腔內(nèi)治療左鎖骨下真性動(dòng)脈瘤合并腋動(dòng)脈栓塞一例

任志龍 勇俊 劉國龍

腔內(nèi)治療左鎖骨下真性動(dòng)脈瘤合并腋動(dòng)脈栓塞一例

任志龍 勇俊 劉國龍

腔內(nèi)治療； 鎖骨下動(dòng)脈瘤； 腋動(dòng)脈栓塞

鎖骨下動(dòng)脈瘤臨床少見，并發(fā)遠(yuǎn)端血管血栓栓塞則更為罕見，腔內(nèi)技術(shù)治療常見動(dòng)脈疾病現(xiàn)已較為成熟，但未見其用于鎖骨下動(dòng)脈瘤并發(fā)動(dòng)脈栓塞治療的相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將我科收治的一例患者報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

患者女，49歲。因“左上肢疼痛、麻木20 d，加重1周”于2016年9月12日入院。既往無外傷史，無房顫病史。查體：左上肢皮色略蒼白，皮溫低于對側(cè)，手掌末梢毛細(xì)血管充盈延遲，肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)未及。左側(cè)上肢動(dòng)脈血管CTA檢查結(jié)果：左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段管腔囊狀擴(kuò)張，最大直徑約15 mm，延續(xù)約25 mm，囊狀擴(kuò)張內(nèi)見附壁血栓，腋動(dòng)脈遠(yuǎn)段、肱動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈閉塞，上臂下段及前臂掌側(cè)細(xì)小分支動(dòng)脈顯影（圖1）。臨床診斷：鎖骨下動(dòng)脈瘤（subclavian artery aneurysm , SCAAs）、腋動(dòng)脈栓塞。

于2016年9月14日在全麻下行左上肢動(dòng)脈取栓術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)。麻醉成功后延左側(cè)肱二頭肌間溝縱行切開約5 cm，逐層分離，顯露左側(cè)肱動(dòng)脈，向近心端穿入4F取栓導(dǎo)管，造影顯示：左側(cè)椎動(dòng)脈顯影良好，左鎖骨下動(dòng)脈近段顯影良好，遠(yuǎn)段局部擴(kuò)張，最大徑約15 mm，左側(cè)腋動(dòng)脈遠(yuǎn)段、肱動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段動(dòng)脈未顯影（圖2），充盈球囊取栓，共取出5枚。交換置入9F鞘管，沿導(dǎo)絲引入巴德Fluency8×60覆膜支架，定位后釋放支架。造影顯示：支架位置準(zhǔn)確，膨脹良好，鎖骨下動(dòng)脈瘤封堵，左側(cè)肱動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影好（圖3）。撤出腔內(nèi)器具，縫合手術(shù)切口，患者術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛癥狀緩解，左側(cè)橈動(dòng)脈可及，并口服華法林抗凝，于2016年9月21日出院，術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，未再出現(xiàn)左上肢不適。

圖1 CTA示左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤及腋動(dòng)脈遠(yuǎn)段、肱動(dòng)脈未顯影

圖2 術(shù)前DSA示左鎖骨下動(dòng)脈瘤

圖3 術(shù)后DSA示左鎖骨下動(dòng)脈瘤被隔絕，瘤腔未再顯影

2 討論

SCAAs屬周圍動(dòng)脈瘤，臨床上少見，僅占動(dòng)脈瘤的0.2%[1]，約占所有外周動(dòng)脈瘤的1%[2]，發(fā)生于鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段的真性動(dòng)脈瘤則更為罕見。SCAAs的常見病因包括胸廓出口綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、動(dòng)脈中層病變、梅毒感染等。約75%的近段SCAAs（胸廓內(nèi)）與胸廓出口綜合征有關(guān)[3]，端狹窄導(dǎo)致近端高壓膨隆，而動(dòng)脈粥樣硬化則是遠(yuǎn)段SCAAs（胸廓外鎖骨下動(dòng)脈瘤）的主要病因。SCAAs早期多無明顯癥狀，隨著瘤體的增大，出現(xiàn)鎖骨上窩搏動(dòng)樣腫塊的體征以及相應(yīng)的壓迫癥狀。患者就診則多因SCAAs并發(fā)的瘤體破裂出血和瘤內(nèi)附壁血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致的患側(cè)上肢急性或慢性缺血。Vierhout等[4]研究發(fā)現(xiàn)，近段SCAAs發(fā)生破裂出血的概率高于遠(yuǎn)段SCAAs，而91%的動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥出現(xiàn)在遠(yuǎn)段SCAAs。特殊的是，發(fā)生遠(yuǎn)段動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和瘤體的直徑并無明顯的相關(guān)性，且多發(fā)生于直徑為12～25 mm的小動(dòng)脈瘤[5]。

根據(jù)既往的外傷或動(dòng)脈粥樣硬化病史，結(jié)合相應(yīng)輔助檢查，SCAAs的診斷多不困難。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的SCAAs多發(fā)生于60歲以上男性[3]，雖然該患者是一位小于50歲的女性，但合并有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，且膽固醇及三酰甘油均高于正常，故考慮動(dòng)脈粥樣硬化為其主要病因。結(jié)合CTA和術(shù)前DSA檢查，可以明確診斷，評估病情和確定治療方案。

SCAAs一旦確診，為防止破裂出血及動(dòng)脈栓塞，應(yīng)積極手術(shù)處理。該患者已出現(xiàn)左上肢急性缺血癥狀，應(yīng)考慮外科治療。雖然開放手術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率與腔內(nèi)治療無差異[5]，但由于SCAAs與毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致開放手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，且隨著血管腔內(nèi)技術(shù)與材料的發(fā)展，如今更多的選擇腔內(nèi)手術(shù)來治療SCAAs。對于腔內(nèi)治療SCAAs并發(fā)動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵問題是栓子的處理方式以及覆膜支架入路的選擇。對于動(dòng)脈栓塞，可選擇介入下的球囊取栓和動(dòng)脈置管溶栓。采用動(dòng)脈取栓術(shù)治療，復(fù)通時(shí)間短，效果較好，復(fù)發(fā)率較低，遠(yuǎn)期通暢較好，但創(chuàng)傷較大，介入溶復(fù)通效果相對較差，復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期通暢不夠理想，但創(chuàng)傷小。雖然近年來不斷出現(xiàn)各種質(zhì)量優(yōu)良的溶栓導(dǎo)管、溶栓藥物和導(dǎo)管局部接觸性溶栓方法為疾病治療帶來了新希望，但作為以動(dòng)脈栓塞為主要原因所致的急性肢體缺血，目前還是推薦手術(shù)取栓[6]。此病例出現(xiàn)缺血癥狀20 d，且病情在不斷惡化，故選擇效果更確切的球囊取栓術(shù)。置管溶栓如果是單純的SCAAs，不伴有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，可選擇股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，但此例病例并發(fā)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，已在肱動(dòng)脈做了切口，選擇在取栓后從肱動(dòng)脈逆行置于覆膜支架，雖增加支架置入難度，但減少對患者機(jī)體的創(chuàng)傷。總之，腔內(nèi)治療SCAAs是血管外科醫(yī)生的理想選擇，具體如何處理，需要進(jìn)行個(gè)體化評價(jià)。

1 Mohanan S, Jain R, Krishnan MN, et al. A rare presentation of idiopathic right subclavian artery aneurysm successfully tackled by endovascular stent-grafting[J]. Heart Asia, 2014,6(1):150-151. doi: 10.1136/heartasia-2014-010576.

2 李立強(qiáng), 俞恒錫, 楊盛家, 等. 介入治療右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈瘤合并左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄及術(shù)后內(nèi)漏1例[J]. 中國血管外科雜志(電子版), 2014，6(1):52-54.

3 Tam K, Seneviratne K, Pathak R, et al. An acutely ischaemic hand in a young adult due to subclavian artery aneurysm (SAA) caused by a cervical rib: A case report[J]. Cases J, 2008,1(1):140. doi: 10.1186/1757-1626-1-140.

4 Vierhout BP, Zeebregts CJ, van den Dungen JJ, et al. Changing profiles of diagnostic and treatment options in subclavian artery aneurysms[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010,40(1):27-34. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.03.011.

5 Morimoto K, Matsuda H, Fukuda T, et al. Hybrid repair of proximal subclavian artery aneurysm[J]. Ann Vasc Dis, 2015,8(2):87-92. doi: 10.3400/avd.oa.15-00006.

6 張福先. 急性肢體缺血外科治療并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J]. 中國血管外科雜志(電子版), 2013，5(3):146-150. doi:10.3969/ j.issn.1674-7429.2013.03.006.

2016-12-23)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.015

264000 青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科

任志龍，Email：1247811348 @qq.com

任志龍，勇俊，劉國龍.腔內(nèi)治療左鎖骨下真性動(dòng)脈瘤合并腋動(dòng)脈栓塞一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（2）：54-55.