移植腎失功患者左心室結構與功能分析

陳麗莉 張萍 陳江華

移植腎失功患者左心室結構與功能分析

陳麗莉 張萍 陳江華

目的 評價腎移植失功患者的左心室結構與功能，探討其發生原因。方法 選取因移植腎失功行維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者39例為移植腎失功組，選取同期未行腎移植而開始維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者46例為初發血透組。兩組患者均在初次透析前行心臟多普勒超聲和實驗室檢查，比較兩組患者實驗室指標及左心室結構、功能指標。結果 兩組患者Hb、血白蛋白、TC、TG、甲狀旁腺素比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；移植腎失功組患者血肌酐、血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度均低于初發血透組（均P＜0.05），C反應蛋白高于初發血透組（P＜0.05）。兩組患者左心房內徑、左心室收縮及舒張末期內徑等心臟結構指標及左心室射血分數、左心室短軸縮短率等心臟功能指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。移植腎失功組患者室間隔收縮及舒張末期厚度、左心室后壁收縮及舒張末期厚度、左心室重量指數均高于初發血透組（均P＜0.05）。移植腎失功組患者左心室肥厚發生率高于初發血透組（P＜0.05）。兩組患者左心室收縮、舒張功能減退發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論移植腎失功患者一般狀態和左心室結構與功能均較差，移植腎再失功及免疫抑制劑的使用可能是上述現象發生的原因。

腎移植 移植腎失功 左心室結構 左心室功能

心血管疾病是終末期腎病患者最主要的死亡原因[1]。腎移植作為重要的腎臟替代治療方式，在患者的生活質量上相對于透析治療具有一定的優勢，有研究稱腎移植能夠延緩心血管疾病的進展[2]。盡管腎移植患者心血管疾病的發生率高于一般人群[3]，但低于透析患者[3－4]。數據顯示，透析患者心源性死亡的風險是普通人群的10～20倍；而與透析患者相比，腎移植患者心源性死亡風險可降低10倍[5]。然而，長期隨訪研究發現移植腎失功患者心血管疾病發生率較移植腎未失功患者升高約1倍[6]；接受腎移植的患者心血管疾病病死率在移植腎失功后顯著上升[7]。目前，臨床對移植腎失功患者心功能評價的研究報道少見。本文回顧性分析移植腎失功患者及同期新接受維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者臨床資料，旨在評價移植腎失功患者左心室結構、功能，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年9月至2011年9月期間因移植腎失功行維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者39例為移植腎失功組。移植腎失功組患者均口服醋酸潑尼松片（浙江仙居制藥有限公司）、環孢素（諾華制藥有限公司）、硫唑嘌呤（德國赫曼大藥廠）、嗎替麥考酚酯（上海羅氏制藥有限公司）及他克莫司（安斯泰來制藥有限公司）等常規抗排異反應藥物。選取同期未行腎移植而開始維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者46例為初發血透組。兩組患者年齡均在18歲以上，心臟多普勒超聲及實驗室檢查均完善，均無服用β受體阻滯劑或強心藥物史；排除合并嚴重并發癥、急性心力衰竭、慢性消耗性疾病、心肌梗死、瓣膜病變等引起的心肌病者。

1.2 實驗室檢查 所有患者均在首次血液透析前采集外周血檢測Hb、白蛋白（Alb）、TC、TG、血清鐵（Fe）、總鐵結合力（TIBC）、血肌酐（Scr）、C反應蛋白（CRP）、甲狀旁腺素（PTH）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）。

1.3 心臟多普勒超聲檢查 所有患者均有詳細的心臟多普勒超聲（飛利浦iE Elite、GE vivid E9）檢查資料，均在首次透析前完成檢查。受檢時常規取左側臥位，常規胸骨旁左室長軸切面M型超聲心動圖測量左心房內徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室收縮末期內徑（LVDs）、室間隔舒張末期厚度（IVSd）、室間隔收縮末期厚度（IVSs）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、左室后壁收縮末期厚度（LVPWs）。采用Devereux公式計算左心室重量（LVM）=[1.04（LVDd+IVSd+LVPWd）3-LVDd3]-13.6，左心室重量指數（LVMI）=LVM/體表面積（BSA），以男＞125g/m2、女＞120g/m2為左心室肥厚。采用Teich法計算左心室短軸縮短率（FS）、左心室射血分數（EF）、心尖四腔心切面脈沖多普勒測量二尖瓣口舒張早期最大血流速率峰值（E）、舒張晚期最大血流速率峰值（A），A/E比值＞1視為舒張功能減退，FS＜25%和（或）EF＜50%診斷為左心室收縮功能減退。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件；符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡及實驗室檢查結果比較 見表1。

表1 兩組患者性別、年齡及實驗室檢查結果比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡、Hb、Alb、TC、TG、PTH比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；移植腎失功組患者Scr、Fe、TIBC、TSAT均低于初發血透組（均P＜0.05），CRP高于初發血透組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心臟多普勒超聲檢查結果比較 見表2。由表2可見，兩組患者LA、LVDd、LVDs等心臟結構指標及E、A、EF、FS、A/E等心臟功能指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。移植腎失功組患者IVSd、IVSs、LVPWd、LVPWs、LVMI均高于初發血透組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者左心室功能結構、功能比較 見表3。

由表3可見，移植腎失功組患者左心室肥厚發生率高于初發血透組（P＜0.05）。兩組患者左心室收縮、舒張功能減退發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者心臟多普勒超聲檢查結果比較

表3 兩組患者左心室功能結構、功能比較[例（%）]

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟病患者死亡的獨立危險因素[8]。與慢性腎臟病相關的水鈉潴留和繼發于水鈉潴留的容量負荷增加、高血壓、水電解質代謝紊亂以及慢性腎臟病導致的貧血、鈣磷代謝異常、微炎癥狀態等，均是心血管疾病發生和進展的高危因素[9]。本研究結果顯示，終末期腎病患者心血管疾病發病率高，左心室肥厚發生率達62.35%；超過半數的患者存在左心室收縮或/和舒張功能的減退，發病率達55.29%。左心室肥厚和左心室舒張功能減退是終末期腎病患者最好發的心臟疾病。

腎移植是重要的腎臟替代治療方式，被認為是最生理的腎臟替代治療模式。但是腎移植患者除了需要承擔高昂的醫療費用外，還要面臨移植腎替代不全甚至移植腎失功的風險。本研究結果發現，除Scr外，移植腎失功組的患者在鐵代謝狀態及炎癥狀態上明顯不如初發血透組。結合移植腎失功組患者高發的貧血狀態和高PTH血癥，可以推測移植腎可能并不能完全替代原有腎臟的全部功能，移植腎失功的患者同樣會面臨和本體腎臟失功時同樣的疾病狀態，甚至經歷和初次本體腎臟失功時相同甚至更為劇烈的二次打擊。本研究結果還發現，雖然移植腎失功組患者和初發血透組患者左心室結構及功能指標未見明顯差異，但左心室肥厚發生率移植腎失功組患者明顯高于初發血透組。

就本研究結果而言，移植腎失功組患者的一般狀態及左心室情況均較新發血透組偏差，其可能原因以下幾點：（1）病程影響，初發血透組患者可視為等同于移植腎失功組患者在接受腎移植治療前的狀態，移植腎失功組患者較初發血透組患者多了移植后存活5年以上的病程，機體和心臟的自然退化是不可忽略的因素；（2）移植腎替代不全和再失功的二次打擊，雖然腎移植被視為最生理的腎臟替代治療方式，但是非本體的單個腎臟可能不能完全替代生理狀態下腎臟的全部功能，接受腎移植治療的患者可能長期處在慢性腎臟病3～4期，腎臟功能不全的狀態下，移植腎的再次失功相當于讓患者再次經歷了一次終末期腎病的進程，左心室肥厚、中度貧血、高PTH血癥等慢性化的指標變化均支持上述觀點；（3）藥物影響，長期的免疫抑制劑使用可能會使患者出現不同程度的骨髓抑制、感染風險增加、營養不良等狀態[10－12]，上述因素均可能影響患者的一般狀態及心臟功能。

綜上所述，心血管疾病在終末期腎病患者中高發，最常見的是左心室肥厚和左心室收縮、舒張功能減退。與新進入終末期腎病的患者相比，接受腎移植治療并出現移植腎失功的患者在一般狀態和左心室結構/功能上均較差，移植腎再失功及免疫抑制劑的使用可能是上述現象發生的原因。移植腎失功患者的心血管疾病問題需引起臨床重視，相關病因需要更多的臨床證據證明。

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Left ventricular structure and function in renal transplant patients after graft failure

CHEN Lili,ZHANG Ping,CHEN Jianghua. Department of Nephrology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Renal transplantKidney allograft loss Left ventricular structure Left ventricular function

2017-03-05）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-456

310013 杭州，浙江醫院腎內科（陳麗莉）；浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心（張萍、陳江華）

陳江華，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn

【 Abstract】 Objective To investigate the left ventricular structure and function in renal transplant patients after graft failure. Methods Thirty nine renal graft failure patients undergoing maintenance hemodialysis(graft failure group)and 46 nontransplant patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis(primary hemodialysis group)were enrolled in the study.The Doppler echocardiography and laboratory examinations were performed before primary dialysis.The laboratory parameters,left ventricular structure and function indexes were compared between the two groups. Results There were no significant differences in Hb,serum albumin,TC,TG,parathyroid hormone between the two groups(P＞0.05).The serum creatinine,serum iron,total iron binding capacity and transferrin saturation in renal graft failure group were lower,and the C reactive protein was higher than those in primary hemodialysis group(P＜0.05).There were no significant differences between the two groups in left atrial diameter,left ventricular systolic and diastolic end diameter,left ventricular ejection fraction,and left ventricular short axis shortening rate(P＞0.05).The ventricular septal end systolic thickness,ventricular septal end diastolic thickness,left ventricular posterior wall end systolic thickness,left ventricular posterior wall end diastolic thickness and left ventricular mass index in the renal graft failure group were higher than those in primary hemodialysis group (P＜0.05).The incidence of left ventricular hypertrophy was higher in the renal graft failure group (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of left ventricular systolic and diastolic dysfunction between the two groups(P＞0.05). Conclusion The general state,cardiac structure and function in kidney-allograft-loss patients are poor,which may be associated with the use of immunosuppressive agents.