介入治療在2型糖尿病足血管病變中的臨床應(yīng)用

李德福黃耀明肖湘生

介入治療在2型糖尿病足血管病變中的臨床應(yīng)用

李德福1黃耀明2肖湘生3

目的： 研究介入治療對2型糖尿病足初期周圍血管病變的臨床治療效果及術(shù)后隨訪結(jié)果的影響。方法： 選擇深圳恒生醫(yī)院收治的2型糖尿病足患者58例，隨機(jī)均分為對照組（29例）和介入組（29例），分別給予保守治療和介入治療。比較治療前后兩組臨床效果和癥狀的改善情況。結(jié)果： 介入組的總有效率（89.66%）顯著高于對照組（58.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.542，P=0.002）；介入組的潰瘍愈合時(shí)間低于對照組(d:47.9±11.5 vs. 93.3±7.2，t=4.653, P＜0.05),住院時(shí)間低于對照組(d:21.8±3.4 vs. 37.6±4.3，t=5.742, P＜0.05)。2組在接受相應(yīng)治療后，臨床癥狀評分均有改善，其中介入組的臨床癥狀評分改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，介入治療后，重度麻木和疼痛、低皮溫的患者比例低于術(shù)前，踝肱指數(shù)（ABI）高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論： 對2型糖尿病足周圍血管病變患者進(jìn)行介入治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀得到有效改善，提高治療效果。

介入治療； 糖尿病足； 血管病變

糖尿病足（diadetic foot, DF）又稱為糖尿病足潰瘍，是指2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者足部因發(fā)生神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能不斷減退，從而導(dǎo)致微血管、大血管發(fā)生病變，動(dòng)脈灌注明顯不足，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)障礙引發(fā)潰瘍、壞疽的一種疾病狀態(tài)[1-2]。該癥狀發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在T2DM患者中，DF是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常給患者帶來巨大痛苦，也是致使下肢殘疾甚至致死的主要原因之一，其截肢率高達(dá)40%[3]。DF在臨床治療過程中具有治愈難、復(fù)發(fā)快等特點(diǎn)，給糖尿病患者帶來巨大痛苦。目前，將介入治療應(yīng)用于2型DF初期周圍血管病變治療相關(guān)研究還相對較少，本研究分別對2型DF患者實(shí)施介入和保守治療，比較并客觀評價(jià)介入治療對DF的臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年1月—2015年6月在深圳恒生醫(yī)院接受治療的58例2型DF患者。其中男31例、女27例，年齡42～78歲，平均（58.8±2.8）歲，糖尿病病程1.6～5.7年，平均（4.2±1.7）年。所有患者臨床癥狀包括足趾、足底、足背等部位皮膚潰爛、麻木冰涼、間歇性跛足、疼痛和久治不愈等，按抓鬮法將患者隨機(jī)均分為對照組（n=29）和介入組（n=29），2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ，具有可比性，見表1。所有患者均是在知情情況下自愿參與本次研究，并均簽署知情同意書。

二、方法

1.下肢動(dòng)脈數(shù)字減影檢測：對照組患者采用糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法，包括血管擴(kuò)張、活血化淤、局部換藥、控制血糖等。介入組在對照組的基礎(chǔ)上給予介入治療，先測定患者的踝肱指數(shù)（ABI），同時(shí)實(shí)施雙下肢動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查，對患者的髂動(dòng)脈以及雙下肢動(dòng)脈狹窄部位及程度進(jìn)行了解；然后對患者實(shí)施局麻，用Seldinger穿刺技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈順行或逆行穿刺，將5F或6F導(dǎo)管鞘植入，植入導(dǎo)管及微導(dǎo)管，并給予50～100 U/kg的肝素，最后分段對患肢實(shí)施數(shù)字減影血管造影，明確病變部位以及側(cè)支流出道、循環(huán)等情況。

2.下肢動(dòng)脈球囊和支架植入：造影成功后，將導(dǎo)絲送入，然后再實(shí)施球囊送入操作，按照從遠(yuǎn)到近的順序?qū)嵤┭軘U(kuò)張。一般情況下只需要對患者實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），病情嚴(yán)重的患者同時(shí)實(shí)施血管內(nèi)支架植入術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后，給予患者低分子肝素濃度（4 100 U/次）的生理鹽水10～20 mL，給藥方式為皮下注射，注射次數(shù)為1次/12h，連續(xù)給藥1周。同時(shí)讓患者口服波立維，劑量為75 mg/d，連續(xù)服藥6個(gè)月，患者長期服用阿司匹林，藥物劑量為100 mg/d。

三、觀察指標(biāo)及療效判定

通過對2組患者治療前后的間歇性跛足距離、疼痛和麻木程度、ABI指數(shù)變化、皮膚色澤和溫度變化等癥狀來判斷治療效果和臨床癥狀改善情況，還包括對介入組技術(shù)成功的手術(shù)患者造影顯示的膝下3根主動(dòng)脈結(jié)果進(jìn)行判斷。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為，患者ABI＜0.3視為無效，且相關(guān)臨床癥狀均無明顯改善；患者足痛明顯減緩，皮溫得到明顯改善；0.3≤ABI＜0.8視為癥狀好轉(zhuǎn)，患者足痛、肢端皮膚色暗、麻木、發(fā)涼等癥狀均完全消失；ABI≥0.8視為具有顯著療效。好轉(zhuǎn)率+顯效率=總有效率。應(yīng)用分級法對患者臨床癥狀改善情況進(jìn)行評估，滿分為20分，分值越高，表明患者的癥狀越嚴(yán)重。

四、病情隨訪

介入組的患者分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后進(jìn)行病情隨訪和復(fù)診，包括對下肢麻木和疼痛程度、皮膚潰瘍愈合程度、ABI指數(shù)和皮膚溫度等進(jìn)行評價(jià)，采用數(shù)字評分法對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行收集[4]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間年齡、病程、潰瘍愈合時(shí)間、住院天數(shù)用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成、治療效果構(gòu)成比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者的潰瘍愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

介入組的潰瘍愈合時(shí)間和住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者的潰瘍愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較（d,±s）

表2 2組患者的潰瘍愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較（d,±s）

組別 例數(shù) 潰瘍愈合時(shí)間 住院時(shí)間對照組 29 93.3±7.2 37.6±4.3介入組 29 47.9±11.5 21.8±3.4 t值 4.653 5.742 P值 0.021 0.001

二、2組間患者治療效果比較

29例患者進(jìn)行介入治療手術(shù)操作均獲得成功，擴(kuò)張后血管狹窄低于33%，通過復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血管明顯擴(kuò)張、血液流速加快，下肢微循環(huán)明顯改善，介入組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組臨床療效比較 （例）

三、臨床癥狀改善情況

2組在接受相應(yīng)治療后，臨床癥狀評分均有改善，其中介入組的臨床癥狀評分改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。該介入組中75%以上患者的間歇性跛足距離增加，85%患者術(shù)后的皮膚溫度改善很快，供血明顯好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，潰瘍愈合時(shí)間縮短，疼痛和麻木感顯著降低。介入組在術(shù)后35～40 d后，1例出現(xiàn)穿刺部位水腫現(xiàn)象，7例伴有下肢疼痛等癥狀，經(jīng)處理后，癥狀基本消失，未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)內(nèi)支架移位、動(dòng)脈壁穿孔、感染和栓塞等癥狀。一例典型病例介入治療后動(dòng)脈閉塞血管通暢，見圖1。

表4 2組患者臨床癥狀改善情況（±s）

表4 2組患者臨床癥狀改善情況（±s）

組別 例數(shù) 臨床癥狀評分 t值 P值治療前 治療后對照組 29 18.53±4.16 14.64±2.34 4.389 0.001介入組 29 18.67±3.74 6.52±1.47 16.282 0.001 t值 -0.135 15.824 P值 0.200 0.001

圖1 典型病例（男，52歲）介入治療前后血管造影圖

四、介入組術(shù)后隨訪結(jié)果

分別對29例介入組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪和復(fù)診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過介入治療后，重度麻木和疼痛、低皮溫的患者比例低于術(shù)前，ABI高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表5。

表5 介入組治療前后臨床癥狀與ABI比較（n=29）

討 論

糖尿病足是T2DM的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，糖尿病足的發(fā)生率也表現(xiàn)出遞增趨勢[5-6]。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法包括降血糖、消炎、局部換藥和促進(jìn)血液循環(huán)等，但治療結(jié)果表明傳統(tǒng)的治療方法并不能有效根治糖尿病足的發(fā)病率[7-8]；而外科手術(shù)治療會(huì)存在并發(fā)癥多、傷口難愈合等癥狀[9]。介入治療方式是近年來在治療糖尿病足臨床中常見的手段，具有損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn)，在治療過程中不僅可有效明確動(dòng)脈閉塞或狹窄部位、程度、范圍，同時(shí)還可兼顧治療下肢的皮肉創(chuàng)傷[10-11]。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明經(jīng)過介入治療后，大部分患者患足的供血情況可得到顯著改善，進(jìn)而延緩病情惡化，降低截肢率，促進(jìn)糖尿病足患者預(yù)后得到有效提高[10]。研究認(rèn)為，介入手術(shù)在DF治療前后對下肢動(dòng)脈血管腔內(nèi)徑改變量及截肢率之間的差異有顯著影響，且能緩解各種疼痛、麻木等癥狀，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[4,12,13]。還有研究表明對周圍血管病變患者實(shí)施介入治療還可促進(jìn)患者血漿的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β)水平得到有效提升，促進(jìn)糖尿病足患者皮膚潰瘍癥狀得到更快、更好的改善，而該生長因子水平的降低是導(dǎo)致糖尿病足患者出現(xiàn)皮膚潰瘍癥狀的一個(gè)重要原因之一[1,14-15]。介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有出血少、創(chuàng)面小，不傷及其他組織和心肺功能、可重復(fù)操作等，因此在臨床中被廣泛應(yīng)用。本研究主要采用PTA、血管內(nèi)支架植入術(shù)對29例觀察組患者進(jìn)行治療，患者手術(shù)均取得成功，總有效率高達(dá)89.66%，而僅接受保守治療的對照組的總有效率僅為58.62%，遠(yuǎn)低于介入組。同時(shí)，患者在接受介入治療后，各種臨床癥狀均得到明顯改善，與對照組、治療前比較均存在顯著性差異。因此，實(shí)施介入治療能更加有效地控制2型DF患者的病情惡化，對初期周圍血管病變糖尿病足患者進(jìn)行治療可有效提高治療效果，降低截肢率，對糖尿病患者生活質(zhì)量的提高具有重要臨床意義[16-17]。

1 王甫能, 郎江明. 介入治療在糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中的重要性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(16): 2663-2665. doi:10.3969/ j.issn.1006-5725.2012.16.005.

2 Shearman CP, Windhaber R. Foot complications in patients with diabetes[J]. Surgery, 2010, 28(6): 288-292.

3 袁立平. 介入治療與單純保守治療糖尿病足的療效比較[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 37(3): 327-328. doi:10.3969/ j.issn.1000-2707.2012.03.040.

4 李深洋, 金瓊英, 袁銓, 等. 介入治療在糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化癥中的應(yīng)用[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué), 2015，1: 41-44.

5 張秀軍, 郭志. 糖尿病足介入治療現(xiàn)狀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2012, 21(3): 388-392.doi: 10.3969/j.issn.1004-3934.2012.03.033.

6 嚴(yán)豪杰, 王軍, 王剛, 等. 血管介入配合中藥治療糖尿病足[J].湖北中醫(yī)雜志, 2012, 34(1): 42-44. doi:10.3969/ j.issn.1000-0704.2012.01.024.

7 李博, 劉亞平, 賀仲晨, 等. 2型糖尿病頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].中國臨床醫(yī)生, 2012, 40(7): 47-49. doi:10.3969/ j.issn.1008-1089.2012.07.013.

8 滕皋軍, 秦永林. 重視介入手段在糖尿病足綜合治療中的作用[J].介入放射學(xué)雜志, 2008, 17(5): 305-308. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2008.05.001.

9 谷涌泉. 糖尿病足病診療新進(jìn)展[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2006.

10 賈黎靜. 糖尿病足與下肢血管病變[J].糖尿病天地:臨床, 2015, 9(10): 508-511.

11 宿文榮, 張俊剛, 倫增瑞, 等. 冠狀動(dòng)脈三支病變糖尿病患者介入治療和冠脈搭橋長期療效對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 25(10): 92-95.

12 阮園, 余江毅, 顧建平, 等. 介入治療糖尿病足近期療效觀察[J].中國臨床研究, 2014, 27(11): 1318-1321.

13 周俊文, 莊舜玖, 張婉, 等. 腔內(nèi)介入治療在糖尿病足中的臨床應(yīng)用[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016, 2(4):321-325.

14 李輝. 老年糖尿病合并下肢血管病變的介入治療效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(15): 135-137.doi: 10.7619/jcmp.201415046.

15 金一琦, 徐國雄, 張志軒, 等. 2型糖尿病足初期周圍血管病變介入治療及對VEGF、TGF-β的影響[J].中國血管外科雜志(電子版), 2015, 7(3): 191-194. doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2015.03.016.

16 楊永久，劉建東.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病足壞疽的臨床研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(2): 80-81. doi:10.3877/ cma.j.issn.2095-5782.2015.02.006.

17 林芳. 糖尿病足治療方法及轉(zhuǎn)歸進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué), 2013, 26(2): 411-414. doi:10.3969/j.issn.1008-2409.2013.02.066.

The clinical application of interventional therapy in type II diabetic foot

Li Defu1, Huang Yaoming2, Xiao Xiangsheng3.1
Department of Radiology, Fuyong People’s Hospitol, Shenzhen 518103, China;2Department of Radiology, Shenzhen Hengsheng Hospital, Shenzhen 518102, China;3Department of Radiology, Changzheng Hospital , The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective:Aims to study the clinical application and the effect of interventional radiotherapy in the treatment of early vascular lesions of type II diabetic foot, and compare the postoperative outcome.Methods:A total of 58 patients with type II diabetic foot were admitted into and treated in our hospital, who were randomly divided into two groups, i.e. intervention group (n=29) and control group (n=29), to receive interventional therapy or contrast treatment, respectively. The outcome of post-treatment from both groups was compared.Results:The intervention group acquired a total effective rate of 89.66%, which is significantly higher than that in the control group (58.62%), and the difference was statistically significant (x2=4.542, P=0.002). The ulcer healing time of the intervention group was shorter than the controls (d: 47.9 ± 11.5 vs. 93.3 ±7.2, t = 4.653, P ＜ 0.05), and the length of hospital stay for the intervention group was also less than that of the control group (d: 21.8 ± 3.4 vs. 37.6±4.3, t = 5.742, P ＜ 0.05). However, both groups had their clinical symptoms improved, still with the intervention group gaining better scores, which showed statistical signif i cance (P ＜ 0.05). The follow-up study of 6 months after the interventional therapy showed that severe numbness, pain, and the low temperature in patients were much improved, and ABI index was higher than the preoperative. As such, the differences were statistically signif i cant (P ＜ 0.05).Conclusions:Interventional radiotherapy can effectively improve the clinical symptoms of type 2 diabetic foot patients with peripheral vascular lesions.

Interventional therapy ; Diabetic foot ; Peripheral vascular disease

2016-12-13）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.002

518103 廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院1；518102 廣東省深圳市寶安區(qū)深圳恒生醫(yī)院2；200003上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院3

李德福，黃耀明，肖湘生. 介入治療在2型糖尿病足血管病變中的臨床應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（1）：5-8