用。

四、術(shù)中配合

1. 巡回護(hù)士配合：①與手術(shù)醫(yī)師和麻醉師一起對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)安全核查，并填寫手術(shù)安全核查表。患者取平臥位，貼護(hù)眼貼保護(hù)眼睛，四肢襯墊防壓瘡凝膠墊，體位擺放時(shí)保持頭部穩(wěn)固，按照術(shù)前拍攝CT時(shí)恢復(fù)頭位，保證個(gè)體化導(dǎo)板的貼合[8]。開放上肢靜脈通路，保證靜脈輸液通暢，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)試各手術(shù)用儀器，確保正常行駛功能，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前止痛、鎮(zhèn)靜及止血等藥物注射；②協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)士穿鉛衣、戴鉛手套、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，設(shè)置鉛屏，其他無關(guān)人員不得進(jìn)入操作間，手術(shù)間門關(guān)閉；③與手術(shù)醫(yī)師及器械護(hù)士三方核對(duì)放射性粒子數(shù)目，并使用放射性劑量監(jiān)測(cè)儀對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（圖3），密切觀察手術(shù)進(jìn)展，觀察患者術(shù)中心律、心率、血壓，有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生等，出現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)師處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行；④術(shù)畢核對(duì)放射性粒子植入數(shù)目，確保粒子無遺失、掉落，協(xié)助回收剩余放射性粒子。

圖3 125I放射性粒子劑量監(jiān)測(cè)

2. 器械護(hù)士配合：①常規(guī)進(jìn)行消毒，頭頸部皮膚應(yīng)用0.5%聚維酮碘溶液，口腔內(nèi)黏膜消毒配制0.05%聚維酮碘溶液進(jìn)行沖洗、擦拭，消毒完后協(xié)助手術(shù)醫(yī)師鋪巾；②布置無菌操作臺(tái)，清點(diǎn)放射性粒子及穿刺針數(shù)目，將穿刺針自針鞘內(nèi)后退1 cm，避免手術(shù)醫(yī)師誤傷，協(xié)助安放3D打印導(dǎo)板于術(shù)區(qū)體表，腮腺區(qū)導(dǎo)板借助患者鼻翼輪廓定位；頜下及口底區(qū)導(dǎo)板借助外耳輪廓準(zhǔn)確定位[9]。模板對(duì)位后，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整頭位和模板位置達(dá)到模板與治療區(qū)準(zhǔn)確對(duì)位，以保證插植針準(zhǔn)確定位；③穿刺時(shí)依照術(shù)前設(shè)計(jì)計(jì)劃，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師核對(duì)穿刺部位、深度及后退距離等，操作時(shí)盡量保持輕柔，避免損傷深部血管和神經(jīng)；④術(shù)畢，取下3D打印導(dǎo)板，紗布加壓止血，注意回收使用后的放射性粒子彈夾，置于無菌鉛盒。

3. 放射防護(hù)：護(hù)士對(duì)放射性粒子危害的認(rèn)知度與其防護(hù)行為密切相關(guān)，張小萍等[10]對(duì)231名各科室護(hù)士進(jìn)行放射性粒子輻射認(rèn)知度和防護(hù)行為問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)介入科護(hù)士認(rèn)知度明顯高于其他科室，包括手術(shù)室護(hù)士均存在較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)是放射輻射防護(hù)的三原則，其中屏蔽防護(hù)是防止輻射危害的最重要措施，故而在放射性粒子植入術(shù)前對(duì)護(hù)士進(jìn)行屏蔽防護(hù)的宣教[11]。采取以下措施：①制定和加強(qiáng)放射性手術(shù)的安全管理措施，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)粒子輻射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，配備手術(shù)室專用的輻射劑量監(jiān)測(cè)儀；②對(duì)粒子治療患者在術(shù)前進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)，便于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別，減少在無意識(shí)情況下產(chǎn)生的潛在危害；③加強(qiáng)護(hù)士對(duì)放射性粒子防護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我防護(hù)意識(shí)，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)盡可能減少輻射時(shí)間和增加接觸距離，植入時(shí)要求操作人員與放射源的距離大于30 cm[12]。

小 結(jié)

頭頸部惡性腫瘤的主要治療方法是以手術(shù)為主的綜合序列治療，但其中2/3的患者因局部晚期或高齡高危而難以進(jìn)行手術(shù)治療，且姑息治療效果并不理想，5年生存率僅在30%左右[13-15]，目前，以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同期放化療已被作為晚期無法手術(shù)或術(shù)后存在高危因素的頭頸部惡性腫瘤患者的一線治療方案，雖然相比于單純外放療的生存率有明顯提高，但也明顯增加了急性放射性損傷的發(fā)生，3、4級(jí)急性放射性黏膜炎發(fā)生率高達(dá)71%[16]。限制了該治療方案的臨床應(yīng)用，故而臨床上亟待尋找更多的治療方法。放射性粒子植入在該疾病的治療領(lǐng)域?qū)儆谛聵I(yè)務(wù)，尤其是3D打印技術(shù)的引入，也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)[17]。護(hù)士通過專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)和查閱文獻(xiàn)，制定個(gè)體化的術(shù)前評(píng)估機(jī)制、護(hù)理操作流程及放射防護(hù)規(guī)范，有效的提高了手術(shù)效率，保證了醫(yī)、護(hù)、患三方的安全。

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Intraoperative nursing care of individual template assisted iodine 125 seeds implantation for head and neck cancer

Qi Lien1, Wang Hong1, Meng Jian1, Wang Xing1.
1Department of Operating Room,2Department of Stomatology, Aff liated Xuzhou Hospital, College of Medicine, Southeast University, Xuzhou 221009, China Corresponding author: Wang Xing, Email: 1776519397@qq.com

Objective: To introdce the intraoperative nursing care during individual template assisted iodine 125 seeds implantation on advanced head and neck squamous cell cancer. Methods: Twelve patients diagnosed with head and neck cancers underwent iodine 125 seeds implantation. The key nursing care strategies include: make a detailed evaluation for each individual before the operation with an emphasis on psychological care, get familiar with the operational procedures of iodine 125 seeds implantation, assist in fi xing the individual template and head, monitor the surroundings where the radioactive source is placed, exercise safety precautions during operation. Results: All cases accomplished the therapy of iodine 125 seeds implantation, the follow-up lasted for 11-35 months. The overall responding was 83.3%（10/12）. Major toxicities included radiation mucositis and dermatitis, local hemorrhage, xerostomia and dysphagia. No acute complications or treatment related radiation damages occurred in the trial. Conclusion: Individual template assisted iodine 125 seeds implantation is a safe and effective therapy for head and neck cancer, and it should be emphasized that personalized nursing, psychological guidance and close observation can ensure a successful operation and excellent effectiveness.

Head and neck cancer; Iodine 125 seeds implantation; 3DPrinting; Nursing care

2017-03-02）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.011

江蘇省“科教強(qiáng)衛(wèi)”醫(yī)學(xué)青年人才資助項(xiàng)目（2016QNRC390）

221009 徐州, 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院手術(shù)室1，口腔科2

王興, Email: 1776519397@qq.com

齊莉恩，王紅，孟箭，等. 個(gè)體化導(dǎo)板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術(shù)護(hù)理[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（2）：102-105.