結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治分析

朱鋒 邱鈞 項本宏 方寅 李志貴

●診治分析

結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治分析

朱鋒 邱鈞 項本宏 方寅 李志貴

目的 分析結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治特征。方法 收集183例結節性甲狀腺腫患者的臨床資料，其中單純結節性甲狀腺腫149例（A組），結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例（B組）；比較兩組患者的臨床資料。結果 B組砂礫樣鈣化、淋巴結腫大、血流豐富等彩超特征發生率均高于A組（均P＜0.01）。B組結節最大直徑≥3cm、累計結節數≥4枚分別占58.8%、32.4%，均高于A組的26.2%、15.4%（均P＜0.05）。兩組患者TGA陽性檢出率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組TMA陽性檢出率為17.6%，高于A組的5.4%（P＜0.05）。183例患者術后甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、低鈣血癥的發生率分別為17.5%、3.3%和2.2%；再次手術、淋巴結清掃患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥的發生率分別高于一次性手術、無淋巴結清掃者（均P＜0.05）。結論 對于彩超檢查顯示結節最大直徑≥3cm、累計結節數≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富的結節性甲狀腺腫患者，尤其伴有同側淋巴結腫大時，應警惕合并甲狀腺癌的可能，以便及時選擇合理的術式，術中精細操作，以減少并發癥的發生。

結節性甲狀腺腫 甲狀腺癌 診治分析

結節性甲狀腺腫是常見病，根據我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌治療指南》，結節一般不需要手術，但分化型甲狀腺癌需行外科手術治療。近年來，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例報道逐漸增多，有文獻報道結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發生率高達4%～17%[1]，但確切發病機制尚未完全明確。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上無明確的診斷標準，當結節表現為主時診斷甲狀腺癌較為困難。本文就34例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床診治特征作一分析。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2016年6月本院收治的183例結節性甲狀腺腫患者的臨床資料。其中男36例，女147例；年齡24～65（33±8.5）歲；病程為1周～26年；入院時伴隨癥狀：聲音嘶啞伴喝水嗆咳1例，呼吸困難伴氣管壓迫2例，甲狀腺功能亢進癥表現3例，進食梗噎伴食管壓迫8例，頸部疼痛伴僵硬感10例，短時間內結節增大明顯7例；其中單純結節性甲狀腺腫149例（A組），結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例（B組）；兩組患者年齡、性別、病程、入院時伴隨癥狀等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 （1）所有患者入院后常規行甲狀腺及頸部淋巴結彩超檢查（mindray DC－8型彩超機），采集甲狀腺結節大小、數目、是否伴有點狀或砂粒樣鈣化（砂粒樣鈣化表現目前無明確的標準定義，筆者定義為多個強光點、2mm左右）、血流是否豐富、頸部淋巴結情況等特征；（2）攝X線頸部氣管正位片、胸部正位片；（3）聲帶活動檢查。

1.2.2 免疫學檢測 所有患者術前行甲狀腺功能檢查及抗甲狀腺激素相關抗體檢查，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TMA）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）等指標。

1.2.3 手術方法 對結節病變小且多的患者，行患側甲狀腺腺體大部分或次全切除術；對結節占據整個甲狀腺腺葉的患者，行患側甲狀腺腺葉切除術。結節性甲狀腺腫手術：常規解剖離斷峽部，并隨同側甲狀腺一并切除。甲狀腺癌手術：按照指南推薦的方式切除甲狀腺，并清掃淋巴結。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 彩超診斷特征 B組砂礫樣鈣化、淋巴結腫大、血流豐富等彩超特征發生率均高于A組（均P＜0.01），見表1。

表1 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的彩超診斷特征[例（%）]

2.2 結節特征 B組結節最大直徑≥3cm、累計結節數≥4枚分別占58.8%（20/34）、32.4%（11/34），均高于A組的26.2%（39/149）、15.4%（23/149），差異均有統計學意義（χ2=13.508、5.237，均P＜0.05）。

2.3 免疫特征 B組TGA陽性檢出率為20.6%（7/ 34），與A組的10.1%（15/149）比較差異無統計學意義（χ2=3.440，P＞0.05）；B組TMA陽性檢出率為17.6%（6/34），高于A組的5.4%（8/149），差異有統計學意義（χ2=5.907，P＜0.05）。

2.4 不同術式后甲狀腺功能低下發生情況 A組術后甲狀腺功能低下發生率為4.7%（7/149），B組為73.5%（25/34），合計為17.5%（32/183）。183例患者不同術式后甲狀腺功能低下發生情況，見表2。

表2 不同術式后甲狀腺功能低下發生情況（例）

2.5 手術次數及淋巴結清掃對術后并發癥的影響 根據指南推薦，B組行中央區（Ⅵ區）頸淋巴結清掃術28例，其余6例未行淋巴結清掃。183例患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥的發生率分別為3.3%（6/183）、2.2%（4/ 183）再次手術、淋巴結清掃患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥的發生率分別高于一次性手術、無淋巴結清掃者（均P＜0.05），見表3。

表3 手術次數及淋巴結清掃對術后并發癥影響[例（%）]

3 討論

結節性甲狀腺腫是常見病，臨床上應用彩超檢查基本能明確診斷。近年來結節性甲狀腺腫發病率明顯增高，甲狀腺癌發病率亦增加了2～3倍，且呈年輕化趨勢。目前，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者不斷增多[2]。甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫在臨床癥狀、體征方面相似，診斷較為困難。彩超不能直接判斷結節的良惡性，經驗豐富的超聲醫師看到甲狀腺結節形態不規則、結節包膜不完整、與周圍組織界限不清、結節血流信號異常豐富、結節內有點狀或砂粒樣鈣化、頸部淋巴結腫大時，會作出疑似或不排除甲狀腺癌的診斷。本研究表明A組與B組上述彩超檢查特征比較差異有統計學意義，提示彩超特征評估甲狀腺癌具有參考價值。本研究亦發現結節大小對判斷是否合并甲狀腺癌具有參考價值，與相關報道相似[3]。放射免疫學檢測亦能幫助診斷結節性甲狀腺腫。本研究發現兩組患者抗甲狀腺激素相關抗體存在一定的差異，但目前難以確定與癌變有關[4]，筆者認為可能與甲狀腺素需要量增加、內分泌周期性變化有關。

目前臨床上結節性甲狀腺腫可選擇性行甲狀腺腺體部分切除或甲狀腺結節摘除術，但必須行術中冰凍快速病理檢查；本研究常規行患側甲狀腺大部分切除或次全切除術，對病變嚴重者行患側腺葉切除或全甲狀腺葉切除術。甲狀腺癌外科手術原則是完全切除病變側甲狀腺。指南推薦微小癌或包膜未受到侵犯者，可行單側腺葉切除+峽部切除；超過此病變程度的甲狀腺癌需加行對側大部分或次全切除術（如雙側甲狀腺有癌變，需行全甲狀腺切除術）；若術中探查發現癌狀腺腫突破甲狀腺包膜、淋巴結可能轉移、鄰近組織存在侵犯等，建議常規加行中央區淋巴結清掃。筆者對所有單側甲狀腺癌實施患側腺葉切除+峽部切除+對側大部分或次全切除術，對雙側甲狀腺癌行全甲狀腺切除術。近年來有學者建議對甲狀腺微小癌實施中央區淋巴結清掃，甚至同側功能性頸清掃術[5]。筆者僅對28例突破甲狀腺包膜或結節且＞1.5cm的結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者實施中央區清掃，其中6例出現同側頸中央區淋巴結轉移；提示甲狀腺癌大范圍淋巴結清掃不會使患者生存獲益更多，反而會增加手術并發癥。術后常見并發癥有甲狀腺功能減退、聲音嘶啞和低鈣血癥。本組183例患者術后出現甲狀腺功能減退32例，聲音嘶啞6例，低鈣血癥4例。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術最常見的并發癥，占20%～37%，尤其是甲狀腺癌手術后，占50%～85%[6]；本研究甲狀腺癌術后甲狀腺功能減退發生率為73.5%。喉返神經損傷是甲狀腺手術后的嚴重并發癥；因此，術中出血時切忌盲目鉗夾止血，以免誤傷喉返神經。本組183例患者術后聲音嘶啞發生率為3.3%，尤其是再次手術、淋巴結清掃的患者，術后聲音嘶啞發生率分別為22.2%、17.9%。低鈣血癥也是甲狀腺手術后的嚴重并發癥，術后甲狀旁腺功能低下主要由甲狀旁腺血供不足（甲狀腺下動脈主干遠端被結扎）引起，少數由于術中誤切了所有甲狀旁腺。筆者認為要確保手術成功、避免并發癥應做到以下幾點：術中仔細探查；淋巴結清掃時注意保護好血管、神經等周圍組織，精細操作，仔細分離，穩妥地結扎任何一支細小血管；利用小紗布輕柔推動脂肪結締組織并逐步清掃淋巴結；如果組織粘連或水腫嚴重，需耐心解剖，時刻牢記精細解剖結構；充分重視首次手術，因為首次手術后往往會導致腺體不規則、瘢痕粘連，無清晰的解剖結構會增加以后的手術難度及并發癥發生率。

總之，對結節性甲狀腺腫患者，嚴格把握手術適應證，對于彩超檢查顯示結節最大直徑≥3cm、累計結節數≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富，尤其伴有同側淋巴結腫大時，應警惕合并甲狀腺癌的可能，以便及時選擇合理的術式；同時應重視首次手術，術中常規行冰凍切片快速病理檢查；此外，行淋巴結清掃時注意保護好神經、血管等周圍組織，精細操作，減少術后并發癥的發生。

[1] Choong K C,McHenry C R.Thyroid cancer in patients with toxic nodular is the incidence increasing[J].Am J Surg,2015,209(6): 974-976.

[2] Moony S J,Westreich D J,El-Sayed A M,et al.Commentary: Epidemiology in the era of big data[J].Epidemiology,2015,26(3): 390-394.

[3] Remonti L R,Kramer C K,Leitao C B,et al.Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].Thyriod,2015,25(3): 538-550.

[4] 連小蘭,白耀,孫梅勵,等.血清抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體測定的臨床診斷意義[J].中國醫學科學院學報,2004,26 (6):677-681.

[5] 張平,董文武,崔俊帥,等.選擇性中央區淋巴結清掃治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的臨床價值[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(2): 182-186.

[6] Melin M,Schwarz K,Pearson M D,et al.Postoperative vocal cord dysfunction despite normal intraoperative neuromonitoring:an unexpected complication with the risk of bilateral palsy[J].World J Surg,2014,38(10):2597-2602.

2016-12-24）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-2186

241000 安徽省蕪湖市第一人民醫院普外科

李志貴，E-mail：wpfwj1@163.com