老年自發性SAH首次腦血管造影陰性原因分析及對策

張昌偉，王朝華，徐 丁

老年自發性SAH首次腦血管造影陰性原因分析及對策

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的 探討影響老年自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)首次數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)陰性的相關因素，以采取相應的對策降低檢查陰性率。方法 回顧性分析2009年1月—2015年1月由外院轉入的院外首次DSA陰性的28例老年自發性SAH臨床資料，分析造成首次DSA陰性的相關因素。結果 單因素分析結果顯示，高血壓病史、Hunt-Hess分級、動脈瘤內血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤直徑、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PNSH)、DSA儀器、醫師年資、造影照射角度為老年自發性SAH首次DSA陰性的影響因素。logistic回歸分析結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅰ級、動脈瘤內血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫師年資<5年、造影照射角度不當為老年自發性SAH首次DSA陰性的獨立影響因素。結論 導致老年自發性SAH患者首次DSA陰性有多種因素，臨床醫師和影像科醫師應根據相關因素積極采取相應的處理對策，并注意及時復查，以免延誤病情。

蛛網膜下腔出血；老年人；腦血管造影術；陰性；影響因素分析

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)又稱為原發性SAH，為神經科常見急癥[1]。腦實質出血、腦室出血、硬膜下及硬膜外血管破裂等導致血液穿破腦組織進入蛛網膜下腔，稱為繼發性SAH。臨床上還將SAH分為外傷性和自發性SAH，自發性SAH主要是由各種腦血管疾病引起，部分也可無明顯病因[2]。目前SAH診斷主要依據腰椎穿刺腦脊液和CT檢查結果，但其病因診斷需要依靠螺旋CT動脈造影、磁共振血管成像或數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)檢查。雖然目前DSA是自發性SAH病因學檢查的金標準，但是臨床仍有許多已證實為自發性SAH的患者DSA檢查陰性，這類患者存在顱內再次出血或出血增加的風險，若不及時處理會嚴重影響患者預后[3]。為探討影響老年自發性SAH患者首次DSA陰性的相關因素，本文回顧性分析2009年1月—2015年1月，由四川省各級醫療機構轉入我院的165例老年自發性SAH且已在外院行DSA檢查患者的相關資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①經CT或腰椎穿刺腦脊液檢查證實為SAH[4]；②發病時無頭部外傷史；③由四川省各級醫療機構轉入我院神經外科，且外院已行DSA檢查并資料齊全者；④年齡≥60歲。排除標準:①發病時有頭部外傷，無法排除外傷性SAH者；②有心、肝、腎功能障礙，無法完成DSA檢查者；③外院及我院均未行DSA檢查者。

1.2 一般資料 收集我院2009年1月—2015年1月符合上述納入標準的165例老年自發性SAH患者，其中男68例，女97例；年齡60～82(66.35±5.41)歲。有高血壓病史71例(43.03%)，糖尿病史8例(4.85%)；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級61例，Ⅲ級35例，Ⅳ級13例，Ⅴ級8例。

1.3 調查方法 對165例臨床資料進行匯總、統計分析，主要包括：性別，年齡，高血壓病史，Hunt-Hess分級，動脈瘤內是否伴腦血栓形成、是否有腦血管痙攣(主要根據DSA結果)，動脈瘤直徑，是否有隱匿性血管畸形(DSA檢查未顯影)，是否有海綿狀血管瘤，是否為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PNSH)，DSA儀器，醫師年資，造影時照射角度是否得當等。對影響患者首次DSA陰性的相關因素進行初步篩選，并進一步通過logistic回歸分析找出關聯較密切的影響因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 診斷經過 165例SAH中，外院首次DSA檢查陽性者137例，無腦血管異常發現(陰性)28例，陰性率16.97%。DSA陰性者轉入我院后積極復查DSA及CT、MRI，9例診斷顱內動脈瘤，5例診斷海綿狀血管瘤(MRI診斷，DSA仍陰性)，3例診斷隱匿性血管畸形(MRI診斷，DSA仍陰性)；余11例未發現自發性SAH病因，考慮PNSH，2周及3、6個月后再行CT、MRI和(或)DSA檢查亦未發現明確病因，遂結合CT檢查出血特點最終診斷PNSH。

2.2 DSA陰性單因素分析 分析結果顯示，影響老年自發性SAH首次DSA陰性的相關因素為高血壓病史、Hunt-Hess分級、動脈瘤內血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤直徑、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、DSA儀器、醫師年資、造影照射角度。單因素分析見表1。

2.3 DSA陰性多因素logistic分析 對上述有統計學意義的單因素進一步行多因素logistic分析，結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅰ級、動脈瘤內血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫師年資<5年、造影照射角度不當為老年自發性SAH首次DSA陰性的獨立影響因素。見表2。

表1 影響老年自發性蛛網膜下腔出血首次DSA陰性的單因素分析

注：DSA為數字減影血管造影，PNSH為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血

表2 影響老年自發性蛛網膜下腔出血首次DSA陰性的多因素logistic分析

注：DSA為數字減影血管造影，PNSH為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血

3 討論

自發性SAH發病率約10.5/10萬，女性發病率是男性的1.6倍，顱內動脈瘤占其發病原因的85%，其他發病原因主要有顱內動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、硬腦膜動靜脈瘺等[5]。目前DSA檢查是確定自發性SAH病因的重要手段，其能發現絕大部分腦血管異常，并能動態了解這些病變血流動力學情況及側支循環情況，為診斷及治療方案的制定提供重要依據。然而由于各種原因，仍有15%～20%的自發性SAH患者首次DSA不能明確病因[6]。本研究分析了165例外院轉入的老年自發性SAH患者資料，首次DSA陰性28例(16.97%)，與文獻[7]報道一致。對于首次造影陰性者，仍然存在漏診血管原發病的可能，可能造成患者再次出血或出血量增加，引起腦認知功能障礙、腦積水等并發癥，嚴重影響患者預后[8]。近年來，隨著神經介入設備的普及，越來越多的醫院都能進行DSA檢查，但是也存在一定的漏誤診率。因此，有必要分析自發性SAH患者首次DSA陰性的影響因素，才能有針對性地提高患者診斷正確率，避免漏誤診的發生。

一般將造成首次DSA陰性的原因歸咎為腦血管痙攣、動脈瘤內血栓形成、瘤頸狹窄、微小動脈瘤破裂后瘤體消失、隱匿性血管畸形等[9]。本研究對28例首次DSA陰性的老年自發性SAH患者進行單因素及多因素分析，結果顯示：Hunt-Hess分級Ⅰ級、動脈瘤內血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫師年資<5年、造影照射角度不當為其獨立影響因素。我們從幾個方面分析上述影響因素：①動脈瘤相關因素：據文獻報道，9%～13%的顱內動脈瘤內存在血栓，由于瘤內血栓形成，造影劑無法充盈顯影，故導致造影假陰性[10]；由于SAH及造影劑對動脈的刺激，可造成腦血管痙攣，尤其對于大腦中動脈或大腦前動脈遠端的動脈瘤，使得造影劑無法充盈，因此導致病變無法顯影。有研究指出，顱內直徑<3 mm的微小動脈瘤破裂引起SAH時形成血栓或可自行修復，檢查時不易發現[11]。本研究28例首次造影陰性患者中，入我院后9例確診為動脈瘤，其中直徑<3 mm者5例，>3 mm者4例；4例發現動脈瘤內血栓形成，5例存在腦血管痙攣。我們認為上述9例動脈瘤首次造影陰性不單單是某一種因素造成，可能與動脈瘤直徑小并同時存在血栓、腦血管痙攣以及儀器設備、醫師診斷能力有限等有關。②隱匿性動靜脈畸形及海綿狀血管瘤：此類疾病往往無法由DSA檢出，相反MRI檢查檢出率很高[12]。本研究3例隱匿性動靜脈畸形和5例海綿狀血管瘤首次DSA造影均陰性，入我院后均被MRI檢出。③PNSH：PNSH的CT影像學特點為出血中心位于中腦前部腳間池或橋前池，可能延伸至環池前部或側裂基底部，未擴散至外側裂內，不存在前縱裂完全充血，腦室內無明顯出血，但可有少量側腦室積血。據研究報道，21%～68%的DSA陰性的自發性SAH患者為PNSH[13]。PNSH患者癥狀較輕，幾乎不發生再出血和腦血管痙攣，預后良好，診斷主要依靠頭顱CT檢查。本文11例入我院后檢查均未發現自發性SAH病因，2周及3、6個月后再行CT、MRI和(或)DSA檢查亦未發現明確病因，遂結合CT檢查出血特點診斷PNSH。④技術原因：部分醫院DSA設備陳舊，無法完成3D-DSA造影；而二維圖像重疊多，或因投射角度不對，動脈瘤影像被正常的血管分支阻擋，致經驗欠缺的醫師不能識別。

我們體會降低DSA檢查陰性率的措施如下：①重復造影：研究指出，首次造影陰性的SAH患者經復查DSA，動脈瘤檢出率為6%[14]。對首次DSA有腦血管痙攣、部分血管不顯影或再出血者必須重復行DSA；對病情較輕的腦血管痙攣者，可待痙攣緩解后重復造影，可提高檢查陽性率。②輔助行MRI檢查：MRI是目前診斷隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤最敏感方法,對首次或重復造影未能明確病因者可行MRI檢查。③充分的檢查前準備：造影前充分準備是獲得高質量圖像的必要條件，檢查前控制患者躁動狀態及適當調節血壓。④提高醫師閱片水平：所有DSA影像應經2名以上經驗豐富的醫師仔細、反復閱片，共同判斷，以減少閱片誤差。

綜上，導致老年自發性SAH患者首次DSA陰性有多種因素，臨床醫師和影像科醫師應據相關因素積極采取相應對策，并及時復查，必要時加行脊髓血管造影，以使患者及早得到正確治療。

[1] 吳京雷,韋軍武,羅明,等.首次DSA檢查陰性的自發性蛛網膜下腔出血患者的處理對策[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(3):168-170.

[2] Hertle D N, Beynon C, Neumann J O,etal. Use of GABAergic sedatives after subarachnoid hemorrhage is associated with worse outcome-preliminary findings[J].J Clin Anesth, 2016,35:118-122.

[3] 李淵,景文記,付宏亮,等.蛛網膜下腔出血首次腦血管造影陰性原因分析及對策[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2012,10(12):1483-1484.

[4] 李紅芳,張愛梅,李憲章,等.首次DSA陰性蛛網膜下腔出血44例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(24):42-44.

[5] 王朝華,謝曉東,張昌偉,等.Enterprise支架輔助栓塞治療頸內動脈眼動脈段動脈瘤的療效分析[J].海南醫學,2013,24(11):1573-1576．

[6] Vatter H, Guresir E, Berkefeld J,etal. Perfusion-diffusion mismatch in MRI to indicate endovascular treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011,82(8):876-883.

[7] 劉之一,徐宏,周增俊,等.蛛網膜下腔出血首次全腦血管造影陰性的原因分析及處理[J].中華神經醫學雜志,2006,5(10):1017-1018,1025.

[8] Cho W H, Choi H J, Nam K H,etal. Contrast extravasation on computed tomography angiography imitating a basilar artery trunk aneurysm in subsequent conventional angiogram-negative subarachnoid hemorrhage: report of two cases with different clinical courses[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2015,17(1):20-26.

[9] 陳智,陳文,何苗,等.自發性蛛網膜下腔出血首次腦血管造影陰性21例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2015(2):107-108.

[10]劉偉,郭慶東,付洛安,等.3D-DSA在蛛網膜下腔出血首次腦血管造影陰性中的作用[J].中華神經外科疾病研究雜志,2015,14(1):12-14.

[11]邊銳,許友松,程超,等.自發性蛛網膜下腔出血首次腦血管造影陰性病例的臨床分析[J].大連醫科大學學報,2016,38(1):81-83.

[12]張紫寅,王朝華,謝曉東,等.顱內動靜脈畸形合并動脈瘤的血管內治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2011,16(12):535-537.

[13]江利敏,尤曉涵,王新志,等.數字減影血管造影首次陰性蛛網膜下腔出血患者的病因及診治對策[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(3):12-14.

[14]俞向榮,姚建社,邵君飛,等.自發性蛛網膜下腔出血全腦DSA陰性的原因與對策[J].江蘇醫藥,2007,33(6):567-570.

Negative Cause Analysis and Treatment Strategy of Cerebral Angiography in Patients with Senile Subarachnoid Hemorrhage

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To explore the related factors of the negative effect of the first cerebral angiography in the elderly patients with subarachnoid hemorrhage, and to take appropriate measures to reduce the negative rate. Methods A retrospective analysis of subarachnoid hemorrhage from January 2009-2015 year, who have completed the first DSA detection in other hospital and transformed into our hospital. The clinical data were collected, to analyze the influencing factors of the first negative cerebral angiography of senile subarachnoid hemorrhage in 28 cases. Results By single factor analysis, history of hypertension, Hunt-Hess grading, intra aneurysmal thrombus formation, vascular conditions, aneurysm diameter, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument, physician seniority, contrast the irradiation angle for elderly SAH first DSA examination related factors of yin. Logistic regression analysis, Hunt-Hess classification grade, aneurysm thrombosis, vascular spasm, aneurysm diameter less than 3 mm, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument doctor, seniority for less than 5 years, angiography, improper irradiation angle is independent factors. Conclusion The effect of the first negative cerebral angiography in senile subarachnoid hemorrhage has many related factors, which should be reexamination without delay, in order not to delay the treatment.

Subarachnoid hemorrhage; Aged; Cerebral angiography; Negative; Root cause analysis

四川省科技支撐計劃項目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學華西醫院神經外科

R743.35

A

1002-3429(2017)04-0068-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.025

2016-12-11 修回時間：2017-02-10)