山東省泰安市“十一五”和“十二五”結核病防治規劃實施效果對比研究

李建之 孟凡亮

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·論著·

山東省泰安市“十一五”和“十二五”結核病防治規劃實施效果對比研究

李建之 孟凡亮

目的 對比分析泰安市“十一五”和“十二五”期間結核病防治(簡稱“結防”)規劃實施效果，為泰安市結防工作健康可持續發展提供依據。方法 從國家結核病管理信息系統中分別導出2006—2010和2011—2015年泰安市結核病患者發現、追蹤和治療轉歸數據；其他數據來自結核病防治日常監測報表資料，以及省結核病防治中心和市財政局有關經費撥付文件等。采用Excel 2003軟件和SPSS 19.0統計軟件包進行匯總、統計分析。結果 “十一五”期間，全市用于結核病防治工作的總經費為1077.79萬元，累計接診67 289例可疑癥狀者，共發現活動性肺結核患者14 936例，全市非結防機構報告肺結核及可疑患者總體到位率89.74%(5849/6518)；全市的新涂陽肺結核患者治愈率93.00%(7643/8218)，復治涂陽治愈率88.92%(1765/1985)；5年間估算可節約醫療費用438.93萬元，挽回社會經濟總價值達153 561.27萬元，政府每投入1元錢，可產生142.89元的社會經濟效益。“十二五” 期間，全市用于結核病防治工作的總經費為1350.74萬元，累計接診73 641例可疑結核病癥狀者，共發現活動性肺結核患者12 146例，全市非結防機構報告肺結核及可疑患者總體到位率99.07%(9507/9596)；新涂陽肺結核患者治愈率94.18%(4479/4756)，復治涂陽治愈率89.38%(724/810)，5年間估算可節約醫療費用290.42萬元，挽回社會經濟總價值達228 866.02萬元，政府每投入1元錢，可產生169.65元的社會經濟效益。結論 泰安市“十一五”和“十二五”期間結核病防治規劃實施成效明顯，“十二五”期間社會、經濟效益更為顯著。

結核, 肺； 國家衛生規劃； 衛生計劃實施； 結果與過程評價(衛生保健)； 對比研究

結核病嚴重危害人類健康，是我國重點控制的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛生問題和社會問題[1]。山東省泰安市的結核病報告發病例數始終位居法定報告甲、乙類傳染病的前列，結核病防治形勢不容樂觀。泰安市一直高度重視結核病防治工作，先后制定并實施了3個結核病防治十年規劃和1個五年規劃，取得了顯著成效[2]，但沒有形成一個完整的評估資料體系。本研究主要通過對泰安市“十一五”(2006—2010年)和“十二五”(2011—2015年)期間結核病防治規劃實施效果進行對比分析，為泰安市結核病防治工作健康可持續發展提供依據。現對泰安市“十一五”和“十二五”期間結核病防治規劃實施情況分析報告如下。

資料和方法

一、資料來源

本研究2006—2015年的結核病發現、追蹤和治療轉歸等數據，均來自國家結核病管理信息專報系統。其他相關資料來自泰安市結核病防治日常監測報表資料以及省結核病防治中心和市財政局下發的有關經費撥付文件等。歷年人口資料和人均GDP等來源于泰安市統計局《泰安市統計年鑒》。

二、評價指標和定義

1.患者發現、轉診追蹤與治療管理的相關指標定義：按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[3]執行。

2.成本-效益估算：為了統一標準和便于比較，成本-效益估算沿用《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》終期評估實施方案及細則[4]提供的公式：(1)挽回的社會總價值(N)：N=L×0.7×M；L=K×9.5；K=(E+F)×0.6。其中N為挽回的社會總價值，M為人均GDP，L為挽回的總傷殘調整健康生命年(disability adjusted of life years, DALY)， K 為規劃貢獻的活動性患者治療成功數(例)，E為涂陽患者治療成功數，F為涂陰患者治療成功數，0.6為規劃貢獻因子，9.5為治療1例患者挽回的DALY。(2)成本-效益比=R/L。其中R為社會總成本，L為挽回的總DALY。(3)效益-成本比=(J+N)/R。其中J為直接效益，N為間接效益， R為社會總成本。

3.定基比：2個五年規劃期內各項指標分別與基期(2006年和2011年)各項指標的比值。

三、統計學處理

所有資料數據采用Excel 2003軟件和SPSS 19.0統計軟件包進行匯總、統計和分析。計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、經費投入

2006至2015年，全市各級經費累計到位2428.53萬元，其中，“十二五”期間經費1350.74萬元，較“十一五”期間的1077.79萬元，增加272.95萬元，增長25.32%(表1)。財政經費和總經費定基比顯示全市財政經費和總經費均呈逐年遞增趨勢。其中，2015年的財政經費是2006年2.65倍，總經費是2006年的2.33倍。

二、肺結核患者初診和發現

1.初診情況： 2006—2015年，全市累計接診肺結核可疑癥狀者140 930例，年均初診患者占人口的比率為0.25%(140 930/55 436 000)(表2)。其中，“十二五”期間接診73 641例，年均初診患者占人口的比率為0.27%(73 641/27 793 200)，與“十一五”期間年均初診患者占人口的比率0.24%(67 289/27 642 800)比較，差異有統計學意義(χ2=253.515，P=0.001)。

2.發現情況：“十一五”期間，活動性肺結核患者登記率從2005年的42.01/10萬[2]上升到56.24/10萬,5年間呈總體上升趨勢(χ2=71.978，P=0.001)，上升了33.87%，年均遞增率8.05%。其中，涂陽患者登記率從35.86/10萬[2]下降到35.18/10萬,5年間下降了1.90%，平均年遞降率4.52%；“十二五”期間活動性患者登記率從2010年的56.24/10萬下降到39.78/10萬,5年間呈總體下降趨勢(χ2=71.978，P=0.001)，下降了29.27%，年均遞降率6.69%。其中，涂陽患者登記率從35.18/10萬下降到14.78/10萬,5年間下降了57.99%，平均年遞降率15.92%(表2)。

三、患者轉診與追蹤

2006—2015年，全市非結核病防治機構通過傳染病疫情網實際報告(去除重報患者數)肺結核及疑似患者共計16 114例，轉診到位5671例，轉診到位率35.19%；追蹤及其他到位9685例，追蹤到位率92.74%，總體到位15 356例，總體到位率95.30%(表3)。其中，“十二五”期間的總體到位率99.07%，較“十一五”期間的總體到位率(89.74%)增加了9.33%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=242.836，P=0.001)。

定基比顯示轉診到位率呈逐年下降趨勢，追蹤到位率則呈逐年上升趨勢(表3)。

表1 “十一五”和“十二五”期間泰安市結核病防治經費投入情況

注 項目經費主要來自全球基金

表2 “十一五”和“十二五”期間泰安市肺結核可疑癥狀者就診及患者發現情況

表3 “十一五”和“十二五”期間泰安市非結防機構報告患者轉診及追蹤情況

四、患者治療轉歸

1.新發涂陽患者隊列分析：2006—2015年，全市共登記并治療管理新發涂陽肺結核患者12 974例，年均治愈率為93.43%(12 122/12 974)，失敗率0.82%，死亡率0.55%。其中，“十二五”期間新涂陽患者治愈率94.18%(4479/4756)，較“十一五”期間的93.00%(7643/8218)提高了1.18%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=6.751，P=0.009)；失敗率則下降了0.12%，死亡率上升了0.39%(表4)。

2.復治涂陽患者隊列分析：2006—2015年，全市共登記并治療管理復治涂陽肺結核患者2795例，平均治愈率為89.05%(2489/2795)，失敗率1.43%，死亡率1.04%。其中，“十二五”期間復治涂陽患者治愈率89.38%(724/810)，較“十一五”期間的88.92%(1765/1985)提高了0.46%，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.128，P=0.720)；失敗率則下降了1.49%，死亡率上升了0.45%(表5)。

表4 “十一五”和“十二五”期間泰安市新涂陽肺結核患者治療轉歸情況

注 “其他”包括丟失、診斷變更、不良反應、轉入耐多藥治療、拒治等

表5 “十一五”和“十二五”期間泰安市復治涂陽肺結核患者治療轉歸情況

注 “其他”包括丟失、診斷變更、不良反應、轉入耐多藥治療、拒治等

3.涂陰患者隊列分析：2006—2015年，全市共登記并治療管理涂陰肺結核患者11 313例，平均完成療程率為95.18%(10 768/11 313)，失敗率0.19%，死亡率0.31%。其中，“十二五”期間涂陰患者完成療程率96.29%(6336/6580)，較“十一五”期間的93.64%(4432/4733)提高了2.65%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=42.204，P=0.001)；失敗率下降了0.03%，死亡率下降了0.16%(表6)。

五、成本-效益分析

1.社會效益：“十二五”期間，泰安市年人均GDP為4.97萬元，較之“十一五”期間的人均2.75萬元，提高了2.22萬元(表7)。根據文獻[4]提供的公式測算: “十一五”期間，全市累計成功治療活動性肺結核患者13 840例，減少感染人數64 426名，避免發病6443名，減少死亡3660例，節約醫療費用(直接社會效益)438.93萬元，挽回的社會經濟總價值(間接效益)為153 561.27萬元。“十二五”期間，全市累計成功治療活動性肺結核患者11 539例，減少感染人數42 623名，避免發病4263名，減少死亡3023例，直接社會效益達290.42萬元，間接社會效益達228 866.02萬元。

表6 “十一五”和“十二五”期間泰安市涂陰肺結核患者治療轉歸情況

注 “其他”包括丟失、診斷變更、不良反應、轉入耐多藥治療、拒治等

表7 泰安市“十一五”和“十二五”期間因避免勞動力損失所挽回的社會經濟效益對比

2.成本-效用比：2006—2015年的成本-效用比為167.87(24 285 300/144 666)，即：每挽回1個傷殘調整壽命年(DALY)損失，政府需要投入167.87元。其中，“十二五”需要投入205.38元(13 507 400/65 768.5)，較“十一五”的136.61元(10 777 900/78 897.5)有明顯增加。

3.效益-成本比：2006—2015年的效益-成本比為157.77[(729.35+382 427.29)/2428.53]，即政府每投入1元的結核病防治經費，可產生157.77元的社會經濟效益。其中，“十二五”期間可產生社會經濟效益169.65元[(290.42+228 866.02)/1350.74]，較“十一五”的142.89元[(438.93+153 561.27)/1077.79]提高了26.76元。

討 論

一、結核病防治規劃實施取得了顯著成效

泰安市 “十一五”和“十二五”期間結核病防治規劃實施取得了顯著成效，“十二五”期間的社會經濟效益更為明顯。

1.患者發現過程指標穩步提升。一是肺結核可疑癥狀者就診人數逐年增多，年均初診率由“十一五”期間的0.24%增長到“十二五”期間的0.27%，提示全市積極開展結核病防治培訓、宣傳和健康教育取得了明顯效果。二是患者轉診與追蹤工作成效明顯，“十二五”期間的總體到位率(99.07%)較“十一五”(89.74%)增加了9.33%，均高于全國的平均水平[5]。說明泰安市各級結核病防治機構對綜合醫療機構報告轉診肺結核及疑似患者的管理加大了力度，特別是加強了對轉診未到位患者的追蹤，提高了總體到位水平，為肺結核患者的進一步明確診斷奠定了基礎。同時，本研究結果顯示，轉診到位率呈逐年下降趨勢，追蹤到位率呈逐年上升趨勢，提示綜合醫療機構報告的肺結核及疑似患者仍存在不能及時主動到結核病定點醫療機構就診情況，大多數需要結核病防治機構追蹤才能到位，造成延遲診斷和結核病傳播的可能性增加。

2.患者治療管理保持較高的水平。從活動性肺結核患者治療轉歸情況看，無論是涂陽肺結核患者的治愈率，還是涂陰肺結核的完成療程率，“十二五”較 “十一五”期間均有所提高，而失敗率有所下降，這是各級結核病防治人員嚴格落實《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[3]和《結核病患者健康管理服務規范》[6]要求，加強患者督導管理和隨訪的結果。

3.社會經濟效益顯著。發現和有效治療傳染性肺結核患者是最有效、最符合成本-效益原則的防治措施[1]，社會經濟效益的高低與當地經濟發展水平相關，最終還是體現在患者發現和治療管理的質量上。“十一五”期間，結核病防治工作所產生的直接效益438.93萬元，間接效益153 561.27萬元。“十二五”期間產生的直接效益為290.42萬元，而間接效益則達到了228 866.02萬元。“十二五”較“十一五”期間直接效益降低是因為患者發現例數下降所致，而間接效益的升高則與人均GDP的增長相關。“十一五”期間每挽回1個DALY損失，政府需要投入136.61元。而“十二五”期間政府則需要投入約205.38元，本結果高于西安市[7]同期的170.07元,低于河南省新密市[8]同期的279.82元。此差異與當地財政經費投入的多少以及患者發現并成功治療的數量有關。“十一五”期間，政府每投入1元錢，可產生的社會經濟效益為142.89元，而“十二五”期間則為169.65元，增長了26.76元。本結果和西安市[7]同期的結果(172.41元)相近，略高于河南新密市[8]同期的161.59元，但明顯高于有關省市[9-11]十年規劃(2001—2010年)的評估結果。本研究效益-成本偏高的主要原因，一是經費總投入僅計算了累計用于實際工作的經費支出，未將人員、辦公、設備等經費投入計算在內；二是泰安市作為著名的旅游城市，近幾年經濟發展迅速，“十二五”期間年人均GDP達到了4.97萬元，高于西安的人均4.24萬元，而安徽省和海南省2001—2010年人均GDP不到2萬元。在治愈控制傳染性肺結核患者一樣的條件下，GDP值越高，效益-成本比值自然就越高[7]。目前，尚未看到2個五年規劃期間實施效果的對比研究報道，而“十二五”期間的相關研究，特別是山東其他市地的報道也不多，缺少相同時期不同地區的橫向對比，這也是本研究的局限之處，有待在今后的研究中完善。

二、保障工作得到加強

1.政府承諾落實，經費逐年提高。政府承諾是結核病控制策略取得成功的保證[12]。泰安市各級政府高度重視結核病防治工作，加強領導，履行承諾，分別成立了市、縣(區)兩級結核病防治工作領導小組，并根據國家和省結核病防治規劃，制定下發了本級的十年規劃和五年規劃，逐級簽訂目標責任書，明確目標和任務以及經費投入標準，每年制定工作計劃并付諸實施。各級政府把結核病防治經費列入了當地財政預算，并及時足額撥付到位。本研究顯示，全市結核病防治經費由“十一五”期間的1077.79萬元，增加到了“十二五”期間的1350.74萬元，增長了25.32%，為各項工作的開展提供了有力保障。

2.服務體系不斷完善，能力建設得到加強。結核病防治服務體系是開展結核病防治工作的基礎，加強結核病防治服務體系建設是新的結核病控制策略的重要組成部分[13-14]。受多種因素的影響，泰安市尚未推行疾病預防控制機構負責規劃協調、定點醫院負責確診收治、基層醫療衛生機構負責患者管理的“三位一體”結核病防治管理體系[15]。但是，各級進一步加強了現有結核病防治服務體系的建設，明確了結核病定點診療機構(主要是結核病防治機構和疾控中心)和其他醫療機構的職責，加強了業務人員結核病防治知識的培訓，特別是于2011年和2015年兩次對全市鄉村醫生開展了巡回培訓，受訓人數達到8000人次。強化了結核病實驗室建設，加大了硬件設施投入，完善了醫療機構與疾病預防控制機構的合作機制，形成了市、縣、鄉、村四級聯動的防治網絡。目前，泰安市現有結核病防治機構7處，結核病防治人員102名，7個結核病實驗室全部具備開展痰涂片和痰培養能力，保障了各項結核病防治工作的開展，順利實現了結核病防治“十二五”規劃目標。

三、主要問題與建議

1.縣級結核病防治經費投入不足。政府承諾和經費投入是結核病控制工作可持續發展的關鍵[16]，沒有充足的經費保證，結核病控制目標就難以實現。本研究顯示，雖然投入結核病防治工作的財政經費逐年增加，但對比發現，“十一五”和“十二五”期間縣級經費分別僅占總經費的31.17%和34.95%，人均經費分別只有0.12元和0.17元，距離山東省縣級投入人均不低于0.3元的要求相差很遠[17]。同時，個別縣(區)存在無地方經費或經費到位不及時等情況。數據還顯示，“十一五”期間縣級經費逐年遞增，而到了“十二五”期間，前2年經費不升反降，后3年趨于平穩，沒有增長，提示結核病防治經費要隨著社會經濟發展而增長的機制并未形成。經費投入不足，會不同程度影響結核病防治規劃的落實，導致健康教育、工作督導、業務培訓等常規工作不能正常開展，這可能是“十二五”期間患者發現數量下降的原因之一。目前，除了國家重大公共衛生服務項目(中央轉移支付經費)外，其他項目經費逐年減少甚至沒有，結核病防治經費缺口更大。為此，建議各級政府，特別是縣級財政，要進一步增加地方經費投入，同時加強經費監管，為結核病防治工作提供經費保障，使地方政府在結核病防治工作中發揮更大的作用。

2.加強患者發現，控制結核病傳播。傳染源發現率低是影響結核病控制效果的重要因素之一。本研究顯示，“十二五”期間的肺結核患者發現數量較“十一五”期間下降了18.68%，其中涂陽患者發現下降了45.44%。涂陽患者發現下降明顯，原因是多方面的，一是與全國的結核病疫情呈逐年下降趨勢[5,18]有關，二是廣大公眾結核病知識知曉率低，主動就診意識不強。三是縣級結防機構健康教育、督導培訓、實驗室建設等基礎工作質量不高，人員少、專業能力偏低等因素，四是很多初診患者無痰，導致查痰標本數和標本質量不高，另外，本研究結果顯示，“十一五” 期間，肺結核及疑似患者報告數逐年增加，而“十二五” 期間肺結核及疑似患者報告數呈先升后降趨勢，可能存在綜合醫院漏登、漏報現象，這也是涂陽肺結核患者發現數量下降的因素之一。為此，要采取得力措施，加強患者發現。一是采取集中宣傳和日常宣傳相結合的方式，充分利用廣播、電視、報紙、宣傳欄等傳統媒體以及QQ、微信、微博等新興媒介，積極開展大眾健康教育和宣傳，普及結核病防治核心信息，提高群眾健康意識，有癥狀早就診，減少就診和診斷延遲，縮短傳播時間。二是加強基層醫生業務培訓，樹立推薦轉診意識，杜絕漏登、漏報現象，動員肺結核可疑癥狀者及時到結核病定點醫療機構就醫，指導留取合格的痰標本。三是積極開展傳染性肺結核密切接觸者的篩查和耐多藥肺結核可疑者的篩查，早期發現肺結核和耐多藥患者，減少傳播。

3.要保持肺結核治療管理水平。本研究資料顯示，“十一五” 和“十二五”期間，新發涂陽肺結核患者的年均治愈率分別達到了93.00%和94.18%，復治涂陽肺結核患者年均治愈率分別達到了88.92%和89.38%。雖然都超過了規劃目標要求，但從涂陽肺結核患者的隊列分析不難看出，完成療程率、失敗率、死亡率，特別是丟失、拒治、耐多藥等其他原因還是占了一定比例，一定程度上影響了患者治愈率的提高。因此，下一步要以結核病納入國家基本公共衛生服務項目為契機，嚴格按照《結核病患者健康管理服務規范》[6]要求，進一步加強患者管理和隨訪，督促指導患者規律服藥和規范治療，減少丟失、失敗、死亡和耐藥患者發生，患者療程結束一定督促查痰，降低完成療程率，最大程度的提高治愈水平，控制結核病的傳播和流行。

[1] 戴志澄,肖東樓,萬利亞.中國防癆史.北京:人民衛生出版社,2013:13-19.

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[3] 中華人民共和國衛生部疾控局,中華人民共和國衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京:中國協和醫科大學出版社,2009.

[4] 中華人民共和國衛生部,發展改革委,財政部.關于開展《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》終期評估的通知[衛辦疾控發〔2010〕147號][EB/OL]. (2010-09-02)[2017-01-03]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3589/201009/946689dd0992 4a509b0c6f9f86169548.shtml.

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[6] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會辦公廳.關于印發結核病患者健康管理服務規范的通知 [國衛辦基層函〔2015〕880號][EB/OL]. (2015-10-27)[2017-01-03].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/zcwj/201510/3658751de5ce4d70a4cfe3536b85 6f44.shtml.

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(本文編輯：范永德)

Comparative study on implementation effect of the 11th five-year plan and 12th five-year plan on TB control in Tai’an City of Shandong Province

LIJian-zhi,MENGFan-liang.

TuberculosisPreventionDivisionofTai’anCenterforTuberculosisControlandPrevention,Tai’an271000,China

LIJian-zhi,Email:ljzsdta@126.com

Objective To evaluate the effects of tuberculosis (TB) prevention and control program in Tai’an City by implementing the 11th Five-year Plan and the 12th Five-year Plan on TB control, and to provide evidence for the sustainable development of the TB prevention and control in Tai’an. Methods The data related to the TB patients detection, tracing and treatment outcomes in 2006—2010 and 2011—2015 were respectively exported from the national TB recording and reporting system; other data and information were collected from the routine monitoring report forms and the documents issued by the Shandong Provincial Center for TB Prevention Control and the Tai’an Financial Bureau. Excel 2003 and SPSS 19.0 statistical software package were used for the data aggregation and statistical analysis. Results During the 11th Five-year period, the total funds for TB control was 10.779 million yuan RMB. The cumulative number of cases with TB symptoms and sought health care was 67 289, and 14 936 cases were confirmed to be active pulmonary TB. The overall arrival rate of the TB patients or TB suspects who were reported and referred by the general health facilities and arrived at the TB facilities was 89.74% (5849/6518).The cure rate of the new smear-positive pulmonary TB patients was 93.00% (7643/8218) while it was 88.92% (1765/1985) in the retreatment smear-positive pulmonary TB cases. It was estimated that around 4.39 million yuan RMB medical expenses were saved in five years, and a total social economic value was 1.54 billion yuan RMB. It means 1 yuan RMB investment by the government can produce 142.89 yuan RMB social economic benefits. During the 12th Five-year period, the total funds on TB control was 13.51 million yuan RMB. The cumulative number of cases with TB symptoms and sought health care was 73 641, and 12 146 cases were confirmed to be active pulmonary TB. The overall arrival rate of the TB patients or TB suspects who were reported and referred by the general health facilities and arrived at the TB facilities was 99.07% (9507/9596). The cure rate of the new smear-positive pulmonary TB patients was 94.18% (4479/4756) while the cure rate of the re-treatment smear-positive pulmonary TB patients was 89.38% (724/810). It was estimated that around 2.9 million yuan RMB medical expenses were saved in five years and a total social economic value was 2.29 billion yuan RMB. It means 1 yuan RMB investment by the government can produce 169.65 yuan RMB social economic benefits. Conclusion An obvious effect on TB prevention and control has been achieved by the implementation of the 11th Five-year Plan and 12th Five-year Plan in Tai’an City, and the social and economic benefits are more significant in the 12th Five-year Plan period.

Tuberculosis, pulmonary; National health programs; Health plan implementation; Outcome and process assessment (health care); Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.017

泰安市科技局立項課題(2016NS1153)

271000 山東省泰安市結核病防治中心預防科

李建之，Email: ljzsdta@126.com

2017-01-22)