醫護一體化護理模式在手部毀損傷病人術后功能康復中的應用

郭洪娟，鄧高麗，馮 璐，馬春喜，李穎芳

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醫護一體化護理模式在手部毀損傷病人術后功能康復中的應用

郭洪娟，鄧高麗，馮 璐，馬春喜，李穎芳

[目的]探討醫護一體化護理模式在手部嚴重毀損傷術后功能康復中的應用效果。[方法]選擇2012年6月—2015年6月收治的68例嚴重手部毀損傷病人為研究對象，按入院先后順序將2012年6月—2013年12月收治的手部嚴重毀損傷病人32例設為對照組，進行常規入院宣教，住院期間的功能鍛煉指導和出院后的隨訪均由護士獨立完成；2014年1月—2015年6月收治的手部嚴重毀損傷病人36例為觀察組，采用醫護一體化護理模式，從入院宣教、術后查房、功能鍛煉指導及出院隨訪醫護共同參與，比較兩組病人住院期間的護理服務滿意率、術后功能康復鍛煉依從性及出院時、末次隨訪功能改善情況。[結果]觀察組住院期間的護理滿意率(97.22%)、術后功能康復鍛煉依從性(2.69分±0.98分)及出院時(62.05分±13.18分)、末次隨訪(32.35分±9.88分)的上肢功能障礙評分均優于對照組(84.38%、1.44分±1.08分、67.11分±15.31分、51.49分±12.65分)，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。[結論]醫護一體化護理模式能有效提高護理服務質量，提高病人的滿意率及術后病人功能鍛煉依從性，有效提高手部功能。

醫護一體化；手部；毀損傷；功能康復；滿意度；依從性

手部嚴重毀損傷由于傷情復雜，臨床處理比較棘手，如處理不當，極易引起功能欠佳，甚至致殘。如何提高手部毀損傷病人術后功能康復優良率，一直是我國手外科醫護工作者的難題。醫護一體化是指醫生與護士共同參與的合作過程，在這個過程中，醫護雙方都能認可并接受各自的行為和職責，同時又能保護雙方的利益和共同實現的目標[1]。嚴重手外傷導致手功能不同程度的喪失，由此造成勞動能力的降低會給社會和家庭帶來巨大的經濟損失[2]。針對手部嚴重毀損傷病人術后功能恢復欠佳、功能鍛煉方法難以掌握或依從性差等問題，我科于2014年1月引入醫護一體化工作模式。從術后至出院后的隨訪過程中的功能鍛煉指導均由醫生、康復師、護士共同參與，從而提高了病人的滿意度及手部功能優良率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月—2015年6月我科收治的68例嚴重手部毀損傷病人。納入標準：①入院第一診斷為手部毀損傷；②依從性好；③無精神疾患。將2012年6月—2013年12月收治的手部嚴重毀損傷病人32例設為對照組，男25例，女7例；年齡18歲～53歲,平均35.2歲；受傷原因為機器絞傷21例，熱壓傷6例，操作傷5例；毀損平面在腕以下25例，肘以下7例；單純軟組織撕脫毀損5例，合并血管、神經、肌腱及骨組織損傷27例。2014年1月—2015年6月收治的手部嚴重毀損傷病人36例為觀察組，男27例，女9例；年齡19歲～52歲，平均36.5歲；致傷原因：機器絞傷23例，熱壓傷5例，操作傷8例；毀損平面：腕以下28例，肘以下8例；單純軟組織撕脫毀損4 例，合并血管、神經、肌腱及骨組織損傷32例。兩組病人在年齡、性別、文化程度方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組病人術后由護士常規進行宣教，住院期間進行功能鍛煉指導，出院后隨訪由責任護士獨立完成。觀察組病人從入院開始即進行醫護合作，術后醫生、護士、康復師根據病人的病變嚴重程度、手術情況、術式共同制訂診療康復計劃。術后功能鍛煉指導三者共同參與，出院后醫生、護士、康復師一起對病人進行隨訪，醫生隨時可掌握病人的訓練情況，醫生、護士、康復師及時指導病人進行功能鍛煉并對康復情況進行效果評價。

1.2.2 醫護一體化的構建 將科室醫生13人根據能力和職稱分為4組，每組固定床位。選擇康復理療師4名，8名護士(3年工作經驗、專科以上學歷、責任心強、溝通能力好)納入醫護一體化小組，醫生、護士、康復師分組相對固定，護士與主管醫生、康復師在病人住院到出院隨訪全程合作，對病人進行針對性的功能康復鍛煉指導。入院當天主管醫生與責任護士共同接診，介紹入院須知和手術后的注意事項，共同簽署知情同意書，術后每天由責任護士與主管醫生、康復師共同查房，護士隨時向主管醫生匯報病情變化，三者共同指導病人的功能鍛煉。

1.2.3 術后功能鍛煉指導 術后醫生、護士、康復師共同制訂功能鍛煉計劃，術后1 d～2 d以制動為主，健肢主動活動；第3天～第14天指導患指主動伸、被動屈活動，首日5組，每組10次，逐漸增加，如有近節指間關節攣縮的傾向，進行獨立的指間關節被動伸直訓練，力度逐漸增強，幅度由小到大，次數逐漸增多；3周后進行更大范圍地主動伸、被動屈活動，逐漸進行肌力、感覺及靈活度的訓練。

1.2.4 出院隨訪 住院時由責任護士詳細登記病人姓名、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術日期、主管醫生、家庭住址、電話號碼、家屬聯系人等，并將病人拉入手外科微信平臺。出院后的第2周、第4周、第6周、第8周和第6個月、第12個月由醫生、護士、康復師通過電話或微信與病人溝通，了解病人的傷口愈合情況、功能鍛煉的依從性，評價手功能康復情況，及時調整功能鍛煉計劃，活動不佳者指導其理療，功能差者提出功能重建的建議等。

1.2.5 滿意度調查 責任護士對出院病人發放滿意度調查表，主要對服務態度、住院環境、基礎護理、醫療技術、用藥指導、功能指導、醫德醫風等方面進行調查，采用非常滿意、滿意、比較滿意、一般、不滿意 5 級評分，以無記名形式于出院當日填寫。

1.2.6 術后功能康復依從性 參考Morisky等[3]研制的病人服藥依從性問卷設置手部毀損傷病人術后功能康復依從性問卷，問卷包含4個條目，問卷答案以“是”或“否”回答，“是”計0分，“否”計1分，得分越高提示依從性越好。

1.2.7 上肢功能障礙評分 在出院及隨訪時采用快捷版上肢功能障礙評分(quick DASH)[4]量表評定病人患肢功能情況，評分越高表明病人患肢功能越差。

1.2.8 統計學方法 采用統計軟件SPSS 19.0進行χ2檢驗、t檢驗，計量資料以均數±標準差表示，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人對住院的總體滿意度比較(見表1)

表1 兩組病人對住院的總體滿意度情況 例

2.2 兩組病人術后功能康復鍛煉依從性評分 觀察組術后功能康復鍛煉依從性評分為(2.69±0.98)分，對照組術后功能康復鍛煉依從性評分為(1.44±1.08)分，兩組比較差異有統計學意義(t=5.041,P<0.01)。

2.3 兩組病人出院時及末次隨訪時上肢功能障礙評分(見表2)

表2 兩組病人不同時間上肢功能障礙評分比較±s)分

3 討論

3.1 醫護一體化能提高病人的滿意度 護士是醫生和病人之間的橋梁和紐帶，良好的醫護互動是保證醫療過程完整性的基本條件，醫護之間要不斷傳遞和及時反饋治療信息，保證醫療質量[5]。傳統的護理模式中護士只是機械地執行醫囑，由于缺乏溝通，關注點不同，導致病人得到的信息不一致，容易造成醫患矛盾。醫護一體化的護理模式，醫生經過查房并聽取護士的反饋信息之后再下達醫囑，護士明白醫囑的作用，故執行醫囑更加及時、有效，在查房期間醫生分析病人疾病過程和前因后果，提高了護士對病人和病情的了解，碰到問題及時請教醫生，提高了解決問題的能力，也改善了醫患、護患之間的關系，醫護目標一致,溝通良好,共同解決病人的問題,提高了服務質量,護理滿意率不斷提高[6]。

3.2 醫護一體化能提高病人功能鍛煉的依從性 嚴重手部毀損傷病人文化程度以初中為主，受教育程度偏低[7]。影響其功能鍛煉的主要因素是知識缺乏和害怕疼痛[8]。有資料顯示，文化程度低者不但依從性低，接受知識的能力也低。醫生、康復師與護士共同給病人宣教，講解功能鍛煉的重要性及注意事項，用電話及微信相結合的方式對病人進行隨訪。微信隨訪是病人及時獲得健康指導和咨詢的最佳途徑[9]。科室利用微信平臺，制作了不同階段的功能鍛煉視頻與病人互動，對鍛煉方法不正確者及時給予糾正和指導，并反復指導病人直到掌握為止，從而增加了病人對醫生和護士的信任感，提高了病人鍛煉的依從性。鍛煉過程中疼痛難以避免，鼓勵病人繼續鍛煉，同時指導病人用力適度，避免損傷。通過醫護人員的指導，觀察組病人功能鍛煉的依從性顯著提高。

3.3 醫護一體化能讓病人達到最佳治療效果 醫護一體化是將病人看作完整的人來治療，致力于滿足病人身體的、情感的、社會的需要，從而激發病人最大的潛力，提高生存質量[10]。由于護士的專科知識沒有醫生全面，有時不能準確評估病人病情變化及處理問題，而主治醫生接觸病人的時間少，難以及時、準確觀察到病人的病情變化。若醫護信息之間得不到充分的交流，就會影響病人的治療效果。 常規的功能鍛煉均由護士獨立指導，由于護士知識掌握局限，可能會出現功能鍛煉方法欠佳、力度不夠、出現問題未及時發現等問題。醫護一體化是醫生、護士、康復師共同參與，三者能經常交換意見并解決病人治療或護理方面的問題，對功能鍛煉起到指導與監督的作用。嚴重手部毀損傷病人傷情復雜，需要較長時間的治療和康復訓練，有些病人需要多次手術，其功能康復計劃要隨著病情的變化來調整，護士必須在充分熟悉術式及其注意事項后才能指導其功能鍛煉，在病人的康復過程中，醫生、護士、康復師需共同評估功能康復的情況，共同探討病人的康復計劃是否可行；出院宣教時一起制定康復訓練計劃和返院復診的時間。在出院隨訪過程中，責任護士根據病人的康復計劃進行指導，并告知復診時間，復診時跟醫生、康復師一起檢查病人康復訓練掌握的程度，如發現功能康復未達到預期的效果，三者共同商討改進康復計劃，必要時進行功能重建。

綜上所述，醫護一體化護理模式能有效提高護理服務質量，提高病人的滿意率，術后病人功能鍛煉依從性好，有效提高患肢功能康復水平，提高了病人的生存質量，值得在臨床上推廣。

[1] 陳靜,張振香,謝紅，等.醫護合作關系的研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(11):1136-1139.

[2] 劉興紅，喻姣花.手外傷病人手功能評估的研究進展[J].護理研究2015,29(10B):3465-3469.

[3] Morisky DE,Green LW,Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-report measure of medication adherence[J].Med Care,1986,24:67-74.

[4] Beaton DE，Wright JG，Katz JN.Development of the quick DASH:comparison of three item-reduction approaches[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(5):1038-1046.

[5] 黃冬蓮,張梅.建立和諧的醫護關系初探[J].世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊),2015，15(85):190-192.

[6] 張永春,付紅英,謝貴華,等.心外科實施醫護一體化護理模式的效果分析[J].循證護理,2017,3(1)：87-89.

[7] 李超紅,黃少娟,劉紹輝，等.佛山地區機械性手毀損傷的流行病學特點研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(18):2741-2742.

[8] 梁英，李春艷，王彥，等.影響斷指再植病人早期功能鍛煉依從性的因素及護理[J].護理學報,2009,16(1):59-60.

[9] 陳華琴，高薇.微信隨訪在全髖關節置換術出院病人中的應用[J].護理研究，2012，29(6)：1463-1465.

[10] 吳可柯,楊馳.醫護康一體化的快速康復模式在脊柱外科圍手術期護理中的研究[J].全科護理，2016,14(6)592-594.

(本文編輯張建華)

Application of integrated nursing model inpostoperative function rehabilitation of patients with hand injury

Guo Hongjuan，Deng Gaoli，Feng Lu，etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

廣東省醫學科研基金項目，編號：A2015006。

郭洪娟，主任護師，本科，單位：510317，廣東省第二人民醫院；鄧高麗、馮璐、馬春喜、李穎芳單位,510317，廣東省第二人民醫院。引用信息 郭洪娟，鄧高麗，馮璐，等.醫護一體化護理模式在手部毀損傷病人術后功能康復中的應用[J].護理研究，2017，31(18)：2254-2256.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.026

1009-6493(2017)18-2254-03

2016-07-16；

2017-05-31)