實時三維超聲評價圍生期心肌病治療前后左心室收縮功能變化的臨床價值

賴小偉 陳方紅 周寧 孫終霞

實時三維超聲評價圍生期心肌病治療前后左心室收縮功能變化的臨床價值

賴小偉 陳方紅 周寧 孫終霞

目的 分析實時三維超聲心動圖（RT-3DE）在評價圍生期心肌病（PPCM）治療前后左心室收縮功能變化中的臨床價值。方法 選取40例PPCM患者作為觀察對象，分別在入院7d、接受內科治療3個月后和12個月后，進行RT-3DE和M型超聲檢查診斷，評定患者左心室收縮功能變化情況，并在入院7d內對同一患者左心室收縮功能進行重復性對比檢驗。結果 與入院7d時比較，治療3個月后、12個月后，患者的LVESV、LVEDV顯著減少，LVEF顯著增加，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）；治療3個月后和12個月后各指標對比結果發現并無明顯統計學差異（均P＞0.05）；RT-3DE檢測結果重復性要優于M型超聲檢測。結論 M型超聲檢測結果情況與RT-3DE檢測結果情況走勢一致，但是M型超聲重復性不如RT-3DE。RT-3DE可對PPCM治療前后左心室收縮功能的變化情況進行科學準確評價。

圍生期心肌病 實時三維超聲 左心室收縮功能

圍生期心肌病（perinatal cardiomyopathy，PPCM）主要是指妊娠晚期或產后數月之內產婦出現的一種特發性心肌病。妊娠末期或產后6個月是PPCM的高發期，該病具有一定的特發性特點，屬于非阻塞性、非缺血性的心臟病類型[1]。因為臨床治療水平依然處于較低的水平，內科藥物治療PPCM的效果不甚理想，再加上診斷技術有限，PPCM的整體診療效果不盡如人意[2-4]。以往臨床主要采用二維超聲心動圖（2DE）評價心臟形態和功能，但其可重復性和準確性較差[5]。近年來實時三維超聲心動圖（RT-3DE）在PPCM的左心室收縮功能和形態評價上發揮了重要作用[6]。本文選取2012年10月至2016年8月我院收治的40例PPCM患者作為觀察對象，采用RT-3DE評價治療前后左心室收縮功能的變化，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 PPCM患者40例，年齡21～38（28.6± 3.6）歲。納入標準：（1）符合國際PPCM的診斷標準，且分娩前30d，妊娠婦女依然未診斷出基礎心臟病變的可疑癥狀；（2）妊娠最后3個月時間段內或分娩半年之后表現出心力衰竭的臨床癥狀；（3）心力衰竭癥狀未檢查出確切的發病原因所在；（4）超聲心動圖檢查結果顯示左心室收縮功能處于顯著減退狀態，左室射血分數（LVEF）較正常標準降低。所有患者均知曉此次研究的目的，研究期間未出現失訪和死亡病例。

1.2 方法 所有患者入院后立即應用擴張血管、利尿、限制鈉攝入量、抑制心肌重構等常規內科治療方法，采用RT-3DE和M型超聲對入院7d內、治療3、12個月的左心室收縮功能變化情況予以評定并進行比較，并在入院7d內對同一患者左心室收縮功能進行重復性對比檢驗。

1.2.1 RT-3DE檢測方法 選擇Siemens SC2000超聲診斷儀及與之匹配的LV Analysis容積自動分析軟件，患者左側臥位，連接好同步心電圖，應用4Z1c矩陣探頭進行檢查，待得到準確的心尖四腔二維圖像之后，將全容積顯像方式啟動，囑患者保持呼氣末屏氣狀態，對4個心動周期金字塔形三位數據庫進行連續采集。將定量分析軟件打開后，確定基礎切面，即對金字塔形數據庫中心尖四腔心和兩腔心切面調取出來，并對收縮末期心尖四腔心和兩腔心切面和舒張末期心尖四腔心和兩腔心切面選定，對5個左心室心內膜取樣點予以標定，借助軟件對心內膜邊界進行自動勾畫，將心臟三位立體圖像自動擬合出來，通過手動調整和心內膜半自動勾邊技術結合的方式對左心室三維輪廓進行重建，并計算LVEF、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）[7]。

1.2.2 M型超聲檢測方法 患者左側臥位，連接心電圖，用S5-1探頭獲取M型超聲心動圖圖像。M型超聲心動圖參數的測量及分析采用福州大學生物醫學工程研究所研制的LEJ-2型全方向M型超聲心動圖系統。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，測得計量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。

2 結果

2.1 RT-3DE和M型超聲檢測不同階段患者左心室收縮功能變化情況比較見表1。

表1 RT-3DE和M型超聲檢測不同階段患者左心室收縮功能變化情況比較

由表1可見，與入院7d內比較，治療3、12個月后40例患者的LVESV、LVEDV顯著減少，LVEF顯著增加，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）；但治療3、12個月后各指標對比結果無明顯統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 入院7d內同一患者左心室收縮功能重復性對比檢驗結果 見表2。

表2 入院7d內同一患者左心室收縮功能重復性對比檢驗結果

由表2可見，RT-3DE檢測結果重復性要優于M型超聲檢測。

2.3 RT-3DE典型圖譜分析 見圖1。

由圖1可見，基于RT-3DE17節段時間-容積曲線，提示PPCM患者左心室節段收縮運動的幅度下降，均一性變差。

3 討論

PPCM不僅與妊娠存在密不可分的關聯，同時還與遺傳性疾病、慢性高血壓、過度肥胖、多次妊娠、妊娠年齡偏高等因素關系密切[8]。PPCM患者多以心力衰竭的表現形式發病，患者的主要癥狀表現是呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽等，其與圍生期的臨床特點具有一定的相似性，同時還與擴張性心肌病大致相同，心肌纖維肥大或變性是患者的典型病理改變[9-11]，同時患者在病情發作以后還會表現出彌漫性心肌纖維化、淋巴細胞浸潤、間質水腫等特征，對其進行心臟超聲檢查，可見患者心腔會表現出一定程度的擴張狀態，且左心室擴大最為明顯，室間隔厚度正常或變薄，左心室的心肌彌漫性運動相比于健康者顯著減弱，左心室短軸縮短率、LVEF等心臟收縮功能指標表現出明顯減低的狀態，病情輕微者可能會失去獨立生活和勞動的能力，病情嚴重者則會逐漸向難治性心力衰竭發展，甚至會因為救治不及時而直接死亡[12-13]。

圖1 RT-3DE典型圖譜分析（檢測時間：產后6個月；a、b：調整個正交切面使冠狀面、矢狀面位于左室正中,橫切面位于二尖瓣水平，以心尖四腔和兩腔觀作為基礎切面，確定舒張末期和收縮末期；c、d：為左室17節段時間-容積曲線，17個容積節段左室節段按推薦的節段模型來劃分，用種不同顏色來代表，曲線排列趨于規則有序，達最低收縮末容量時間點較植入前集中）

以往臨床選擇的2DE診斷方法屬于間接診斷的方式，倘若左心室出現重構的情況，其對LVEF誤判的危險性就會增加，存在低估或者高估的可能，很難將心臟功能的變化情況真實反映出來。近年來，隨著臨床影像學技術的發展，RT-3DE的應用與推廣為廣大PPCM患者帶來了福音[14]，其可將三維心臟形態同步顯示出來，檢查過程中不需要進行二次重建操作，最后得到的心臟三維立體形態大小和實際形態大小基本上無顯著性差異，大量臨床研究和相關學者已經證實了RT-3DE的準確性、安全性和可重復性[15]。同以往二維測量和雙平面Simpson法進行比較，RT-3DE可對受試者左心室容積和左心室整體收縮功能進行準確評價[16]。除此之外，RT-3DE操作簡單，不存在輻射損傷的危險，且具有較高的特異度和靈敏度，臨床可將其作為首選的PPCM診斷方法[17]。

由本組研究得到的結果可知，大多數PPCM患者經過科學對癥的內科治療后，臨床癥狀會得到很大程度的改善，隨訪治療3個月的臨床效果發現，與治療前相比，40例患者的心臟形態和功能改善顯著，超聲檢查結果提示LVESV、LVEDV縮小明顯，同時LVEF增加明顯。根據RT-3DE描記的17節段時間-容積曲線得到的結果，可以確定患者左心室各節段收縮運動的幅度在很大程度上有了提升和改善，由此可對左心室收縮功能改善之后的形態學基礎進行最終確定。然而治療12個月后的隨訪結果顯示，雖然所有患者依然未停止正規的內科治療，但隨著時間的不斷延長，患者的心臟形態和功能并沒有比治療3個月之后有更多改善，甚至少數患者表現出病情加重的情況。對這類PPCM進行分析，發現發病因素和心肌細胞凋亡之間具有相關性，發病因素是心肌細胞凋亡的啟動環節，進而出現自身免疫損傷、纖維細胞增生取代等與之密切相關的過程，一旦啟動了這個過程，常規藥物是無法逆轉這種情況的，傳統的抑制重構和緩解心臟負荷的抗心力衰竭治療方法并不能起到理想的治療效果，只能對患者心臟收縮功能和重構進行輕微改善，短時間內可能會有效緩解患者的臨床癥狀和提高心肌收縮功能，心臟功能也會進入特定時間段的平臺期。結合目前國內外學者的研究結果，M型超聲檢測結果情況與RT-3DE檢測結果情況走勢一致，但是M型超聲重復性不如RT-3DE，所以RT-3DE評價較M型超聲評價更具優越性，有助于臨床推廣應用。

綜上所述，藥物治療方案對PPCM的臨床療效限定性較大，其對改善PPCM患者心臟形態的效果一般。RT-3DE可對PPCM治療前后左心室收縮功能的變化情況進行科學準確評價。由于本組研究受到病例樣本偏少、環境和時間因素的制約，RT-3DE的診斷價值和不足之處還需臨床更深入分析和探討。

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Real-time three-dimensional echocardiography in evaluation of left ventricular systolic function in peripartum cardiomyopathy before and after treatment

LAI Xiaowei,CHEN Fanghong,ZHOU Ning,et al.Department of UItrasonic Diagnosis,Lishui Central Hospital,Lishui 323000,China

Objective To assess the application of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3DE)in evaluation of left ventricular systolic function in peripartum cardiomyopathy(PPCM)before and after treatment. Methods Forty infants with PPCM treated in our hospital between October 2012 and August 2016 were included in the study.The left ventricular systolic function was evaluated with RT-3DE and M type ultrasonography at 7 days,3 months and 12 months after admission. Results Compared with d7,the LVESVand LVEDVof40 PPCMpatients were significantly reduced and LVEF was significantly increased at 3 months and 12 months after treatment(P＜0.05),but there were no significant difference in above indexes between 3 months and 12 months after treatment(P＞0.05).The repeatability of RT-3DE results was better than that of M type ultrasonography. Conclusion RT-3DE can effectively evaluate the changes of left ventricular systolic function in infants with PPCM before and after treatment.

Perinatal cardiomyopathy Real-time three-dimensional echocardiography Left ventricular systolic function

2016-11-01）

（本文編輯：沈昱平）

麗水市科技計劃項目（2013JYZB33）

323000 麗水市中心醫院超聲診斷科