醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后的合理處置

蔡守旺

醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后的合理處置

蔡守旺

蔡守旺，解放軍總醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組委 員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī) 師協(xié)會(huì)消化病分會(huì)重癥胰腺炎學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤分會(huì)常委，中國(guó)研究型醫(yī) 院學(xué)會(huì)胰腺疾病分會(huì)常委，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)快速康復(fù)醫(yī)學(xué)分 會(huì)常委，《中華肝膽外科雜志》等雜志編委。發(fā)表SCI 論文7 篇，核心期刊論文20 余篇。從事本專(zhuān)業(yè)工作近 30 年，擅長(zhǎng)肝膽胰外科疾病的診斷與治療，率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療和肝癌3D 染色 解剖性肝段切除術(shù)，在肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤的手術(shù)及微創(chuàng)治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。

膽管疾病；膽囊切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；醫(yī)源性問(wèn)題；膽腸吻合術(shù)

100853 北京，解放軍總醫(yī)院肝膽外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0023-01

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.008

2017-02-05)

醫(yī)源性膽管損傷對(duì)醫(yī)患雙方均是一場(chǎng)災(zāi)難：對(duì)患者，輕者付出承受多次手術(shù)的痛苦，重者甚至?xí)冻錾拇鷥r(jià)；對(duì)醫(yī)生，悔恨、內(nèi)疚，醫(yī)療糾紛也會(huì)成為不可承受之痛。然而，由于解剖變異的因素、膽囊局部病理狀態(tài)、腹腔鏡帶來(lái)的視角偏差,以及術(shù)者的技術(shù)因素，對(duì)任何肝膽外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)醫(yī)源性膽管損傷均難以避免。既然膽管損傷難以避免，而損傷后的后果又是極其嚴(yán)重的，我們就必須對(duì)膽管損傷發(fā)生后處理的基本原則有所了解，不管是大醫(yī)院醫(yī)生還是小醫(yī)院醫(yī)生，只要你做膽囊切除手術(shù)，就需將患者的損失降到最低，同時(shí)也減少了我們自己的損失。在處理?yè)p傷前我們還需對(duì)損傷部位、損傷程度、損傷分型、是否合并血管損傷、有無(wú)膽管炎及腹膜炎進(jìn)行充分的了解，這樣才能在合適的時(shí)機(jī)、以合適的方式完成修復(fù)手術(shù)。針對(duì)肖青川醫(yī)師報(bào)道的病例我談一些自己的看法。

術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并Mirizzi綜合征后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是正確的，但仍然發(fā)生了膽管損傷，但好在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)了。左、右肝管匯合部以下5 mm處肝總管橫斷應(yīng)為Bismuth Ⅱ型損傷，而非BismuthⅠ型損傷，術(shù)者選擇了對(duì)端吻合、T管支撐引流，術(shù)后6年又發(fā)生膽管狹窄，且狹窄一直延續(xù)至左右肝管匯合部。究其原因，的確與絲線吻合、放置T管過(guò)粗等術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足因素有一定關(guān)系，但即使術(shù)者為有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生，對(duì)于口徑正常的膽管發(fā)生橫斷損傷、術(shù)中對(duì)端吻合后膽道狹窄，其發(fā)生率也為30%左右，而對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生膽道狹窄發(fā)生率為60%以上，而且更重要的是損失了一大段寶貴的肝總管。因此，我覺(jué)得當(dāng)時(shí)最好的選擇是找上級(jí)醫(yī)院肝膽專(zhuān)科中心最有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生來(lái)幫助處理，或直接在肝總管內(nèi)放置引流管后再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。由于這次處理不當(dāng)造成肝總管損傷十分令人痛心，因?yàn)锽ismuth Ⅰ、Ⅱ型損傷膽腸吻合技術(shù)難度要小于BismuthⅢ、Ⅳ型損傷，前者的療效亦明顯優(yōu)于后者。正是由于肝總管損失(狹窄上升到左右肝管匯合處，屬BismuthⅢ型)又為第二次手術(shù)的失敗打下伏筆。第二次手術(shù)我們建議的做法是：打開(kāi)肝門(mén)板、肝門(mén)部膽管降低，縱向剖開(kāi)5～6 mm左肝管后即可做一個(gè)在狹窄部位以上的很滿意的左右肝管空腸吻合，不要試圖去切除已瘢痕化的狹窄段膽管，因?yàn)槿菀讚p傷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈，狹窄之上的膽管后壁也要盡量少游離，以免損傷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈。但不知何原因，患者術(shù)后又再次出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽管炎、左肝萎縮、右肝代償性增大，從這里可以推測(cè)左、右肝管已不相通(屬BismuthⅣ型狹窄)，而且左肝管-空腸吻合口狹窄更為嚴(yán)重，由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成左肝萎縮。這些均反映出術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足，而患者付出的是承受第3次手術(shù)痛苦以及切除半個(gè)肝的代價(jià)。同樣我認(rèn)為第二次手術(shù)應(yīng)該請(qǐng)最有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生實(shí)施或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科中心治療。

從我中心經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一次成功的修復(fù)手術(shù)3、5年后再出現(xiàn)延遲性狹窄可能性是非常低的，而一次又一次的失敗手術(shù)，恐怕隨診近16年也是不夠的。從本例診治經(jīng)過(guò)我們體會(huì)：基層醫(yī)院一旦發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，在不損失剩余肝外膽管的前提下做到保持膽汁引流通暢即可，進(jìn)一步治療應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科中心處理。