洋地黃類藥物對慢性房顫電轉復后左房機械功能異常的作用

周忠泉，王玉璟，易緒英，馬莎 楊沙寧，楊學新，鄧士兵

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心血管內科，湖北 荊州 434000

洋地黃類藥物對慢性房顫電轉復后左房機械功能異常的作用

周忠泉，王玉璟，易緒英，馬莎 楊沙寧，楊學新，鄧士兵

長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心血管內科，湖北 荊州 434000

目的：觀察洋地黃類藥物對慢性房顫電轉復后發生心房頓抑患者的左房及左心耳機械功能有無改善作用。方法：在慢性房顫轉復后即刻發現有心房頓抑54例患者，被隨機分為洋地黃組與對照組。 轉復后1周內，前者接受洋地黃類藥物治療，后者接受安慰劑治療。轉復前、轉復后即刻、轉復后1d及轉復后1周，分別行經胸壁及經食道心臟超聲檢查，測量跨二尖瓣血流速度及左心耳血流速度。結果:慢性房顫電轉復成功后即刻，洋地黃組及對照組左心耳最大排空速度(LAA-PEV)和左心耳最大充盈速度(LAA-PFV)均降低。1d后，兩組的E波(73.0±16.8cm/svs77.1±22.8cm/s)、A波(63.0±14.0cm/svs51.7±12.6cm/s)、E/A比率 (1.7±0.7cm/svs1.7±0.8cm/s)、LAA-PEV(23.7±8.4cm/svs21.7±9.8cm/s)、LAA-PFV(26.2±9.9cm/svs24.4±8.4cm/s)和左心耳排空分數(LAA-EF) (31.4%±9.0%vs30.2%±10.7%)等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。1周后，兩組的E波(72.8±16.9cm/svs72.0±18.8cm/s)、A波(64.7±16.6cm/svs61.0±15.6cm/s)、E/A比率(1.3±0.4vs1.5±0.7)、LAA-PEV(40.7±10.0cm/svs33.9±12.9cm/s)、LAA-PFV(43.0±14.2cm/svs35.3±11.0cm/s) 和LAA-EF(42.4%±12.4%vs39.3%±11.3%)等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。 洋地黃組與對照組左房內自發超聲顯影發生率在轉復后1d為11.5%vs8.7%，轉復后1周為9.5%vs11.1% (P>0.05)，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：洋地黃類藥物對慢性房顫電轉復后左房及左心耳機械功能異常無改善作用, 也不能減輕左房內自發超聲顯影，這可能與洋地黃加重細胞內鈣超載和減慢心率作用有關。

洋地黃；心房顫動； 電轉復；心肌頓抑

心房顫動(AF)是臨床上最為常見的持續性快速心律失常，經食道心臟超聲(TEE)研究發現，房顫電轉復后左房的機械功能是延遲恢復，即出現左房頓抑，其主要表現為左心耳最大排空速度(LAA-PEV)降低，左房內出現自發超聲顯影(SEC)，或原有SEC惡化[1]。近來研究顯示，左房頓抑廣泛見于藥物轉復、超速起搏、射頻消融，甚至于自發轉復后[2]。與胺碘酮比較，索他洛爾和心律平加重轉復后的心房機械功能異常，提示具有負性肌力的藥物可能加重心房頓抑[3]。本研究目的在于，前瞻性對照分析洋地黃類藥物對慢性房顫轉復后左心房及左心耳機械功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究為單盲對照，共連續入選54名患者，年齡40～76歲，房顫持續時間 ≥1月，轉復前停用所有洋地黃類藥物至少5個半衰期，電轉復成功后即刻均觀察到心房頓抑。左心房頓抑判斷標準為二尖瓣A波未出現(最大速度<50cm/s)和/或出現左房自發超聲顯影(SEC)。所有患者均經TEE篩選左心房及左心耳內有無血栓，并隨機分為洋地黃組與對照組。洋地黃組及對照組分別為28例及26例，兩組在年齡、體重、性別、基礎心臟病、轉復能量等方面差異無統計學差異(P>0.05)，見表1。 排除標準：正進行抗心律失常藥物治療、近期心肌梗死、心臟手術圍手術期、不穩定性心絞痛、中至重度心力衰竭或LVEF<35%、臨床診斷甲狀腺功能亢進、收縮壓<100mmHg、病態竇房結綜合征、二度或完全性房室傳到阻滯、W-P-W綜合征、嚴重的肝腎功能不全。栓塞事件指突然發生的內臟或四肢血管栓塞、短暫性腦缺血發作、腦栓塞。

表1 洋地黃組和對照組基礎情況及轉復能量比較

1.2 方法

1)心臟超聲檢查 分別于轉復前1d、轉復后即刻、轉復后1d、轉復后1周進行經胸壁心臟超聲 (TTE)和 TEE檢查，超聲儀為HP Sonos-5500 (Hewlett-Packard, Andover, Massachusetts)，超聲時同時連續記錄II導心電圖。測量跨二尖瓣血流時取心尖四腔面，取樣容積置于二尖瓣瓣尖， 測量舒張早期流速峰值(E波)和舒張晚期流速峰值(A波)。隨后10%利多卡因噴咽麻醉，進行TEE檢查，左房多平面經食道超聲探頭頻率為5.0/3.7MHz。應用常規TEE檢查方法，充分顯示左心耳結構，取樣容積置于左心耳內1cm處，脈沖多普勒模式下取橫斷面評價左心耳內血液流速， 測量左心耳最大排空速度及最大充盈速度(分別為LAA-PEV 及LAA-PFV)。竇性心律下測量左心耳的最大和最小面積，通過公式計算左心耳排空分數(LAA-EF)=(最大面積-最小面積)/最大面積。電轉復前取3個心動周期中各前向最大流速的平均值，恢復竇律后重復檢查時取連續3個心動周期的平均值。

2)電轉復 心電監護下，靜脈推注安定20～30mg，轉復儀為HP CodeMasterXL (Hewlett-Packard, Andover, Massachusetts)，直徑8cm電極板分置于心臟長軸兩端，采取直流同步電轉復方法，100、200、300J逐步增加能量，轉復終點為恢復并維持竇性心律 >10 分鐘或放電達3次。

3)洋地黃的應用 一俟明確左房頓抑存在并隨機分組后，洋地黃組靜脈緩慢推注40mL生理鹽水稀釋的西地蘭，劑量為0.007mg/kg，而對照組僅推注安慰劑(生理鹽水40mL)。隨后1周內洋地黃組每日1次口服地高辛，劑量為0.005mg/kg，對照組則口服安慰劑。遵循美國胸科醫師協會推薦方法，兩組患者囑咐前3周即開始口服華法林，直至轉復后4周，INR目標值為2.0～2.5[4]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 慢性房顫電轉復后復發情況

轉復24h內，洋地黃組和對照組房顫復發分別有2例 (7.1%)、3例(11.5%)(P>0.05)。隨后6d內，洋地黃組和對照組又有2例(7.7%)和5例(21.5%)房顫復發(P>0.05)。兩組累積房顫復發率為14.3%及30.8%(P>0.05)。1例患者因出現惡心和頻繁嘔吐而停用洋地黃。洋地黃組另有2例在轉復后一周拒絕復查心臟超聲。洋地黃及對照組INR分別保持于(2.2±0.5)及(2.1±0.5)(P>0.05)，1周內兩組均無栓塞事件發生(P>0.05)。

2.2 超聲檢查結果

轉復前，兩組在LAD、LVEF、E波、 LAA-PEV、LAA-PFV及LAA-EF等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。與轉復前比較，轉復后兩組LAA-PEV及LAA-PFV均顯著性降低，但LAD、 LVEF、 E波和LAA-EF變化無統計學差異(P值均大于0.05)；上述指標在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，而且轉復后兩組在A波及 E/A比率方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

轉復后1d，兩組在LAD、 LVEF、 E波、 A 波、 E/A比率、LAA-PEV、 LAA-PFV、 LAA-EF等方面差異無無統計學意義(P值均大于0.05)。 洋地黃組和對照組分別有3例(11.5%)和2例(8.7%)發現SEC(P>0.05)。 轉復后1d，洋地黃組A波較轉復后即刻增加有統計學意義(P<0.05)，對照組則無類似變化。 轉復后1d，兩組的LAA-PEV、 LAA-PFV 和E波較轉復前減少均具有統計學意義(P值均小于0.05),見表2。

轉復后1周， 兩組間僅有LVEF差異具有統計學意義。 自發超聲顯影兩組分別有2例(9.5%)和2例(11.1%)(P>0.05)。 轉復后1周，兩組的LAA-PEV、 LAA-PFV、 LAA-EF、 A波、E/A比率與轉復后即刻比較差異有顯著性，但兩組間比較差異無統計學意義(P值均大于0.05)。 洋地黃組中，1周后LVEF和E波與轉復前比較差異有顯著，見表2。

表2 兩組超聲檢查結果

注：LAA-EF=左心耳排空分數； LAA-PEV=左心耳最大排空速度；LAA-PFV=左心耳最大充盈速度； LAD=左房收縮末直徑； LVEF=左室射血分數； SEC = 自發超聲顯影。

2.3 心率

洋地黃組和對照組在轉復后即刻、1d、1周的心室率比較分別為(75.0±9.9)bpmvs(73.2±10.8)bpm、(72.2±10.0)bpmvs(75.2±9.2)bpm、(68.1±8.5)bpmvs(77.7±9.0)bpm，兩組間均無統計學差異(P<0.05)。

3 討論

本研究首次在有對照的條件下，以慢性房顫電轉復成功患者為研究對象，對頓抑的心房機械功能對洋地黃(臨床上最為常用的正性肌力藥物)的反應進行了研究。本研究顯示，常規劑量洋地黃并不能改善電轉復后左房頓抑患者的左房機械功能，也不能預防左房腔內和左心耳內自發超聲顯影。

本結論與過去的數項研究結果并非完全一致。動物研究發現，另一種洋地黃藥物毒毛旋花甙，能夠預防房顫后的右房收縮dp/dt下降和右房收縮末容積增加。動物的自主神經被完全阻斷，以右房機械功能為主要評價指標[5]。多非利特作為一種Ikr阻斷劑，對心室肌有正性肌力作用，治療房顫亦有效[6].近來資料表明多非利特能減輕轉復后的心房機械功能異常，因而推論，它對心房也有正性肌力作用[8]。短期內輸注異丙腎上腺素，能提高慢性房顫及房撲轉復后的左心耳機械功能[7]。

數周或數月后，慢性房顫還會引起心房解剖改變，細胞結構方面則會出現染色體重新分布、糖原堆積、去分化、肌溶解、心房纖維化等[8,9]。 此外，慢性房顫引起心房肌氧化損害，抑制肌酸激酶，改變能量代謝，可能也是參與原因之一[10]。

肌膜離子通道重構，尤其是鈣離子通道異常是轉復后心房頓抑的原因之一[11]。相應地，藥物對轉復后心房頓抑的作用的研究也存在矛盾之處，正性肌力藥物如異丙腎上腺素及多巴酚丁胺可改善心房機械功能。本研究中的洋地黃類藥物，通過抑制鈉-鉀ATP酶間接升高細胞內鈣濃度，對心房機械功能卻無改善作用。至于洋地黃類藥物，由于可降低心室率，因而無類似的效果。一項近期的結果也提示心室率的重要作用，以較快的頻率進行心房起搏，尤其是雙房起搏，可能是改善持續性房顫轉復后心房機械功能異常的一種有效方法[12]。

動物模型揭示，除電重構和結構重構外，房顫還伴隨有神經重構，主要表現為心房組織交感神經纖維過度分布和突觸增加，這種改變并不均一，右房較左房明顯，同側心房內分布亦不均一[13]。

眾多研究顯示，房顫電轉復成功后左心耳血流速度明顯降低，新出現自發超聲顯影或原有增強[1～3]，本研究證實了這一現象。本研究還證實，房顫持續時間是房顫復發的預測指標，符合以前的研究結果 。另外，本研究的追蹤期相對較短也是可能的因素之一。 本研究還發現，左房機械功能通常在慢性房顫(1～36月，平均11.2±8.0月)轉復后1周內恢復，這與Nishino等的結果相近，但比Manning等發現的恢復時間。本研究中，洋地黃組和對照組的左房機械功能均在轉復后1周得以恢復，提示地高辛治療并未加速機械功能恢復的進程。

本研究發現，對于慢性房顫轉復成功后即刻經食道超聲證實發生左房頓抑者，隨后應用常規劑量地高辛1周，并不能顯著改善左心房和左心耳的機械功能異常，也不能預防左房腔內和左心耳內自發超聲顯影，因而不能預防轉復后栓塞事件的發生。 這可能與洋地黃類藥物加重慢性房顫誘發的心房肌細胞內鈣超載及洋地黃的負性頻率作用有關。

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[編輯] 一凡

2016-11-06

周忠泉(1974-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事冠心病介入及房顫射頻消融治療工作； 通信作者：鄧士兵，fantasylele1@163.com。

R541.4

A

1673-1409(2017)12-0008-04

[引著格式]周忠泉，王玉璟，易緒英，等.洋地黃類藥物對慢性房顫電轉復后左房機械功能異常的作用[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(12)：8～11.