述評(píng)：從10年文獻(xiàn)數(shù)據(jù)談放線菌病的誤診概況及研究進(jìn)展

孟慶義

·專(zhuān)病誤診研究：放線菌病·

述評(píng)：從10年文獻(xiàn)數(shù)據(jù)談放線菌病的誤診概況及研究進(jìn)展

孟慶義

孟慶義，醫(yī)學(xué)博士，解放軍總醫(yī)院急診科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師；急診醫(yī)學(xué)家、疑難病專(zhuān)家和養(yǎng)生 保健專(zhuān)家。曾留學(xué)日本大分醫(yī)科大學(xué)(Oita%Medical%University)；在美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心(Cleveland%Clinic% Foundation)和約翰霍普金斯醫(yī)院(Johns%Hopkins%Hospital)心內(nèi)科讀博士后。現(xiàn)任中國(guó)國(guó)際友好聯(lián)絡(luò)會(huì)理事、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)顧問(wèn)、中國(guó)毒理協(xié)會(huì)中毒及救治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)和中國(guó)研究型 醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)。

放線菌是兼有細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌特性的原核生物，由其引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病統(tǒng)稱(chēng)為放線菌病，好發(fā)于頸面部及胸腹部，進(jìn)展緩慢，以伴有瘺管及硫黃樣顆粒膿液等為特征。放線菌病起病隱匿,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期診斷困難。2004—2013年發(fā)表在中文醫(yī)學(xué)期刊并經(jīng)遴選納入誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的放線菌病誤診文獻(xiàn)15篇，累計(jì)誤診病例38例，延誤診斷時(shí)間6～15年，誤診病種17種，較多誤診為慢性扁桃體炎和肺部惡性腫瘤，經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是最主要誤診原因。提示從生物學(xué)基礎(chǔ)加強(qiáng)對(duì)放線菌病的認(rèn)識(shí)，是避免誤診誤治的關(guān)鍵。

放線菌病；誤診；數(shù)據(jù)庫(kù)；數(shù)據(jù)說(shuō)明，統(tǒng)計(jì)

放線菌是介于細(xì)菌與絲狀真菌之間而又接近于細(xì)菌的一類(lèi)絲狀原核生物，具有細(xì)菌特征。由放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病統(tǒng)稱(chēng)為放線菌病[1-4]，最常見(jiàn)類(lèi)型有頸面型(55%)、腹型(20%)和胸型(15%)。該病可侵入血管,沿血流播散至腦及其他內(nèi)臟器官[5-7]；化膿性病變常向組織直接蔓延形成竇道,并排出帶硫黃樣顆粒的膿液。本病無(wú)傳染性，男性發(fā)病率高,男女發(fā)病比例為3∶1,城市人口發(fā)病率為農(nóng)村人口的1/10。放線菌病起病隱匿,癥狀缺乏特異性，極易誤診，曾被稱(chēng)為“杰出的假冒者”。本文介紹其誤診概況和研究進(jìn)展如下。

1 對(duì)放線菌生物學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)

1.1 放線菌分類(lèi) 1877年Cohn最早描述放線菌，從人淚腺感染病灶中分離到一株絲狀病原菌鏈絲菌；而后Harz發(fā)現(xiàn)一種寄生于牛體的厭氧性牛型放線菌，從此便建立了放線菌屬；后來(lái)又發(fā)現(xiàn)了需氧性腐生放線菌。美國(guó)學(xué)者Waksman于1984年把需氧性腐生放線菌另立為鏈霉菌屬，將其與放線菌屬相區(qū)別，而將厭氧性寄生菌種仍保留原名放線菌屬。中國(guó)目前也采用此分類(lèi)系統(tǒng)，而克拉西里尼科夫則將這二者歸入放線菌屬[8-9]。

放線菌隸屬于細(xì)菌界(革蘭陽(yáng)性菌)-放線菌門(mén)-放線菌綱-放線菌目-放線菌亞目-放線菌科-放線菌屬。放線菌目包括10個(gè)亞目，40個(gè)科，放線菌科即是其中之一，主要代表屬有：放線菌屬、節(jié)桿菌屬、棒桿菌屬、弗蘭克菌屬、微球菌屬、微單孢菌屬、分枝桿菌屬、諾卡菌屬、短棒菌苗屬、鏈霉菌屬等。放線菌屬多為致病菌，只有營(yíng)養(yǎng)菌絲，直徑小于1 μm，有橫隔，可斷裂成V形或Y形體，無(wú)氣生菌絲，也不形成孢子。放線菌屬一般為厭氧菌或兼性厭氧菌，引起牛顎腫病的牛型放線菌是此屬的典型代表；還包括衣氏放線菌，其寄生于人體，可引起后顎骨腫瘤和肺部感染。放線菌屬生長(zhǎng)需要較豐富的營(yíng)養(yǎng)，通常在培養(yǎng)基中加入血清或心、腦組織的浸汁等。放線菌有很多隸屬于放線菌目的相近微生物。

1.2 放線菌與真菌 放線菌因菌落呈放射狀而得名，大多有基內(nèi)菌絲和氣生菌絲，少數(shù)無(wú)氣生菌絲，多數(shù)產(chǎn)生分生孢子，有些形成孢囊和孢囊孢子，依靠孢子繁殖，表面上和真菌類(lèi)似。放線菌在培養(yǎng)基中形成的菌落較牢固，長(zhǎng)出孢子后，菌落有各種顏色的粉狀外表，和細(xì)菌菌落不同，不能擴(kuò)散性向外生長(zhǎng)，和真菌也不同。放線菌有菌絲，直徑為1 μm，和細(xì)菌寬度相似，但菌絲內(nèi)無(wú)橫隔，和真菌又不同。故放線菌具備部分真菌特征。

1.3 放線菌與細(xì)菌 所謂細(xì)菌是屬原核生物界的一種單細(xì)胞微生物，是指一大類(lèi)細(xì)胞核無(wú)核膜包裹，只存在擬核區(qū)的裸露DNA的原始單細(xì)胞生物，包括真細(xì)菌和古生菌兩大類(lèi)群，有廣義和狹義兩種范疇。廣義細(xì)菌泛指各類(lèi)原核細(xì)胞型微生物，包括細(xì)菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等；狹義細(xì)菌則專(zhuān)指其中數(shù)量最大、種類(lèi)最多、具有典型代表性的細(xì)菌，是一類(lèi)形體微小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，具有細(xì)胞壁和原始核質(zhì)，無(wú)核仁和核膜，除核糖體外無(wú)其他細(xì)胞器，多以二分裂方式進(jìn)行繁殖的原核生物。因?yàn)榉啪€菌無(wú)核膜，且細(xì)胞壁由肽聚糖組成，和其他細(xì)菌一樣，故近來(lái)通過(guò)分子生物學(xué)方法，放線菌被定位為廣義細(xì)菌的一個(gè)大分支。

1.4 放線菌與革蘭陽(yáng)性菌 微生物DNA堿基組成具有特異性，通常以DNA中鳥(niǎo)嘌呤(G)加胞嘧啶(C)含量(mol)的百分比來(lái)表達(dá)，即DNA(G+C)mol%值，它在細(xì)胞中極為穩(wěn)定，不受菌齡和突變因素以外的因素影響，是微生物(除少數(shù)以RNA為遺傳物質(zhì)的病毒)的一個(gè)基本遺傳特征。原核生物DNA(G+C)mol%為20～80，真核生物DNA(G+C)mol%為30～60，但對(duì)特定環(huán)境微生物來(lái)說(shuō)，DNA(G+C)mol%值是恒定的，親緣關(guān)系較近和表型高度相似的環(huán)境微生物常有相近的DNA(G+C)mol%值。雖然放線菌革蘭染色可呈紫色，但和另一類(lèi)革蘭陽(yáng)性菌厚壁菌門(mén)相比，放線菌的DNA(G+C)mol%值較高(>55%)，故從遺傳學(xué)角度來(lái)講，作為所謂革蘭陽(yáng)性菌的放線菌，與其他相對(duì)典型的革蘭陽(yáng)性菌有區(qū)別，即放線菌不是典型革蘭陽(yáng)性菌。

簡(jiǎn)而言之，放線菌在生物學(xué)上兼有細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌的特點(diǎn)，其導(dǎo)致的放線菌病也和通常的細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌性疾病有所不同。也就是說(shuō)，從生物學(xué)基礎(chǔ)去認(rèn)識(shí)放線菌病，才能真正認(rèn)識(shí)該病，從而避免臨床誤診誤治。

2 放線菌生物學(xué)研究進(jìn)展

2.1 分子生態(tài)學(xué)的興起 放線菌分類(lèi)學(xué)已發(fā)展到目前的分子分類(lèi)，尤其是根據(jù)16SrRNA相似性、DNA-rRNA和DNA-DNA雜交結(jié)果描繪的放線菌和其他生物之間的系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)，標(biāo)志著基因型分類(lèi)的開(kāi)始。以分子系統(tǒng)發(fā)生學(xué)為核心，綜合微生物表型、基因型、系統(tǒng)發(fā)育等多種信息的多相分類(lèi)方法，已成為放線菌最有效的分類(lèi)手段。近來(lái)產(chǎn)生的分子生態(tài)學(xué)是通過(guò)分子生物學(xué)技術(shù)，如全程rRNA分析法和DNA指紋分析法，研究不同自然環(huán)境中放線菌多樣性、分布狀況及其數(shù)量動(dòng)態(tài)，其高速發(fā)展將促進(jìn)對(duì)放線菌醫(yī)學(xué)意義的了解[1,8]。

2.2 新致病性放線菌 曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將霍亂弧菌和大腸埃希菌轉(zhuǎn)到不含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的鹽水中，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的低溫保存，細(xì)菌會(huì)進(jìn)入一種數(shù)量不減、有代謝活力，但在正常試驗(yàn)室培養(yǎng)條件下不能生長(zhǎng)產(chǎn)生菌落的狀態(tài)，稱(chēng)為“活的但不可培養(yǎng)微生物”，即分離培養(yǎng)困難。近來(lái)分子生物學(xué)研究也表明，自然界中可能存在許多放線菌，但由于分離培養(yǎng)技術(shù)的限制使一些放線菌未被發(fā)現(xiàn)，尤其是具有致病性的放線菌尚未被完全認(rèn)識(shí)[1]。

3 放線菌病臨床特征

放線菌病的基本病變是慢性化膿性炎癥,伴膿腫形成，病理特征為多發(fā)性膿腫、瘺管形成、肉芽組織增生和纖維性變。病原菌入侵后，在組織內(nèi)最先引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成多發(fā)性小膿腫，部分互相融合,部分膿腫間形成交通竇道；在膿液和竇道分泌物中可以見(jiàn)到硫黃顆粒。病變晚期，慢性肉芽組織增生，病變鄰近組織纖維性變；膿腫周?chē)鸀榧毙曰蚵匝仔匀庋拷M織,部分纖維化形成瘢痕[10-12]。

3.1 頸面部放線菌病 頸面部放線菌病以膿腫、竇道瘺管形成和組織纖維化為特征，通常表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢、無(wú)壓痛的硬化腫塊，進(jìn)而演變成多發(fā)性膿腫、瘺管和引流竇道；較少見(jiàn)表現(xiàn)為急性化膿性感染，進(jìn)展迅速的波動(dòng)性、化膿性腫塊。該病臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤、肉芽腫性疾病十分相似。但頸面部放線菌病的一個(gè)重要特點(diǎn)是不受解剖屏障(包括筋膜平面或淋巴引流)及多個(gè)竇道形成的影響，而不斷擴(kuò)散；其次，放線菌種會(huì)利用組織損傷或黏膜傷口侵入鄰近結(jié)構(gòu)，牙齒感染和口腔頜面部創(chuàng)傷是放線菌病常見(jiàn)的前驅(qū)事件。該病易感因素包括：齲齒和拔牙，牙齦炎和牙齦創(chuàng)傷，恒牙萌出過(guò)程中感染，糖尿病，免疫抑制，營(yíng)養(yǎng)不良，腫瘤或輻射致局部組織損傷。

3.2 腹部放線菌病 腹部放線菌病以病程緩慢進(jìn)展、乏力、發(fā)熱、體重減輕和腹痛等癥狀為特征，查體可觸及腫塊，視診可見(jiàn)竇道或瘺管。由于放線菌病的罕見(jiàn)性和非特異性癥狀，以及與惡性腫瘤、克羅恩病及結(jié)核病的相似性，術(shù)前確診困難，術(shù)前診斷正確率常低于10%[5,13]。故對(duì)于因全身癥狀或非特異性腹部癥狀、腹部腫塊者，需高度懷疑放線菌病。有學(xué)者復(fù)習(xí)1995—2014年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的腹部放線菌病29例,術(shù)前均未明確診斷，大腸是主要易感部位,腸外感染可見(jiàn)于肝、腹壁、膀胱、卵巢、盆腔等[5]。由于向鄰近組織蔓延傳播(不循組織層面)，通常會(huì)累及闌尾和回盲部，淋巴結(jié)增大不典型，血源播散較為罕見(jiàn)。腹部放線菌病的易感因素包括：近期腹部手術(shù)史、創(chuàng)傷、腫瘤形成或內(nèi)臟穿孔；還有許多與使用宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)的腹盆部放線菌病報(bào)道，可能為放線菌上行侵入腹腔所致。

3.3 胸部放線菌病 放線菌常寄生于人體口腔黏膜、牙齦、扁桃體、結(jié)腸等處，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支氣管內(nèi)引起病變，再侵入肺實(shí)質(zhì)，亦可由于食管病變向縱隔蔓延，或腹部感染穿過(guò)膈肌累及胸膜和肺，在肺部引起化膿性肺炎，并經(jīng)葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨，形成竇道；也可侵入血循環(huán)，引起全身播散。胸部放線菌病多侵犯肺門(mén)或肺底，呈急性或慢性感染表現(xiàn)，如不規(guī)則發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰帶血等；累及胸膜可致胸膜炎、膿胸，可形成瘺管，膿液中有硫黃顆粒，也可伴胸膜粘連和胸腔積液；波及心包可致心包炎等。

3.4 腦部放線菌病 腦部放線菌病通常分為局限型和彌漫型兩類(lèi)。局限型表現(xiàn)為厚壁膿腫及肉芽腫等，多見(jiàn)于大腦，亦可見(jiàn)于第三腦室、后顱窩等處，引起顱壓升高；腦神經(jīng)受累可致頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視網(wǎng)膜出血等。彌漫型表現(xiàn)為單純腦膜炎或腦膿腫，也可呈現(xiàn)硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。

3.5 皮膚放線菌病 皮膚放線菌病由皮膚直接接觸病原菌而致病，初起為皮下結(jié)節(jié)，軟化破潰后形成竇道，可向四周擴(kuò)展，呈衛(wèi)星狀；破潰后形成瘺管，膿液中見(jiàn)硫黃顆粒；亦可侵入深部組織，局部可纖維化、瘢痕形成。

4 放線菌病誤診文獻(xiàn)分析

根據(jù)2004—2013年發(fā)表在中文醫(yī)學(xué)期刊并經(jīng)遴選納入誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的放線菌病誤診文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，共納入文獻(xiàn)15篇，累計(jì)誤診患者38例，其中男24例(63.2%)，女14例(36.8%)；年齡15～77歲；均無(wú)誤診率統(tǒng)計(jì)，延誤診斷時(shí)間為6～15年，再度說(shuō)明放線菌病早期診斷的困難性。

4.1 誤診疾病 38例誤診共42例次，誤診病種達(dá)17種，其中誤診為慢性扁桃體炎10例次(23.8%)，肺部惡性腫瘤8例次(19.0%)，肺結(jié)核和卵巢癌各3例次(7.1%)，肺炎、肝癌、慢性淚囊炎、支氣管擴(kuò)張、子宮內(nèi)膜癌各2例次(4.8%)，皮膚結(jié)節(jié)、腮腺惡性腫瘤、胃痙攣、肝血管瘤、頜下腺腫瘤、頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤、膽管癌和肺膿腫各1例次(2.4%)。誤診疾病提示：①約有1/4的放線菌病患者被誤診為慢性扁桃體炎，提示對(duì)于久治不愈的扁桃體病變患者要想到放線菌病可能；②誤診為結(jié)節(jié)腫瘤性病變者占50.0%，說(shuō)明對(duì)結(jié)節(jié)腫瘤性病變最好經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，否則容易漏診放線菌病；③少部分放線菌病患者誤診為肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張，提示臨床醫(yī)師當(dāng)上述肺部疾病患者治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮放線菌病；④誤診為慢性淚囊炎2例次，提示眼科就診的慢性淚囊炎患者應(yīng)警惕本病。

4.2 確診手段 38例誤診患者中，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診27例(71.1%)，經(jīng)經(jīng)皮穿刺活組織病理檢查確診4例(10.5%)，經(jīng)纖維內(nèi)鏡和其他病理學(xué)檢查確診各3例(7.9%)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室特異性生化免疫學(xué)檢查確診1例(2.6%)。說(shuō)明組織病理學(xué)檢查是確診放線菌病的最重要手段，提示優(yōu)先獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是避免誤診誤治的最重要措施。

放線菌顯微鏡下菌落常呈菊花團(tuán)狀,中央紫藍(lán)色,周?chē)梢?jiàn)放射狀排列的嗜伊紅杵狀體；糖原染色菌落呈玫瑰紅色；六胺銀染色可見(jiàn)菌形團(tuán)，由黑色分枝狀菌絲交織形成；革蘭染色后鏡下見(jiàn)菌落核心陽(yáng)性,周?chē)z末端陰性；抗酸染色陰性。另需注意的是，確定性診斷通常是基于放線菌病的硫黃樣顆粒組織學(xué)鑒定和(或)細(xì)菌培養(yǎng)，優(yōu)先選擇的細(xì)菌培養(yǎng)樣本是膿液，可通過(guò)針吸膿腫、瘺管或竇道獲取，或從大的活檢標(biāo)本中獲取；鑒于放線菌生長(zhǎng)緩慢的特性，應(yīng)至少培養(yǎng)14 d，且分離需在厭氧環(huán)境下進(jìn)行。

4.3 誤診后果 按照誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)制定的誤診后果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，38例誤診患者中，Ⅰ級(jí)誤診后果(需擴(kuò)大化手術(shù)或不必要的手術(shù))7例(18.4%)，Ⅱ級(jí)誤診后果(發(fā)生誤診誤治但未造成不良后果)28例(73.7%)，Ⅲ級(jí)誤診后果(各種原因誤診但未誤治)2例(5.3%)，Ⅳ級(jí)誤診后果(失訪)1例(2.6%)。提示有近1/5的誤診患者會(huì)造成嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)師應(yīng)重視放線菌病的診斷。

4.4 誤診原因分析 ①經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：本調(diào)查顯示，經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，是造成放線菌病誤診的最主要原因。②缺乏特異性癥狀體征：缺乏特異性癥狀體征為本調(diào)查放線菌病誤診的第2位原因。由于該病臨床少見(jiàn)，加之缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診率較高。③未選擇特異性檢查項(xiàng)目：本調(diào)查顯示，未選擇特異性檢查項(xiàng)目是造成放線菌病誤診的第3位原因，部分接診醫(yī)師由于不熟知該病特異性檢查項(xiàng)目造成誤診。④其他：本調(diào)查還顯示，過(guò)分依賴(lài)或迷信醫(yī)技檢查結(jié)果、影像學(xué)診斷原因、問(wèn)診及體格檢查不細(xì)致和診斷思維方法有誤，也是導(dǎo)致放線菌病誤診的原因。

5 放線菌病與諾卡菌病的鑒別

諾卡菌病主要由星形諾卡菌引起，但巴西諾卡菌、巴拉圭諾卡菌、白樂(lè)杰諾卡菌、馬杜拉諾卡菌等也可致病。放線菌病是由放線菌屬分枝狀革蘭陽(yáng)性菌所引起，分枝桿菌和諾卡菌種屬于同一菌目，故放線菌屬和諾卡菌屬均可引起相似的臨床癥狀，均可累及肺、骨關(guān)節(jié)、軟組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床常需對(duì)這兩類(lèi)感染相鑒別[1,14]。

5.1 生物學(xué)特性 諾卡菌屬又名原放線菌屬，在培養(yǎng)基上形成典型的菌絲體，劇烈彎曲如樹(shù)根或不彎曲，具有長(zhǎng)菌絲，屬于原核生物界-厚壁菌門(mén)-裂殖菌綱-放線菌目-諾卡菌科。諾卡菌科包括諾卡菌屬、戈登菌屬、冢村菌屬、鏈霉菌屬、紅球菌屬。鏈霉菌、分枝桿菌和棒狀桿菌等是需氧革蘭陽(yáng)性菌，而放線菌屬與蛛網(wǎng)菌屬、羅斯菌屬和雙歧桿菌等屬厭氧或兼性厭氧革蘭陽(yáng)性菌。

5.2 發(fā)病特點(diǎn) 諾卡菌病通常被視為一種機(jī)會(huì)性感染，但大約1/3的感染者免疫功能正常，故諾卡菌病發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。患者常先因吸入病菌引起肺部的原發(fā)感染，再經(jīng)血源播散引起顱內(nèi)感染；胃腸道的原發(fā)或繼發(fā)性感染可經(jīng)黏膜、潰瘍所引起；皮損則多因皮膚外傷處污染而引起，常有局限性，可表現(xiàn)為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源播散。細(xì)胞免疫缺陷患者，尤其是患淋巴瘤、獲得性免疫缺陷綜合征及接受器官移植者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。該病也與原發(fā)性肺泡蛋白沉著癥、結(jié)核病及其他分枝桿菌病有關(guān)，在慢性阻塞性肺疾病、酒精中毒和糖尿病患者中亦有報(bào)道。提示伴一種或多種免疫功能危險(xiǎn)因素者，患諾卡菌病的風(fēng)險(xiǎn)增加。因有約50%的肺部諾卡菌病患者伴有肺外播散，因而對(duì)伴腦、皮膚或腎等部位感染而病原體不明者，尤其要考慮到該病可能。

5.3 臨床特征 諾卡菌為需氧菌，存在于土壤、灰塵或食物中，通過(guò)呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血源播散至腦、腎或其他器官。諾卡菌病表現(xiàn)為亞急性或慢性膿腫，膿腫常保持穩(wěn)定，較少發(fā)生纖維化或竇道形成；幾乎能累及任何器官，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，盡管經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熑匀挥袕?fù)發(fā)或進(jìn)展的趨勢(shì)。放線菌病特征表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢，伴有瘺管和竇道形成的膿腫，此為鑒別要點(diǎn)。

5.4 病理改變 諾卡菌病病理變化主要為化膿性肉芽腫樣變，膿腫中央內(nèi)可找到顆粒，周?chē)袝r(shí)存在菌鞘，其外繞以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血管及其周?chē)哂性鲋超F(xiàn)象。化膿部位的諾卡菌不能被蘇木素-伊紅染色，革蘭染色可見(jiàn)分枝菌絲趨向于斷裂為短的節(jié)段，猶如細(xì)菌，尤其像結(jié)核分枝桿菌，且部分諾卡菌也呈抗酸性，僅借其具有分枝菌絲而可與無(wú)分枝的結(jié)核桿菌相鑒別。但放線菌和諾卡菌不能從形態(tài)上區(qū)別,鑒別要點(diǎn)是諾卡菌病膿腫內(nèi)無(wú)硫黃顆粒,菌絲在化膿性病灶內(nèi)彌漫分布,數(shù)量很多,抗酸染色陽(yáng)性。

6 放線菌病治療措施

目前推薦大劑量青霉素作為放線菌病的首選治療方法。對(duì)于無(wú)顯著化膿或瘺管形成的輕度感染者，通常以青霉素V 2～4 g/d分4次口服或阿莫西林500 mg每日3次口服，連用2～6個(gè)月；也可選用四環(huán)素類(lèi)抗生素、紅霉素和克林霉素等替代藥物治療[15]。對(duì)于外科手術(shù)前已確診者，初始治療藥物仍優(yōu)先選擇青霉素，通常給予青霉素G 1千萬(wàn)～2千萬(wàn)U/d分次靜脈應(yīng)用，每4～6 h 1次，持續(xù)4～6周，隨后給予青霉素V 2～4 g/d分4次口服，持續(xù)6～12個(gè)月；同時(shí)應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，及臨床或病理緩解情況來(lái)指導(dǎo)治療。對(duì)于更為復(fù)雜的患者，為達(dá)到根治目的，通常需手術(shù)切除頑固的纖維化病變，或?qū)Τ掷m(xù)存在的竇道行造口術(shù)加強(qiáng)引流。

7 對(duì)硫黃顆粒的新認(rèn)識(shí)

7.1 基本概念 所謂硫黃顆粒是在放線菌感染患者病灶組織和瘺管引流出的膿液中，肉眼可見(jiàn)的黃色小顆粒狀菌落。實(shí)際上硫黃顆粒一詞使用并不恰當(dāng)，它只能反映出膿液顆粒為黃色，但這種顆粒并無(wú)任何硫黃成分。硫黃顆粒是蛋白質(zhì)-多糖復(fù)合物，是微生物抵抗宿主吞噬活性的機(jī)制之一。通過(guò)革蘭染色或銀染常可看到硫黃顆粒內(nèi)的菌絲，但鈣化程度更高的顆粒可能難以識(shí)別[5]。

7.2 病理特征 將硫黃顆粒制成壓片或組織切片，肉眼或在低倍顯微鏡下可見(jiàn)質(zhì)地較硬的離散顆粒，直徑100～1000 μm。該顆粒實(shí)際上是由中心斷裂的菌絲纏繞以及外周菌絲呈花瓣式排列的結(jié)構(gòu)組成，顯微鏡下可見(jiàn)放射狀排列的菌絲，形似菊花狀；菌絲末端有膠質(zhì)樣物質(zhì)組成的鞘包繞，膨大成棒狀；膠質(zhì)樣鞘革蘭染色陰性，經(jīng)蘇木精-伊紅染色，中央部位呈紫色，末端膨大部分呈紅色。

7.3 非放線菌樣顆粒 有些非放線菌微生物也可形成類(lèi)似的顆粒，但這些顆粒與放線菌的最主要鑒別點(diǎn)是無(wú)外周花瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，常見(jiàn)于如下感染性疾病。

7.3.1 足分枝菌病：足分枝菌病又稱(chēng)為足菌腫，系皮膚和皮下組織的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，伴有瘺管形成和帶有顆粒的膿液。本病可由多種致病菌引起，病原菌不同膿液中顆粒大小、硬度和顏色亦不同，如馬杜拉足腫菌導(dǎo)致的顆粒一般直徑0.5 mm，無(wú)菌鞘，質(zhì)硬，黑色;波氏足腫菌導(dǎo)致的顆粒直徑1 mm，有菌鞘，質(zhì)軟，黃白色;巴西諾卡菌導(dǎo)致的顆粒直徑0.5 mm，可有菌鞘，質(zhì)軟，色白;白利梯足腫菌導(dǎo)致的顆粒為紅色；馬杜拉放線菌導(dǎo)致的顆粒直徑一般>0.5 mm，質(zhì)軟，有菌鞘，黃白色。

7.3.2 葡萄狀菌病：葡萄狀菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性感染，組織學(xué)上類(lèi)似足分枝菌病或放線菌病；通常由金黃色葡萄球菌引起，而最初認(rèn)為是由“葡萄狀菌屬”的真菌所致。本病特點(diǎn)為病變分泌物含有非放線菌樣硫黃顆粒，系細(xì)菌組成的中央團(tuán)塊繞以包膜而成；組織學(xué)改變與放線菌病及足分枝菌病相似；人類(lèi)感染一般局限于皮膚，亦可累及內(nèi)臟、淋巴結(jié)等其他器官，機(jī)體免疫力差者多見(jiàn)。

7.4 特征性硫黃顆粒 放線菌會(huì)在感染組織中形成特征性硫黃顆粒，但在體外不會(huì)出現(xiàn)。多數(shù)情況下外周花瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)是放線菌種獨(dú)有的表現(xiàn)，但并非所有的放線菌種均會(huì)形成硫黃顆粒，如齲齒放線菌；在某些特殊情況下，如在周?chē)M織反應(yīng)極小的扁桃體隱窩放線菌感染中，就可能無(wú)外周花瓣?duì)钸吘墶?/p>

總之，放線菌病以好發(fā)于頸面部及胸腹部，向周?chē)M織擴(kuò)展形成瘺管，并排出帶硫黃樣顆粒的膿液等為特征，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期診斷困難。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)放線菌病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

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The General Situation and Research Progress about the Misdiagnosis of Actinomycosis

MENG Qing-yi

( Department of Emergency Medicine, Chinese General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Actinomyces is a filamentous prokaryotes with the some characteristics of Gram-positive bacteria and fungi. The chronic suppurative granulomatous disease caused by actinomyces is called the actinomycosis, which frequently occurs in the face-neck and chest-abdomen with the slow progress and the features of fistula, sulfur granule and so on. It is very difficult to diagnose earlier due to its insidious onset and no specific clinical manifestations. There were 15 papers published in Chinese medical journals about actinomycosis misdiagnosed from 2004 to 2013 in the selected misdiagnosed diseases database. In which, the total of 38 misdiagnosed cases were with the diagnosis delay from 6 to 15 years, the misdiagnosed diseases were 17 kinds and the frequently misdiagnosed diseases were chronic tonsillitis and malignant tumor of the lungs, and the lack of experience and short of the awareness for actinomycosis were the main causes of misdiagnosis. That suggested the strengthening understanding of actinomycosis from the basis of biology be the key to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Actinomycosis; Misdiagnosis; Database; Data interpretation, statistical

100853 北京,解放軍總醫(yī)院急診科

R519.1

A

1002-3429(2017)04-0005-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.002

2017-02-10 修回時(shí)間：2017-02-20)