鞘內注射氫嗎啡酮對羅哌卡因用于剖宮產半數有效量及麻醉效果的影響

張 郃，龍 超，董文理

鞘內注射氫嗎啡酮對羅哌卡因用于剖宮產半數有效量及麻醉效果的影響

張 郃，龍 超，董文理

目的 觀察鞘內注射氫嗎啡酮復合羅哌卡因用于剖宮產的麻醉效果，探討氫嗎啡酮對羅哌卡因半數有效量(ED50)的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級于腰-硬聯合麻醉下行剖宮產手術的患者44例，按隨機數字表法分為氫嗎啡酮復合羅哌卡因組(RH組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組22例。采用序貫試驗法：首例患者RH組鞘內注射氫嗎啡酮75 μg及0.5%羅哌卡因 15 mg重比重混合液3 mL，R組鞘內注射0.5%羅哌卡因15 mg重比重混合液3 mL，根據前一例患者麻醉效果有效或無效，降低或提高后一例患者鞘內給藥1個劑量梯度，劑量梯度設定為1∶1.1。序貫法計算兩組羅哌卡因用于剖宮產腰麻的ED50。結果 RH組羅哌卡因ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg；R組羅哌卡因ED50為11.27 mg，其95%CI為10.93～11.62 mg。兩組羅哌卡因ED50比較差異有統計學意義(P<0.01)。給藥4、8、15 min后，R組MAP 明顯降低，且低于RH組(P<0.01)，但均處于正常范圍內。結論 氫嗎啡酮75 μg復合羅哌卡因用于剖宮產腰麻時，可降低羅哌卡因的ED50，且術中生命體征更穩定，并可縮短局麻藥起效時間，延長其作用時間。

鞘內注射；氫嗎啡酮；羅哌卡因；剖宮產；半數有效量

0 引言

腰-硬聯合麻醉具有起效迅速、效果完善、用藥量少、 能夠滿足手術時間長和術后鎮痛需要等優點，常用于剖宮產手術麻醉。近年研究證實，阿片受體類藥物，如嗎啡[1]、芬太尼[2]、舒芬太尼[3]等復合局麻藥鞘內注射可改善鎮痛效果，減少局麻藥用量并延長其作用時間，不良反應更少。本研究通過鞘內注射氫嗎啡酮復合羅哌卡因用于剖宮產腰麻，采用序貫實驗法測定羅哌卡因的半數有效量(ED50)，觀察氫嗎啡酮對羅哌卡因腰麻用量及麻醉效果的影響，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。選擇我院2016年6-9月擇期剖宮產患者44例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～39歲，體重53～79 kg，身高153～170 cm。足月妊娠，心、肝、腎及凝血功能未見明顯異常，無血液疾病及先天性疾病史，無椎管內麻醉史、脊柱畸形和椎管內阻滯禁忌證。隨機數字表法分為氫嗎啡酮復合羅哌卡因組(RH組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組22例。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食水，不予術前藥。入室后監測ECG、BP和SpO2，面罩吸氧。建立外周靜脈通道后，以10 mL/(kg·h)輸注6% HES 130/0.4 300 mL后實施麻醉，所有患者均于左側臥位下L3-4間隙穿刺行腰-硬聯合麻醉。參照文獻[4]及預試驗結果，設定氫嗎啡酮為75 μg，首例羅哌卡因用量均為15 mg。采用序貫實驗法：RH組首例患者鞘內注射氫嗎啡酮75 μg及羅哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，R組鞘內注射羅哌卡因15 mg重比重混合液2.5 mL，若前一例患者麻醉效果為有效或無效，則降低或提高后一例患者所用腰麻藥1個劑量梯度，劑量梯度設定為1∶1.1，直至觀察到從無效到有效的7個交叉點為止。常規置入硬膜外導管，平臥后每3 min用針刺法測定感覺運動平面并記錄生命體征，直至麻醉后15 min。麻醉后患者SBP下降幅度超過基礎血壓30%或SBP<90 mmHg，予靜脈注射麻黃堿處理；麻醉后心率(HR)<50次/min者，予靜脈注射 0.25～0.5 mg 阿托品處理。椎管內阻滯均由同一名麻醉醫生完成，阻滯平面評估和術中數據收集則由另一名不知情的麻醉醫師完成。麻醉有效標準需滿足以下6條：①腰麻15 min 后感覺阻滯平面達到T5；②手術過程中無需硬膜外追加局麻藥；③患者未訴切口不適或疼痛；④肌松效果滿意；⑤手術過程中未出現惡心嘔吐等不良反應；⑥無需對血流動力學波動進行干預；否則均視為無效。

1.3 觀察指標 記錄麻醉給藥前及給藥后4、8、15 min時的平均動脈壓(MAP)和HR；記錄手術時間(即手術切皮即刻到手術結束的時間)、麻醉時間(即腰麻穿刺成功推注腰麻藥即刻至手術結束的時間)；同一個麻醉醫師記錄嬰兒出生后的Apgar評分，感覺阻滯的起效達到T5時間、感覺阻滯衰退到T10時間、術后患者疼痛需輔助治療的時間。計算兩組患者羅哌卡因腰麻的ED50。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、身高、手術時間及麻醉時間等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者腰麻15 min后感覺阻滯平面均達到T5；RH組手術過程中需硬膜外追加局麻藥者1例，R組3例；RH組無患者訴切口不適或疼痛，R組2例；RH組肌松效果不滿意者1例，R組2例；RH組術中惡心嘔吐等不良反應者2例，R組5例，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。RH組術中對血流動力學波動進行干預的例數為2例，R組8例，差異無統計學意義(P<0.05)。所有患者均未出現過度鎮靜及皮膚瘙癢，嬰兒出生后均無呼吸抑制。

2.3 兩組患者MAP、HR比較 與給藥前及RH組比較，R組給藥4、8、15 min后MAP均明顯降低(P<0.01)，但均在正常范圍內。不同時點兩組HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組嬰兒Apgar評分及感覺阻滯時間比較 兩組嬰兒出生后的Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后RH組感覺阻滯的起效達到T5時間較R組顯著縮短(P<0.05)，RH組感覺阻滯衰退到T10時間及患者疼痛需輔助治療的時間較R組顯著延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者麻醉給藥前后的 MAP 和HR變化比較

注：*與R組比較，P<0.01；#與給藥前比較，P<0.01

2.5 兩組羅哌卡因應用情況比較 RH組22例患者中15、13.64、12.4、11.27、7.7 mg劑量組均只有1例；R組15、13.64 mg劑量組只有1例，p(1-p)/(n-1)計算為無限大，為排除較大誤差不進入分析。其余RH組有效和無效例數分別為10例和7例，R組有效和無效例數分別為11例和9例，納入分析。由此計算得出，RH組羅哌卡因ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg。R組羅哌卡因ED50為11.27 mg，其95%CI為10.93～11.62 mg。兩組羅哌卡因ED50比較差異有統計學意義(P<0.01)。兩組羅哌卡因序貫走勢和計算見表4、表5、圖1。

表3 兩組嬰兒Apgar評分及感覺阻滯時間等比較

注：*與R組比較，P<0.01

表4 RH組羅哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=16.268 2/17=0.957 0，取反對數得ED50=9.057 3。本實驗相鄰劑量對數差d=0.041 4。ED50標準誤SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.007 9。95%CI為lg-1(lgED50±1.96*SM)=(8.741 8～9.384 3)

表5 R組羅哌卡因ED50及95%CI(例)

注：lgED50=∑(nlgX)/∑n=21.039 9/20=1.052 0，取反對數得ED50=11.272 0。本實驗相鄰劑量對數差d=0.041 4。ED50標準誤SM=d*[∑p(1-p)/(n-1)]1/2=0.006 8。95%CI為lg-1(lgED50±1.96*SM)=(10.933 4～11.621 0)

圖1 兩組羅哌卡因序貫走勢圖

3 討論

腰-硬聯合麻醉可能出現血流動力學變化過激、惡心嘔吐等不良反應增多，患者術中舒適度降低等不足[6-7]。推測可能與局麻藥劑量相對過大和腰-硬聯合麻醉的給藥方式有關。李鐵軍等[8]采用硬膜外液體預充的給藥方式，證實其可減少腰麻用量，提示我們在腰麻后硬膜外給藥，也需減少腰麻或硬膜外用藥量。羅哌卡因具有中樞神經和心臟毒性低等特點，其用于剖宮產麻醉的安全性和有效性得以證實[9-10]。氫嗎啡酮作為嗎啡的衍生物，大劑量使用可能出現過度鎮靜、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應[11-12]，其小劑量鞘內注射用于剖宮產腰麻鎮痛更滿意，不良反應更少[4,13-14]。Sviggum等[4]研究證實，氫嗎啡酮鞘內注射劑量ED90為75 μg，且證實該劑量不會對患者產生顯著的阿片類不良反應，故本研究采用上述劑量鞘內注射。結果顯示，所有患者均未出現過度鎮靜、皮膚瘙癢及呼吸抑制等，術中嬰兒Apgar評分也未見明顯差異。說明該劑量氫嗎啡酮鞘內應用相對安全，進而排除其自身不良反應對實驗結果產生的影響。

Beatty等[14]采用術中血流動力學波動需干預及不良反應發生與否作為判定有效的標準，證實了氫嗎啡酮或嗎啡鞘內注射用于剖宮產腰麻可減少血流動力學波動及不良反應的發生。楊飛等[15]采用麻醉感覺平面是否達到特定節段及是否追加硬膜外用藥作為判定有效的標準，證實了舒芬太尼鞘內注射可降低羅哌卡因的ED50。本研究綜合上述研究方法，設定較多有效標準，其目的在于獲取更具可信度的研究結果。研究發現，所有患者腰麻15 min 后，感覺阻滯平面均達到 T5，但有4例患者術中需硬膜外追加利多卡因，且均出現牽拉不適感；有3例患者手術醫生訴肌松效果不滿意，且需延長手術切口完成手術，上述情況兩組均有出現，無顯著差異。兩組患者術中均出現惡心嘔吐等不良反應，差異無統計學意義；兩組均有對血流動力學波動進行干預的患者，其中RH組例數較少。無效的患者經對癥處理，均順利完成手術。本研究還對麻醉后15 min以內的MAP及HR進行統計，發現與給藥前及RH組同時間點比較，R組MAP均明顯降低，HR無差異，說明氫嗎啡酮75 μg復合羅哌卡因鞘內注射能夠減少患者術中血流動力學波動及惡心嘔吐不良反應的發生，患者舒適度及滿意度較高。

ED50位于濃度-效應反應曲線的中點，更能敏感地反映藥物效應的變化，且具有操作方便、容易快速獲取可靠結論的優點[16-17]。但前后所應用的劑量均不同，且后一例所用劑量均由前一例患者的反應來決定的，并受患者年齡、體重、身高等自身因素的影響[18]。本研究中兩組患者一般資料無顯著差異，由此排除患者自身因素對ED50的影響。通過序貫計算RH組羅哌卡因的ED50低于R組，說明氫嗎啡酮75 μg復合羅哌卡因鞘內注射用于剖宮產腰麻，可顯著減少羅哌卡因的用量。

大劑量的局麻藥可能導致更多的低血壓、心率增快及各類不良反應的發生[19-20]。本研究中，鞘內輔助小劑量氫嗎啡酮，不僅減少羅哌卡因的用量，且不良反應發生例數減少，同時加入氫嗎啡酮的患者感覺阻滯的起效達到T5時間顯著縮短，感覺阻滯衰退到T10時間及患者疼痛需輔助治療的時間顯著延長，這些對于麻醉醫師選擇實施剖宮產麻醉具有重要意義。

本研究僅通過鞘內給予氫嗎啡酮復合羅哌卡因進行研究，并未對硬膜外給藥可能影響羅哌卡因的ED50加以綜合分析。在后續的研究中，我們將進一步采用鞘內給予阿片類藥物復合局麻藥并復合硬膜外預沖[8]等方式，探討氫嗎啡酮對羅哌卡因用量的影響，調整最佳的麻醉方案，為臨床提供參考。

綜上所述，氫嗎啡酮75 μg復合羅哌卡因鞘內注射用于剖宮產手術腰麻，羅哌卡因的ED50為9.06 mg，其95%CI為8.74～9.38 mg，較單純羅哌卡因的ED50降低，且術中患者生命體征更穩定，不良反應更少，并可加快局麻藥起效時間，延長其作用時間。

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Effects of intrathecal injection of hydromorphone on ED50of ropivacaine in patients undergoing cesarean section

ZHANG He,LONG Chao,DONG Wen-li

(Department of Anesthesiology,Xianning Central Hospital,the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology,Xianning 437100,China)

Objective To observe the anesthesia effects of intrathecal injection of hydromorphone combined with ropivacaine in patients undergoing cesarean section and discuss the influence of hydromorphone on half-effectiveness dose (ED50) of ropivacaine.Methods Forty-four patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing cesarean section combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) were randomly divided into two groups:ropivacaine combined with hydromorphone group (group RH) and ropivacaine group(group R).The sequential test method was used:the first patient in group RH

intrathecal injection of mixture (3 mL,containing 75 μg hydromorphone and 15 mg of 0.5% ropivacaine),while patients in group R received 0.5% ropivacaine 15 mg only.According to whether the anesthesia of the former case was effective or not,the dose of the next case was decreased or increased,the dose gradient was set at 1∶1.1.ED50was determined by Dixon′s sequential method.Results The ED50of ropivacaine was 9.06 mg in group RH (95%CI:8.74～9.38 mg),while ED50of ropivacaine in group R was 11.27 mg (95%CI:10.93～11.62 mg);there was significant difference in ED50between the two groups (P<0.01).The level of MAP in group R decreased at 4,8 and 15 min after treatment,which was lower than that of group RH,and the levels of MAP were within the normal limits (P<0.01).Conclusion Hydromorphone (75 μg) combined with ropivacaine for intrathecal injection in patients undergoing cesarean section can reduce the ED50of ropivacaine,with more stable intraoperative vital signs,which can accelerate the onset of local anesthetics and prolong the action time of local anesthetics.

Intrathecal injection;Hydromorphone;Ropivacaine;Cesarean section;Half-effective dose

2016-11-10

咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院麻醉科，湖北 咸寧 437100

10.14053/j.cnki.ppcr.201706016