老年腎病綜合征患者預后及危險因素分析

楊新軍，吳廣禮，汪晶華，林 靜，陳云爽，干 磊，張麗霞，王麗暉

老年腎病綜合征患者預后及危險因素分析

楊新軍，吳廣禮，汪晶華，林 靜，陳云爽，干 磊，張麗霞，王麗暉

目的 探討老年腎病綜合征(nephrotic syndrome， NS)預后及相關危險因素。方法 對2010年1月—2016年5月解放軍白求恩國際和平醫院腎臟病科收治的251例60歲以上NS的臨床資料進行回顧性分析，采用二元Logistic回歸分析對影響此類患者尿蛋白及腎功能轉歸的危險因素進行分析。結果 251例中放棄治療自動出院31例，死亡7例；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%。剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復，轉為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。二元Logistic回歸分析結果顯示病史、尿蛋白定量、復發、并發急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉歸的獨立危險因素；尿蛋白定量、血清肌酐水平、復發、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉歸的獨立危險因素。結論 尿蛋白、腎功能轉歸及治療過程中不良反應發生情況與老年NS患者預后密切相關。尿蛋白定量、復發及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白和腎功能轉歸的共同危險因素，臨床應高度重視并妥善處理，以提高老年NS患者治療效果。

腎病綜合征；老年人；糖皮質激素類；免疫抑制劑；預后；危險因素

腎病綜合征(nephrotic syndrome， NS)是以大量蛋白尿、嚴重低蛋白血癥、水腫及血脂異常為特征的臨床綜合征。近年來，老年NS患者多見，占老年慢性腎臟病(CKD)的33%～60%，占成人NS的18%[1-3]。因老年人常伴發心腦血管等重要器官疾病，故老年NS臨床表現復雜，治療方案選擇與治療效果、耐受性等臨床問題與非老年NS不同[4-5]，相關臨床研究報道較少。本研究對解放軍白求恩國際和平醫院腎臟病科近年來收治的251例老年NS的臨床資料進行回顧性分析，探討老年NS患者的預后及相關危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2016年5月解放軍白求恩國際和平醫院腎臟病科收治老年(≥60歲)NS 251例，男147例，女104例；年齡60～96(66.7±6.9)歲。病程2 d～288個月，平均20.3個月，病程超過6個月157例(62.5%)。首發病例229例(91.2%)，復發病例22例(8.8%)。251例均符合NS診斷標準[6]。251例入院時24 h尿蛋白(7.870±5.761)g，血漿白蛋白(25.32±6.16)g/L，尿素(8.49±5.65)mmol/L，肌酐(104.84±90.07)μmol/L，膽固醇(7.89±2.57)mmol/L。參照急性腎損傷的診斷標準[7]，251例入院時并發急性腎損傷51例(20.3%)。251例其他并發癥包括高血壓病163例(64.9%)，感染53例(21.1%)，心及腦血管疾病各29例(各占11.6%)，糖尿病22例(8.8%)，肝臟疾病15例(6.0%)，貧血13例(5.2%)，甲狀腺疾病及深靜脈血栓各9例(各占3.6%)，腫瘤、椎管狹窄及白內障各4例(各占1.6%)，多器官功能障礙3例(1.2%)，關節炎、重度水腫、血小板減少、重度營養不良及股骨頭壞死各2例(各占0.8%)。

1.2 病理類型 本組105例(41.8%)接受腎臟活組織病理檢查明確診斷，病理診斷標準參照2001年全國腎活組織病理檢查診斷標準[8]，原發性NS 91例(86.7%)，包括膜性腎病45例(49.5%)，系膜增生性腎炎25 例(27.5%)，IgA腎病18例(19.8%)，硬化性腎小球腎炎、微小病變及輕微病變各1例(各占1.1%)。繼發性NS 14例(13.3%)，包括乙肝相關性腎炎5例(35.7%)，狼瘡性腎炎及腎淀粉樣變各3例(各占21.4%),馬兜鈴酸腎病、多發性骨髓瘤腎病及高血壓腎病各1例(各占7.1%)。

1.3 治療情況 251例均常規給予抗凝、改善循環、降脂、保腎、利尿及限鹽等基礎治療，入院時合并肝功能損害、感染及血糖控制不佳患者，先給予相應對癥治療，待上述并發癥穩定后，在排除糖皮質激素及免疫抑制劑禁忌證的情況下，積極給予免疫抑制治療。本組218例(86.9%)在基礎治療同時，應用醋酸潑尼松或甲潑尼龍治療，起始劑量分別為每日0.5～1.0 mg/kg和每日0.4～0.8 mg/kg，常規應用2～3個月取得治療效果后逐步減量，如經2～3個月糖皮質激素治療后尿蛋白無明顯下降，酌情聯合免疫抑制劑治療。本組103例(41.0%)簽署知情同意書后，應用環磷酰胺(每月0.6～1.0 g，累計劑量8～12 g)或雷公藤制劑(每日30～60 mg)或來氟米特(每日10～20 mg)或環孢素(每日100～300 mg)治療，取得治療效果后逐步減量維持。18例(7.2%)因患者或其家屬拒絕接受糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療，僅行基礎治療。15例(6.0%)因病情復雜未應用糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療。本組20例(8.0%)因并發或治療過程中繼發急性腎損傷，參照KDIGO指南[9]建議的腎替代治療指征，行介入血液透析治療。

1.4 觀察指標 采集251例一般資料(入院后24 h之內)、醫技檢查結果(入院后24 h之內)、治療情況及治療過程中不良反應等臨床資料，對其尿蛋白、腎功能轉歸情況及相關危險因素進行總結分析。所采集的臨床資料具體包括性別、年齡、病程(月)、復發情況、并發癥[高血壓病、慢性腎功能不全(月)、腫瘤、糖尿病、肺部疾病、心臟疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病、肝臟疾病、深靜脈血栓、銀屑病、抑郁癥、股骨頭壞死、血液病、急性腎損傷、尿路感染、胃腸炎、關節炎、多器官功能衰竭(MODS)、重度水腫、貧血、電解質紊亂、血小板減少、重度營養不良]、實驗室檢查指標(24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐、 尿素、膽固醇、血紅蛋白)、腎臟超聲檢查結果、治療情況(透析治療、糖皮質激素治療及免疫抑制劑治療情況)及治療過程中不良反應。

1.5 療效評定標準 參照中國中西醫結合學會腎臟病專業委員會全國會議制定的療效標準(2003)[10]評定老年NS療效。①完全緩解：水腫消退，24 h尿蛋白定量<0.3 g，NS各項指標正常，腎功能正常。②顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1.0 g，其他同完全緩解。③部分緩解：24 h尿蛋白定量比治療前減少>50%，且<3.0 g，臨床癥狀有不同程度改善。④無緩解：達不到部分緩解標準。部分緩解以上療效計為有效。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以率(%)表示，危險因素分析采用二元Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 尿蛋白轉歸情況 251例中放棄治療自動出院31例(12.4%)，死亡7例(2.8%，并發感染及急性腎損傷)；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%，治療無緩解92例(43.2%)，見表1。

表1 接受療效評定的老年腎病綜合征 213例尿蛋白轉歸情況

2.2 腎功能轉歸情況 251例中入院時合并急性腎損傷51例，治療過程中繼發急性腎損傷12例，共計63例(25.1%)，其中20例行介入血液透析治療。剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復，轉為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。

2.3 影響尿蛋白轉歸危險因素分析 251例中影響尿蛋白轉歸因素數據完整的191例采用二元Logistic回歸分析對影響尿蛋白轉歸的危險因素進行分析(擬合優度檢驗，P<0.001)，結果發現病史、尿蛋白定量、復發、并發急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉歸的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年腎病綜合征患者尿蛋白轉歸危險因素二元Logistic回歸分析結果

2.4 影響腎功能轉歸危險因素分析 251例中影響腎功能轉歸危險因素數據完整的213例采用二元Logistic回歸分析對影響腎功能轉歸的危險因素進行分析(擬合優度檢驗，P=0.007),結果顯示尿蛋白定量、血清肌酐水平、復發、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉歸的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.5 不良反應發生情況 251例治療過程中發生不良反應102例(40.6%)，其中類固醇性糖尿病42例(16.7%)，肺部感染22例(8.8%)，藥物性肝損害16例(6.4%)，急性腎損傷12例(4.8%)，骨髓抑制及繼發尿路感染各2例(各占0.8%)，繼發膽道感染、顱內感染、皮膚感染、結核性胸膜炎、精神異常及股骨頭無菌性壞死各1例(各占0.4%)。對繼發類固醇性糖尿病42例逐步減量糖皮質激素，其中36例根據病情給予口服藥物或胰島素降糖治療，血糖可逐步穩定；肺部感染22例經積極抗感染治療后，6例完全緩解，2例部分緩解，6例無效，4例放棄治療，4例死亡；藥物性肝損害16例給予降酶保肝治療后均逐步緩解，無爆發性肝功能衰竭發生；急性腎損傷12例經相應治療后，2例部分緩解，3例死亡，7例治療無效或放棄治療出院；余治療過程中出現不良反應患者經妥善處理，不良反應逐步消退，預后滿意。

表3 影響老年腎病綜合征患者腎功能轉歸危險因素二元Logistic回歸分析結果

3 討論

NS的主要致病機制是免疫異常與炎癥反應，臨床表現為大量蛋白尿，可造成腎小球高濾過，加速腎小球損傷，導致局灶階段性硬化，促使腎小管、腎間質炎癥反應加重，引起纖維化[11]。減少蛋白尿是NS患者最主要治療目標。糖皮質激素因具有確切抗炎及免疫抑制作用[12]，通過抑制異常免疫過程，減輕后續炎癥反應，降低血管通透性，能有效減少尿蛋白，抑制活動性病變，減輕腎臟損傷。近來還有研究發現糖皮質激素具有足細胞保護作用[13]，能減輕腎小球硬化，延緩腎病進展。我們認為，老年NS患者在除外代謝性疾病等繼發因素后，如果存在大量蛋白尿、短期內肌酐升高等進展期腎病的臨床表現，腎活組織病理檢查發現炎細胞浸潤、免疫復合物沉積、細胞增殖、小血管纖維素樣壞死或細胞性新月體形成等活動性病理變化時，均應積極考慮糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療。然而，老年NS患者因年齡偏大、基礎疾病及并發癥多，存在治療與腎活組織病理檢查顧慮，影響治療效果，其治療周期、維持劑量與時間需因人而異，制定個體化治療方案[14]。本文通過二元Logistic回歸分析發現病史、尿蛋白定量、復發、并發急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉歸的獨立危險因素，符合臨床實際情況，故在向患者交代病情時需詳細介紹各種危險因素，加強溝通，爭取患者積極配合，提高治療依從性。本組平均病程20.3個月，病程超過6個月157例(62.5%)；22例(8.8%)為復發病例；105例(41.8%)明確了病理診斷；入院時合并高血壓病163例，感染53例，急性腎損傷51例，心及腦血管疾病各29例，糖尿病22例，肝臟疾病15例，貧血13例，甲狀腺疾病及深靜脈血栓各9例，腫瘤、椎管狹窄及白內障各4例，多器官功能障礙3例，關節炎、重度水腫、血小板減少、重度營養不良及股骨頭壞死各2例，合并及并發癥多且治療遷延，導致治療困難，蛋白尿水平難以達標。本組218例(86.9%)在基礎治療同時，應用醋酸潑尼松或甲潑尼龍治療，對于糖皮質激素抵抗或反復復發患者，加用免疫抑制劑協同治療；103例(41.0%)采用聯合免疫抑制劑治療。本組放棄治療自動出院31例，死亡7例；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%。

因特殊的病理生理機制，老年NS患者并發癥多且易伴發腎功能損傷甚至MODS[15-18]。本組入院時合并急性腎損傷51例，治療過程中并發急性腎損傷12例，共計63例(25.1%)，明顯高于一般NS患者急性腎損傷發生率2.1%～8.8%[19]，其中20例(8.0%)行介入血液透析治療，經治療后多數患者腎功能恢復。本研究通過二元Logistic回歸分析發現尿量白定量、血清肌酐水平、復發、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉歸的獨立危險因素，其中尿蛋白定量、復發及免疫抑制治療時間也是影響老年NS患者尿蛋白轉歸的獨立危險因素，說明尿蛋白定量、復發及免疫抑制治療時間與老年NS患者預后高度相關，臨床中需密切關注這些因素，積極降低蛋白尿、防治急性腎損傷。本組剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復，轉為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。對腎功能未能完全康復患者需臨床隨診，積極治療，延緩進展至尿毒癥的時間，最大限度改善患者生活質量及預后。

臨床上對老年NS患者除需關注蛋白尿、腎功能轉歸之外，治療過程中不良反應也是影響其預后的重要因素，由于多數NS患者糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療周期較長，易發生不良反應。本組不良反應發生情況與文獻報道[20]常見的感染、急性腎功能衰竭、深靜脈血栓形成不同，42例(16.7%)繼發類固醇性糖尿病，發生率最高；22例(8.8%)繼發肺部感染，其中2例合并MODS(1例死亡，1例放棄治療出院)；16例(6.4%)繼發藥物性肝損害，但無爆發性肝炎發生；12例(4.8%)繼發急性腎損傷，其余不良反應發生率較低。繼發類固醇性糖尿病患者逐步減量糖皮質激素，必要時給予降糖治療，患者血糖可逐步穩定。肺部感染發生率與老年患者糖皮質激素起始劑量、療程、配伍免疫抑制劑時機及藥物選擇均相關，本組繼發肺部感染22例，經積極抗感染治療后，6例完全緩解，2例部分緩解，6例無效，4例放棄治療，4例死亡，可見繼發肺部感染嚴重影響治療效果，繼發肺部感染與患者預后顯著相關。藥物性肝損害患者給予降酶保肝治療后均逐步緩解，無爆發性肝功能衰竭發生。本組基礎治療中，均高度重視抗凝治療，除入院合并深靜脈血栓9例，未見新發患者。繼發急性腎損傷12例經相應治療后，2例部分緩解，3例死亡，7例無效或放棄治療出院。本組4例腎功能衰竭，行維持性血液透析治療。本組死亡7例均是并發感染及急性腎損傷者，血液透析治療20例中4例行維持性血液透析，嚴重影響患者預后。但本組資料顯示，多數患者經妥善處理后，不良反應逐步消退，預后滿意。

總之，尿蛋白、腎功能轉歸及治療過程中不良反應發生情況與老年NS預后密切相關，治療不當，可長期預后不良，甚至致腎功能衰竭，嚴重影響患者生活質量。本文回顧分析251例老年NS臨床資料，采用統計學方法分析影響老年NS患者尿蛋白及腎功能轉歸獨立危險因素，結果發現尿蛋白定量、復發及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白及腎功能轉歸共同危險因素，臨床應高度重視并妥善處理，以提高老年NS患者療效。

[1] Cameron J S. Nephrotic syndrome in the elderly[J].Semin Nephrol， 1996,16(4)：319-329.

[2] 曾彩虹，陳惠萍，黎磊石.老年人腎臟疾病的流行病學及病理類型分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1997,6(5)：411-414.

[3] Glassock R J. An update on glomerular disease in the elderly[J].Clin Geriatr Med， 2013，29(3)：579-591.

[4] Yokoyama H, Sugiyama H, Sato H,etal. Rrenal disease in the elderly and the very elderly japanese: analysis of the japan renal biopsy registry (j-rbr)[J].Clin Exp Nephrol, 2012,16(6):903-920.

[5] 周全榮，楊杰.中西醫結合治療腎病綜合征[J].浙江臨床醫學，2013,15(2)：229-231.

[6] 王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2008:940-954.

[7] Mehta R L, Kellum J A, Shah S V,etal. Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care, 2007,11(2):31.

[8] 鄒萬忠.腎活檢病理診斷標準指導意見[J].中華腎臟病雜志，2001,17(4)：270.

[9] Andrassy K M. Comments on 'KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease'[J].Kidney Int, 2013,84(3):622-623.

[10]葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J].中國中西醫結合腎病雜志，2003,4(6)：355-357.

[11]Sirvent J M, Valles M, Navas E,etal. Outcome of critically ill patients with acute renal failure and multiple organ failure treated with continuous venovenous haemodiafiltration [J].Med Intensiva, 2010,34(2):95-101.

[12]Buttgereit F, Saag K G, Cutolo M,etal. The molecular basis for the effectiveness,toxicity,and resistance to glucocorticoids: focus on the treatment of rheumatoid arthritis[J].Scand J heumatol, 2005,34(1):14-21.

[13]Zhang J, Pippin J W, Krofft R D,etal. Podocyte repopulation by renal progenitor cells folloeing glucocorticoids treatment in experimental FSGS[J].Am J Physiol Renal Physiol, 2013,304(11):1375-1389.

[14]Radhakrishnan J, Cattran D C. The kdigo practice guideline on glomerulonephritis: reading between the (guide)lines--application to the individual patient[J].Kidney Int, 2012,82(8):840-856.

[15]Qian Q， Nasr S H. Diagnosis and treatment of glomerular disease in erderly patients[J].Adv Chronic Kidney Dis， 2014，21(2):228-246.

[16]Jin B， Zeng C, Ge Y，etal. The spectrum of biopsy-proven kidney diseases in elderly Chinese patients[J]. Nephrol Dial Transplant， 2014,29(12):2251-2259.

[17]佐楠，馮江敏，王力寧.老年腎病綜合征的臨床表現與病理特點[J].中國醫科大學學報，2014,43(2)：178-180.

[18]Yoon H E, Shin M J, Kim Y S,etal. Clinical impact of renal biopsy on outcomes in elderly patients with nephritic syndrome[J].Nephron Clin Pract, 2011,117(1):20-27.

[19]何桂琴，馬紅珍.慢性腎臟病基礎上急性腎損傷常見病因及預后分析[J].中國現代醫生，2011,49(16)：46-48.

[20]龐雅君，李全穎，李華友.原發性腎病綜合征并發急性腎損傷危險因素分析[J].中國實用醫藥雜志，2013,8(17)：96-97.

050080 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院腎臟病科

R692

B

1002-3429(2017)05-0071-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.024

2017-02-15 修回時間：2017-03-10)