血管腔內介入治療糖尿病足的臨床效果

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強 穆永旭 胡曉燕

·專題研究·

血管腔內介入治療糖尿病足的臨床效果

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強 穆永旭 胡曉燕

目的： 探討血管腔內介入治療糖尿病足的方法及臨床療效。方法： 選取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，在綜合內科對癥治療的基礎上采用血管腔內介入治療。結果： 48例患者下肢動脈造影提示共62條患肢動脈存在不同程度狹窄病變，其中股動脈中下段及腘動脈病變率最高，占53.2%；其中20例行血管內支架植入術，28例行球囊經皮腔內血管成形術；治療后6個月隨訪，臨床癥狀較治療前均有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.01）；踝肱指數（ABI）值明顯高于治療前（0.80±0.03 vs. 0.56±0.02），且未見血管再狹窄或閉塞等情況；經介入治療恢復患肢血供后，創面均得到有效修復。結論： 血管腔內介入治療糖尿病足具有并發癥少、能進行多處病變操作、可重復治療、療效確切等優點，具有較高的臨床推廣價值。

糖尿病足； 血管； 腔內介入； 踝肱指數

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發癥之一[1]，其發病機制涉及廣泛，主要包括神經病變、血管病變以及感染等[2]。最常見的表現為下肢皮膚潰瘍合并感染，嚴重者可因發生下肢壞疽而被截肢甚至死亡，文獻報道5年病死率可達27%[3]。下肢動脈血管閉塞性病變是糖尿病足發生潰瘍的重要原因[4]。傳統的保守治療方法是控制血糖、抗感染、改善血液循環、局部換藥等對癥支持治療，傷口愈合慢，治療效果不理想，已經閉塞的大血管無法再通[5],雖然，外科手術治療下肢動脈缺血得到認可，但膝下動脈的處理一直是外科臨床治療的難題。近年來血管腔內治療技術飛速發展，有著病死率低、并發癥少，能進行多處病變操作，可重復治療等優勢，在糖尿病足的治療方面顯示出外科手術無法比擬的優勢。本研究為探討血管腔內介入治療糖尿病足的方法及臨床療效，對48例糖尿病足患者行綜合內科對癥治療的基礎上采用血管腔內介入治療，療效滿意，現總結如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，其中男25例，女23例，年齡50～78歲，糖尿病史5～14年，所有患者均以足部感染或潰瘍不愈為主要癥狀來院就診。入院時空腹血糖7.2～12.6 mmol/L，餐后血糖11.8～27.4 mmol/L。術前均行CTA檢查，初步了解患者病變情況。參考WHO制定的糖尿病足診斷標準：（1）糖尿病患者并有肢端血管和神經病變，合并感染；（2）踝肱指數（ABI）＜0.9，糖尿病患者肢端合并干性或濕性壞疽；（3）超聲彩色多普勒檢查示肢端血管血流量異常改變；（4）電生理檢查結果示患者運動神經、感覺神經傳導速度明顯減慢；（5）血管造影證實血管狹窄或阻塞，X線、CT、MRI等檢查發現骨質或骨關節等異常改變。排除標準：（1）下肢感染急性期或感染未得到控制；（2）心功能不全者；（3）肝、腎功能障礙者；（4）有出血傾向以及凝血功能障礙者；（5）造影劑過敏者；（6）血糖、血壓控制不佳者；（7）3～6個月內發生過腦梗死、心肌梗死者。

二、治療方法

1. 一般治療：對全部48例患者進行降糖、降壓、調脂、營養神經和局部換藥等治療，控制血糖（空腹血糖不超過7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L）。根據患肢創面與藥敏結果使用抗生素。

2. 手術治療：患者取仰臥位，局麻后以Seldinger技術穿刺股動脈。成功后送入血管鞘，對患肢血管進行造影，觀察患者下肢動脈病變的數量、范圍、程度等。對于股動脈嚴重狹窄的患者使用球囊擴張后將自膨式支架置入；對于膝下動脈階段性狹窄的患者，使用長度80～120 mm，直徑1.5～4 mm 的球囊給予逐步加壓擴張。最后行造影，若支架擴展不滿意可以再用球囊擴張。術中靜脈注入4 000 U肝素以防止術中血栓形成，當手術時間延長時，在1 h后追加1 000 U肝素。

3.術后處理：（1）術后要對穿刺點進行加壓包扎，防止發生血腫。（2）術后3 d內每12小時應用低分子肝素進行皮下注射，后改口服阿司匹林和氯吡格雷進行二聯抗血小板聚集治療至少6個月，減少再狹窄的發生[6-7]。

三、療效評價及隨訪

依據自覺癥狀改善狀況、Wagner分級下降及創面愈合情況制定以下療效評定標準：（1）有效：自覺癥狀消失或Wagner分級下降1～2級，潰瘍面愈合40%～80%；（2）無效：治療前后病變無改善或Wagner分級上升1級，潰瘍面積愈合＜40%或擴大須截肢。術后6個月隨訪。內容包括患肢臨床癥狀（麻木、疼痛、皮溫、皮膚色澤）及ABI。

四、統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計數資料如臨床癥狀（麻木、疼痛、皮溫）用例（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料ABI用±s表示，比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、血管造影表現

48例共62條患肢動脈均有不同程度串珠狀或蟲蝕狀狹窄改變，嚴重患者甚至出現閉塞動脈。病變血管數量為股動脈中下段及腘動脈33條（53.2%）、脛前動脈19條（30.7%）、股動脈上段及髂動脈10條（16.1%）。

二、介入治療患者手術成功率和并發癥情況

手術成功率為100%，手術時間60～120 min；48例糖尿病足患者中，20例行血管內支架植入術，28例行球囊經皮腔內血管成形術（PTA）。所有實施介入手術治療的患者療效評價均為有效，術后足部皮膚血液供應得到改善，溫度明顯升高，足背動脈搏動增強,治療前后的血管改變如(圖1、2)。均未出現局部血腫、內支架移位、血管壁破裂及栓塞等并發癥。

三、治療前后臨床癥狀比較

治療后6個月隨訪，臨床癥狀較治療前有明顯改善，ABI值明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。未見血管再狹窄或閉塞等情況；經介入治療恢復患肢血供后，創面均得到有效修復（圖3、4）。

表2 治療前與術后6個月臨床癥狀及ABI比較

討 論

臨床研究表明，糖尿病下肢血管病變的發生率高，且血管病變下肢截肢率比正常患者高近10倍[2]。常用血管腔內介入治療技術有血管腔內溶栓術、PTA、支架植入術和機械性血栓切除術等。缺血癥狀的改善、傷口的愈合是影響預后的關鍵。缺血區域源血管的開通最有利于改善癥狀[8]。所以一方面要根據檢查結果確定阻塞位置，一方面還要明確血管灌注區段模型。研究表明血管灌注區段模型的應用能有效提高患者預后[9]。

圖1 PTA術前僅有部分脛前動脈顯影↑，無脛后及腓動脈顯影；圖2 PTA術后脛前動脈、脛后及腓動脈均顯影↑；圖3 治療前外踝部潰瘍面；圖4 治療后潰瘍面愈合。

本次研究的48例患者共62條患肢動脈均有不同程度串珠狀或蟲蝕狀狹窄改變，其中最多的是股動脈中下段及腘動脈33條，占53.2%；脛前動脈19條，占30.7%；股動脈上段及髂動脈10條，占16.1%。術后患者臨床療效明顯，足部皮膚血液供應得到改善，溫度明顯升高，足背動脈搏動增強，患者足部潰瘍可加速愈合，近期療效令人滿意。并且所有患者均未出現血腫、內支架移位、血管破裂及血管栓塞等嚴重并發癥。傳統外科手術難以在糖尿病下肢動脈病變的治療中取得滿意的療效，因此血管腔內介入治療對糖尿病下肢動脈病變的臨床效果、重建或恢復下肢血運、減輕糖尿病足患者癥狀、減少下肢壞死及截肢率等方面具有重要意義[10]。

部分學者認為膝下動脈球囊擴張后遠期通暢率較低[11-12]。但部分學者認為膝下動脈成形術的主要目的是降低截肢平面和挽救腳的功能。膝下動脈PTA后可迅速恢復遠端組織供血，促進缺血性潰瘍愈合，從而有助于提高缺血肢體的救肢率[13]。本次研究48例患者中膝關節以下病變動脈共19條，占全部病變血管的30.7%，手術均獲得了技術成功。術后6個月隨訪提示患肢麻木、皮溫、疼痛、潰瘍等臨床癥狀均有不同程度的減輕或痊愈，ABI值明顯升高，并且血管腔未見明顯再狹窄，收到了良好的近期療效。

綜上所述，血管腔內介入治療糖尿病足具有病死率低、并發癥少、能進行多處病變操作、可重復治療、療效確切等優點，具有較高的臨床推廣價值。但本研究由于病例數有限，治療時間較短，其遠期療效尚待進一步觀察。

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（本文編輯：王劍鋒）

金昌，吳常生，趙蒙，等. 血管腔內介入治療糖尿病足的臨床效果[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5 （1）：1-4.

Therapeutic effect of endovascular interventional therapy in treating diabetic foot

Jin Chang, Wu Changsheng, Zhao Meng, Yan Ruiqiang, Mu Yongxu, Hu Xiaoyan.
The First Aff i liated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014010, China

Hu Xiaoyan, Email: 2211800842@qq.com

Objective:To explore the methods and clinical effect of endovascular interventional therapy for diabetic foot.Methods:48 patients with diabetic foot treated in our hospital from January 2014 to January 2016 underwent endovascular interventional therapy accordingly.Results:In the 48 patients, the lower extremity arterial angiography showed a total of 62 stenosis lesions, among which, the middle and lower femoral artery and the popliteal artery showed the highest rate (53.2%) of stenosis. Accordingly, 20 patients underwent endovascular stenting and the other 28 patients (P ＜0.01) underwent percutaneous transluminal balloon angioplasty. In the follow up after six months of the treatment, the ankle-brachial index (ABI) was signif i cantly higher than that before the treatment (P ＜0.01), and their clinical symptoms were improved signif i cantly (0.80 ± 0.03 vs. 0.56 ± 0.02). No vascular restenosis or occlusion were observed , the wounds were effectively repaired.Conclusions:Endovascular interventional therapy is a safe and effective strategy in treating diabetic foot. It can be applied on multiple lesions and repeated as an eff i cient strategy yet with less complications, thus, it has high clinical value.

Diabetic foot; Blood vessel; Endovascular intervention; Ankle brachial index

·讀者·作者·編者·

《中華介入放射學電子雜志》可直接使用的常用縮略語中英文對照表

2016-12-03）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.001

014010 包頭，內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院介入治療科

胡曉燕，Email:2211800842@qq.com