腔內隔絕術治療結核性腹主動脈假性動脈瘤一例

金昌 吳常生 閆瑞強 穆永旭

腔內隔絕術治療結核性腹主動脈假性動脈瘤一例

金昌 吳常生 閆瑞強 穆永旭

腔內隔絕術； 結核； 腹主動脈； 假性動脈瘤

腹主動脈假性動脈瘤并不常見，其原因有外傷、感染、醫源性損傷及動脈硬化[1-2]，病人臨床可表現為腹痛、腹塊及失血性休克或便血。其中結核性腹主動脈假性動脈瘤更是極為少見。我院2016年9月12日接診1例結核性腹主動脈假性動脈瘤患者，成功地開展腔內隔絕術，現報告如下。

1.病例報告

患者男，54歲，因“體檢發現腹部包塊半個月”于2016年9月12日收治于內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院。患者入院前半個月在外院體檢行腹部彩超時發現腹主動脈上約2 cm×3 cm大小包快。隨即行腹部增強CT檢查，提示腸系膜下動脈水平處腹主動脈瘤，考慮假性動脈瘤。既往史中偶有腰痛，無血便、黑便，無腹瀉，無血尿，體質量減輕2 kg。患者2015年5月因午后低熱、乏力、咳嗽，在外院查痰結核菌陽性，診斷為肺結核，后不規律服用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇進行抗結核治療，后癥狀有所好轉。入院查體：血壓120/80 mmHg，心率82次/min，體溫36.6 ℃，呼吸20次/min；消瘦面容，腹平軟，未及明顯包塊，無壓痛、反跳痛。輔助檢查:單核細胞絕對值0.77，淋巴細胞百分率0.18%，C-反應蛋白105.10 mg/L，紅細胞沉降率81 mm/h，結核菌素試驗(+++)，便常規正常，潛血試驗陰性，三次痰找結核菌均陰性。胸部CT示左肺上葉可見點狀鈣化灶，左肺下葉胸膜增厚，主肺動脈窗及左肺門見多發鈣化淋巴結(圖1)，考慮為陳舊性肺結核。腹部CTA示腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側可見局限性膨出，大小約34.4 mm×19.4 mm，其內可見造影劑填充(圖2)。診斷為：結核性腹主動脈假性動脈瘤、陳舊性肺結核。

在給予正規抗結核治療2周后，于2016年9月25日于局麻下行腹主動脈假性動脈瘤腔內隔絕術。術中腹主動脈造影示:腹主動脈下段腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側可見局限性膨出，大小約35 mm×19 mm，其內可見造影劑填充(圖3)。后在腎動脈水平以下釋放腹主動脈覆膜支架（Medtronic公司ENEW2020C80EE），腔內隔絕假性動脈瘤，復查造影無內瘺，腎動脈、髂總動脈顯影良好(圖4)。術后給予口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林腸溶片0.1 g/d，繼續抗結核治療，于術后觀察72 h出院。術后5個月后隨訪腹部超聲示：瘤體均不同程度縮小，支架位置良好，形態正常。

2.討論

結核性腹主動脈瘤極為少見。其平均發病年齡(50±16)歲，其中88%為假性動脈瘤，多為單發[3]。結核性腹主動脈瘤可出現相應的臨床三聯征：胸腹部或腰肋部疼痛、搏動性包塊、動脈瘤破裂致失血性休克。在沒有抗結核藥物和血管移植物之前，所有患者無一生存，直至1955年Rob和Eastcott[4]首次報道以人造血管移植術成功治愈一例，但手術存在風險大，病死率高等缺點。1991年阿根廷醫生Parodi等[5]首次報道腔內隔絕術治療腹主動脈瘤，并獲得成功。腔內隔絕手術不僅創傷小，并發癥少，而且為不能耐受傳統手術的病人提供了手術治愈的機會。

治療結核性假性主動脈瘤必須是抗結核治療與手術治療相結合，單純接受抗結核治療或手術治療的患者均全部死亡[3]。因此在臨床一旦發現結核性假性動脈瘤應及早應用抗結核藥物，并盡早行外科手術治療，而瘤體的大小并不是是否需要手術治療的決定因素[6]。因為結核導致主動脈壁破壞，假性動脈瘤破裂速度可能相當迅速，甚至直徑小至1 cm的動脈瘤亦會發生破裂[7]。傳統的治療方法是外科手術切除和人工血管移植，但手術的難度大，并發癥及手術的死亡率高。血管腔內介入治療的出現使腹主動脈瘤得以有效的治療[8]，與傳統開腹手術相比，血管腔內介入治療具有安全、創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點[9]。本例患者經腔內隔絕術治療后，短期效果明顯，未出現任何術后并發癥。但是術后仍要密切觀察有無新的動脈瘤形成及是否發生覆膜支架感染[10]。

圖1 胸部CT示左肺上葉可見點狀鈣化灶（箭頭）； 圖2 腹部CTA示腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側可見局限性膨出，大小約34.4 mm×19.4 mm（箭頭）；圖3 腸系膜下動脈水平處腹主動脈壁右側可見局限性膨出，其內可見造影劑填充（箭頭）；圖4 在腎動脈水平以下釋放腹主動脈覆膜支架，腔內隔絕假性動脈瘤，復查造影無內瘺。

總結本病例診治過程，應注意以下幾點：①一旦確診結核性腹主動脈假性動脈瘤應盡快手術治療；②覆膜支架覆蓋不能像外科手術一樣進行切除及感染區域清創，應給予有效的抗結核治療防止感染復發；③術后密切觀察腔內隔絕術后并發癥的發生，如內漏、支架移位、乙狀結腸缺血性壞死等；④隨訪觀察有無新的動脈瘤形成，如出現新發動脈瘤應給予積極的早期處理。

1 Villegas MO, Mereles AP, Tamashiro GA, et al. Endovascular treatment of an aortoiliac tuberculous pseudoaneurysm[J]．Cardiovasc Intervent Radiol, 2012,36(2):540-544. doi: 10.1007/s00270-012-0398-9.

2 Stefanczyk L, Elgalal MT, Chrzastek J, et al. Pancreatitis-related abdominal aortic pseudoaneurysms treated with stent-grafts[J]. Ann Vasc Surg, 2012, 26(5):730.e7-11. doi: 10.1016/j.avsg.2011.11.037.

3 Long R, Guzman R, Greenberg H, et al.Tuberculous mycotic aneurysm of the aorta: review of published medical and surgical experience[J]. Chest,1999,115(2): 522-531.

4 Rob CG, Eastcott HH. Aortic aneurysm due to tuberculous lymphadenitis[J]. BMJ, 1955, 1（4910）: 378-379.

5 Parodi JC，Plalmaz JC，Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implementation for abdominal aortic aneurysms[J].AnnVasc Surg，1991，5(6):491-499.

6 韓金濤,趙軍,欒景源,等. 多發結核性腹主動脈瘤一例[J].北京大學學報(醫學版),2007, 39(4):361-364.

7 de Prophetis N,Armitage HV,Triboletti ED. Rupture of tuberculous aortic aneurysm in lung[J]. Ann Surg,1959,150: 1046-1051.

8 Oderich GS,Correa MP, Mendes BC.Technical aspects of repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms using the Zenith fenestrated endovascular stent graft[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5):1456-1461.

9 孫凱 ,胡何 節. 腔 內修 復術 在復雜型腎下腹 主動 脈瘤 中的應用[J].中國普通外科雜志,2015,24(12):1658-1663.doi：10.3978/ j.issn.1005-6947.2015.12.004.

10 張繁之,盛國太,曹乾嬙,等. 分叉型覆膜支架治療結核性腹主動脈假性動脈瘤一例[J]. 介入放射學雜志,2014,23（11）:976-977.doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2014.11.010.

2017-02-23)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.016

014010 內蒙古包頭市，內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院介入治療科

穆永旭，Email:myx6738@sohu.com

金昌，吳常生，閆瑞強，等.腔內隔絕術治療結核性腹主動脈假性動脈瘤一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：118-119.