220例雙胎早產原因及相關因素分析

俞黎銘 胡文勝

220例雙胎早產原因及相關因素分析

俞黎銘 胡文勝

目的 對220例雙胎妊娠發生早產率、早產原因及相關因素進行分析。方法 對2014年12月至2016年12月住院分娩的雙胎妊娠婦女的臨床資料進行回顧性分析。比較早產組和足月組的年齡、產前肥胖、受孕方式、并發癥發生率及絨毛膜性等，以及早產組不同孕周發生早產率及其原因。結果 220例雙胎妊娠產婦發生早產率為60.45%（133/220），其中在孕28～31＋6周發生早產率為4.54%，在32～33＋6周為10.91%，在34～36＋6周為45.00%，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），且在不同孕周期間單絨雙胎早產發生率分別為3.18%、6.82%、25.91%，明顯高于雙絨雙胎（均P＜0.05）。3組早產產婦早產原因，如胎膜早破、單絨毛膜性、宮內感染、宮頸功能不全、早產臨產、急性脂肪肝、子癇前期、ICP、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。早產組與足月組在高齡、產前肥胖、輔助生殖技術受孕、并發癥發生率及絨毛膜性等方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。結論 年齡、產前肥胖、受孕方式、伴有并發癥及單絨毛膜性是雙胎早產的高危因素，不同孕周早產的主要原因不同。

雙胎妊娠 早產 原因

隨著輔助生殖技術的興起和發展，雙胎妊娠發生率逐漸升高，在提高人口出生率的同時也出現了一些并發癥，如早產。早產是指孕28～36+6周（196～258d）分娩者，由于早產兒臟器功能發育不全，對缺氧耐受性差，一定程度上增加了圍生兒的病死率[1－2]。為進一步減少雙胎早產的發生，醫務人員要正確認識早產的原因，加強對早產的預防和監控，從而降低圍生兒并發癥的發生。本研究對2014年12月至2016年12月在我院住院分娩的220例雙胎妊娠婦女的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討雙胎早產的高危因素及不同孕周早產發生的原因，對預防雙胎早產和盡量延遲早產發生的孕周提供客觀依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共220例雙胎產婦，其中早產的133例產婦作為早產組，足月分娩的87例作為足月組，進行回顧性分析。年齡≥35歲定義為高齡。參照BMI孕期體重管理曲線圖，孕期體重增加超出范圍者定義為產前肥胖。產婦在早產時根據早產不同孕周分為3組，即A組為28～31+6周、B組為32～33+6周、C組為34～36+6周。所有孕齡時間均根據孕婦末次月經推算，對于月經不規律者均在早孕期行彩色超聲檢測孕囊大小進行推算糾正預產期。排除孕婦在孕28～36+6周期間引產者如死胎、胎兒先天發育畸形等引產者及患有精神、神經系統疾病者。

1.2 方法 所有孕婦均通過孕13周前的B超檢查判定其絨毛膜性為：（1）單絨毛膜單羊膜囊，（2）單絨毛膜雙羊膜囊，（3）雙絨毛膜雙羊膜囊（雙絨）；其中（1）、（2）合稱單絨。在孕期出現胎膜早破、宮內感染、子癇前期、妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）、急性脂肪肝、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等列為伴有并發癥。對3組產婦早產率和早產原因進行比較，對雙胎妊娠早產與足月分娩的臨床特點進行比較。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 220例雙胎妊娠產婦早產率比較 見表1。

表1 220例雙胎妊娠產婦早產率比較[例（%）]

由表1可見，220例雙胎妊娠產婦早產率為60.45%（133/220），其中在孕28～31+6周早產率為4.54%，在32～33+6周為10.91%，在34～36+6周為45.00%，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。且在不同孕周期間單絨雙胎早產率分別為3.18%、6.82%、25.91%，明顯高于雙絨雙胎（均P＜0.05）。

2.2 133例雙胎妊娠產婦早產原因分析 見表2。

表2 133例雙胎妊娠產婦早產原因分析（例）

由表2可見，在胎膜早破、單絨（因單絨擇期終止妊娠）、宮內感染、宮頸功能不全、早產臨產、急性脂肪肝、子癇前期、ICP、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等方面，C組均明顯高于A、B兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；B組在單絨、宮內感染、宮頸功能不全、早產臨產、子癇前期、前置胎盤及胎兒窘迫等方面均高于A組（均P＜0.05）。

2.3 雙胎妊娠早產與足月分娩的臨床特點比較 見表3。

表3 雙胎妊娠早產與足月分娩的臨床特點比較[例（%）]

由表3可見，早產組在高齡、產前肥胖、ART、并發癥及單絨等發生率明顯高于足月組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

國內外研究表明[3]，雙胎妊娠是早產的高危因素。本研究表明，220例雙胎妊娠產婦發生早產率為60.45%（133/220）。國外有學者報道雙胎孕婦在37孕周前發生早產率為54%，其中在孕32周時發生早產率為9%，而本研究在孕28～31+6周發生早產率為4.54%，在32～33+6周為10.91%[4]，可見隨著孕周的增加，雙胎妊娠發生早產的危險性增加。另外本研究也表明，單絨雙胎在早產組中占59.40%，明顯高于足月組中的比例，同時，發生早產的單絨雙胎在孕28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周分別為3.18%、6.82%、25.91%，均明顯高于雙絨雙胎的早產發生率?？梢妴谓q是雙胎早產的一個獨立因素，減少單絨雙胎能明顯降低雙胎早產發生率，這已被多數文獻研究證實[5－6]。這可能與單絨雙胎的胎盤結構和晚孕期孕婦血容量有密切關系，單絨雙胎通過胎盤間的動－靜脈吻合支形成單向血流向胎兒供氧，當氧供不足時容易導致胎兒選擇性宮內生長受限或雙胎輸血綜合征，最終發生早產，且隨著孕周時間的增加早產發生率明顯提高。也有研究表明，在孕30～32周前雙胎與單胎妊娠發育基本一致，在32周后雙胎發育遲于單胎妊娠[7]，從而容易導致早產。所以，應在孕32周后對雙胎，尤其是單絨雙胎的早產進行重點預防。

雙胎早產的發生與年齡因素有一定關系[8]，隨著女性年齡的增加，卵巢生理功能逐漸減退，體內激素分泌不足，再加上子宮肌壁彈性降低，妊娠后宮腔內壓力增加，容易導致早產。對于高齡產婦，進行定期產檢是預防早產的重要前提，也是孕期保健的重要手段。本研究結果表明，早產組的產前肥胖發生率為31.52%，明顯高于足月組（P＜0.05），提示產前肥胖可能也是雙胎早產的高危因素之一。這可能與肥胖的孕婦容易出現妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發癥，從而導致早產的發生有關。隨著現代生活節奏的加快和各種壓力的增加，不孕率呈明顯上升趨勢，ART也成為滿足家庭美好愿望的重要技術。接受ART所致的雙胎在妊娠結局上是否有特殊性，目前國內外文獻報道并不一致[5，9]，本研究早產組中有ART 56例（42.11%），較足月組明顯增加。同時，也觀察到ART孕婦中伴發胎膜早破、子癇前期、前置胎盤的比例相對較大，這可能是本研究中ART孕婦容易早產的原因。

臨床上引起雙胎早產的原因較為復雜，大多數是因為伴有并發癥，如胎膜早破、宮內感染、宮頸功能不全、ICP、子癇前期、胎盤因素等[10－12]。胎膜早破是發生自然早產的主要原因，也是較難避免的[13]。本研究中發生胎膜早破共27例，其中在孕34～36+6周較多，這可能與妊娠后期生殖道炎癥，維生素缺乏和宮腔壓力過高等有關系。因此，要注意孕期生殖道衛生，保證營養和足夠休息等才能有效預防早產。而因單絨擇期終止妊娠共28例，占21.05%（28/133），其中孕32～33+6周組的3例早產均為單絨毛膜單羊膜囊雙胎，孕34～36+6周組的25例早產均為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，這與國內最新的雙胎處理指南意見基本相符。單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早中期即存在較高的臍帶纏繞風險而致圍生兒病死率較高，因此指南推薦在妊娠32～34周即可酌情終止妊娠。但最新的指南也指出，對于無合并癥及并發癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎也可以在嚴密監測下至妊娠37周分娩，這無疑可以明顯減少由于絨毛膜性而導致的雙胎早產問題，改善圍生兒預后。宮頸功能不全主要由產婦年齡、妊娠次數及時間和宮頸發育不良、手術創傷等多種因素導致，本研究總共有14例早產是由宮頸功能不全導致，占10.53%（14/133），且主要發生在孕28～33+6周。除此，嚴重的妊娠并發癥如子癇前期、ICP及前置胎盤等也是發生早產的一個重要因素，且主要發生在孕34～36+6周。本研究中因此導致的早產率為21.05%（28/133），這與文獻報道的26%基本一致[14-15]。妊娠期高血壓疾病是雙胎妊娠的并發癥之一，較單胎妊娠多5～6倍[16]，且發病早、程度重，本研究中子癇前期發生率為12.03%（16/133），在早產原因中排第3位，因此，對雙胎妊娠孕婦要重視孕期保健工作，正確指導孕婦合理飲食與充分休息，積極預防妊娠期高血壓疾病的發生及延緩病情的進展。另外本研究中ICP發生率為3.76%（5/133），主要由于膽汁酸的毒性反應容易導致胎兒窘迫，引起發病率和病死率的上升，從而導致早產的發生。前置胎盤發生率為5.26%（7/133），前置胎盤與孕前子宮內膜損傷關系密切，減少人工流產或刮宮等可避免損傷子宮內膜[17]。

綜上所述，隨著女性生育年齡的推遲和二胎時代的來臨，雙胎妊娠早產的發生率逐漸增加，醫務人員應根據雙胎特有的病理生理特點，有針對性的加強對雙胎妊娠早產的預防，尤其是對高齡、肥胖、ART及單絨雙胎孕婦更應加強孕期保健，在孕34周之前要著重預防宮頸因素所致的早產，34周以后則應重視感染因素及各項并發癥的預防和積極治療，從而更有效降低早產的發生率，減少圍生兒并發癥。如早產無法避免，則在保證母兒安全的前提下，盡量延遲早產發生的孕周，改善圍生兒預后。

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2017-03-17）

（本文編輯：沈昱平）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-587

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