快速康復護理在肝膽管結石合并門脈高壓患者手術中的臨床應用

朱海玥+尹大龍+孫丹

[摘要] 目的 探究快速康復護理在肝膽管結石合并門脈高壓患者手術中的臨床應用。 方法 選取哈爾濱醫科大學附屬第一醫院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手術治療的肝膽管結石合并門脈高壓患者，采取隨機數字表法分為常規護理組與快速康復護理組，每組各45例，對比兩組圍術期指標、術后生活質量及并發癥發生率。 結果 與常規護理組相比，快速康復護理組下床活動時間較短，進食時間較短，首次排便時間較短，住院時間較短，住院費用較少，差異有統計學意義（P < 0.05）。與常規護理組相比，快速康復護理組軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，差異有統計學意義（P < 0.05）。與常規護理組相比，快速康復護理組并發癥總發生率較低，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 快速康復護理應用于肝膽管結石合并門脈高壓手術患者中可改善圍術期指標，加快康復速度，提高術后生活質量，降低并發癥發生率。

[關鍵詞] 快速康復護理；肝膽管結石；門脈高壓；手術

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0147-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of the rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension underwent surgery. Methods From June 2014 to June 2016， 90 patients with hepatolith and portal hypertension who received surgery in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected. All the patients were divided into routine nursing group and rapid rehabilitation nursing group according to random number table， with 45 cases in each group. The perioperative indicators， quality of life and the incidence of complications of the two groups patients after surgery were compared. Results The bed activity time， eating time， the first defecation time and the length of hospital stay in the rapid rehabilitation nursing group were shorter than those in the routine nursing group， and the hospital costs in the rapid rehabilitation nursing group was less than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The physical function， role function， emotional function， cognitive function and social function scores of the rapid rehabilitation nursing group were higher than those of the routine nursing group， with the statistically significant difference （P < 0.05）. The total incidence of complications in the rapid rehabilitation nursing group was lower than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The application of rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension surgery can improve perioperative indicators， speed up the recovery and improve the postoperative quality of life， reduce the incidence of complications.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing； Hepatolith； Portal hypertension； Surgery

肝膽管結石作為臨床上一類較為常見的膽道疾病，病情復雜，病變范圍較廣，并發癥發生率較高，治療起來較為困難，同時具有較高的復發率與死亡率[1]。若肝膽管結石未能得到及時的治療在，則易引起反復發作的膽管發炎、肝臟纖維化、梗阻性黃疸等疾病，誘發門脈高壓，對患者的生命健康造成較大的威脅[2]。因此，采取積極有效的方法治療該病至關重要，同時配合可靠的術后護理以達到促進康復的目的。快速康復護理作為近年來提出的一種新型護理理念，得到了越來越多臨床工作者的重視[3]。現針對哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的90例接受手術治療的肝膽管結石合并門脈高壓患者進行研究，分別給予常規護理與快速康復護理，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手術治療的肝膽管結石合并門脈高壓患者。納入標準：均在我院經CT及MRI等影像學檢查、術中纖維膽道鏡、術中膽道造影及術后病理檢查手段確診。排除標準：患有嚴重心肺疾病、肝腎功能障礙、腫瘤性疾病、認知功能障礙性疾病者及血液性疾病者。采取隨機數字表法分為常規護理組與快速康復護理組，每組各45例。常規護理組中，男24例，女21例，年齡為24～72歲，平均（56.4±3.2）歲，既往膽管手術史1～3次，平均（1.9±0.3）次；手術類型為：左肝結石行左半肝切除13例，右肝結石行右半肝切除14例，膽腸吻合8例，膽管取石T管引流10例。快速康復護理組中，男25例，女20例，年齡為25～70歲，平均（57.3±3.9）歲，既往膽管手術史2～4次，平均（2.3±0.2）次；手術類型為：左肝結石行左半肝切除15例，右肝結石行右半肝切除12例，膽腸吻合9例，膽管取石T管引流9例。兩組一般資料比較差異無統計意義（P > 0.05），具有可比性。全部患者均簽署了關于本次試驗的知情權同意書，試驗通過我院醫學倫理會審核。

1.2 護理方法

常規護理組方法：給予常規術前禁食、禁水、術后給予靜脈滴注、用藥指導等。

快速康復護理組，方法為：①術前給予患者心理疏導，利用講座、健康教育手冊等向患者降解肝膽管結石合并門脈高壓的相關知識，交代術后常見并發癥，并向其重點講述術后常見護理措施及注意事項等[4]。傾聽患者對護理方法的疑問并解答，鼓勵其提出合理的意見，并對患者的心理狀態給予評估，盡可能滿足其內心所需，對患者出現的不良心理情緒進行及時的排解和疏導，必要時可借助影音、報刊、書籍等外界事物或患者感興趣的事物幫助轉移注意力，盡可能減輕患者的心理負擔，保障其以良好的心理狀態接受手術治療。根據院內條件組織患者參與護理知識講座，講座重點圍繞術后康復展開，包括飲食、活動等。根據患者的術前實際情況，術前晚可不強調禁食，但應注意保障患者術前當晚的睡眠質量和休息質量，注意避免術前當晚過度勞累，以免以后手術的進行以及術后康復進程。②術中采用溫暖的語言向患者講解如何配合護理人員完成靜脈滴注、麻醉等工作，同時向患者講解手術結束后麻醉蘇醒相關知識、注意事項，如何配合麻醉科醫生拔管等。加強術中保暖，將手術室的溫度控制在20～25℃，預先對輸注的液體給予加溫處理，合理調節術中液體的輸注速度和輸注劑量。必要時應注意為患者加蓋鋪巾，保障患者正常的體溫狀態[5]。手術操作應注意輕柔，開腹動作及腹腔內操作應避免粗暴，進行腹腔內沖洗時應盡量采用溫水，以減少對患者的不良刺激，減少術后并發癥的發生率。③待手術結束后返回至病房后，護理人員注意對房間進行定期消毒與清潔，囑咐患者做好保暖、會陰護理等工作，并注意固定尿袋的位置，并對尿袋及時更換。注意及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及尿量等生命體征變化情況，記錄患者引流管流出物的量和性狀，對于出現的不良事件應注意及時上報給主管醫生，并遵醫囑進行護理干預。同時應留意觀察患者的傷口有無出血、滲液及紅腫現象，并注意評估患者術后有無腹痛、腹脹、全身皮膚黏膜及鞏膜黃染等。④術后并發癥護理，早期給予患者腸內營養支持，維持患者體內的水鹽及電解質平衡，護理人員指導患者如何翻身，并與患者家屬取得聯系，在其幫助下指導患者早期下床運動，包括上下肢的伸展運動、散步、太極拳等，循序漸進，逐漸增加運動量，幫助早期進行心肺負荷的鍛煉。應叮囑患者合理作息，避免術后短期內進行過度活動。對于出現出血、膽瘺、肝功能衰竭以及切口感染的患者，應酌情行適當的護理干預，根據患者的實際情況可在術后早期給予對應的抗生素預防感染，以減少術后并發癥的發生。⑤飲食護理，術后護理人員根據患者的飲食習慣，為其制訂個性化的飲食方案，多進食富含蛋白質、維生素等食物，少食多餐，避免暴飲暴食[6]。

1.3 觀察指標

對比兩組圍術期指標、術后生活質量及并發癥發生率。①圍術期指標包括下床活動時間、進食時間、首次排便時間、住院時間、住院費用。②采用生活質量核心問卷（QLQ-30）量表對患者的生活質量進行評價，項目包括：軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能以及社會功能，各個項目滿分均為10分，得分越高說明生活質量越高[7]。③常見并發癥包括壓瘡、腹脹、惡心嘔吐、疼痛等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

與常規護理組相比，快速康復護理組下床活動時間較短、進食時間較短、首次排便時間較短、住院時間較短、住院費用較少，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組生活質量評分對比

與常規護理組相比，快速康復護理組軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組并發癥發生率對比

與常規護理組相比，快速康復護理組并發癥總發生率較低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肝膽管結石合并門脈高壓的發生發展與長期機械梗阻及反復發作的肝膽管炎癥相關，原因可能與以下幾點相關：第一，在發生肝膽管結石后，肝膽管結石出現反復發作、狹窄以及感染導致肝實質發生損傷；第二，患者因反復發作多次的膽管炎癥以及機械性梗阻等改變，使得肝匯管處的纖維組織明顯增厚，導致了炎癥細胞浸潤，逐漸形成纖維分割，使得肝靜脈支受到新生肝組織小結節壓迫，導致門靜脈管腔明顯縮小，門靜脈回流量也明顯減少，從而引起門脈高壓；第三，肝膽管呈現出廣泛狹窄，同時引起不同程度的感染以及膽汁淤滯的癥狀，導致干細胞受損并不斷再生，從而引起膽汁性肝硬化門脈高壓癥，對患者的生命健康造成威脅[8-9]。

有研究報道指出，肝硬化患者合并出現膽道結石的概率為23%～59%，明顯高于非肝硬化患者，證實由于肝膽管結石的病情較為復雜，具有較高的并發癥發生率，在治療期間對臨床操作提出了更高的要求，易導致患者死亡，在肝膽管結石發生門靜脈高壓后則已說明疾病進入到后期，手術治療難度較大，原因是此次手術操作需同時對肝膽管結石以及門脈高壓共同處理，由于病情輕重存在明顯的差異，具有較高的術后并發癥發生率以及死亡率，此時采取積極有效的方法進行治療至關重要[10]。手術作為目前用于治療肝膽管結石合并門脈高壓的首選方法，其目的在于盡早地將結石去除，使得肝膽管減壓，從而有效地終止并扭轉肝臟病理方面的改變，但在實施手術時需嚴格掌握疾病的治療原則，并對病情做統一的分析與考慮，將手術時機、手術方式、同期處理或分期處理均引起重視，除此之外，在此期間配合實施積極有效的護理方法同樣至關重要[11]。以往臨床工作中實施的常規護理僅可滿足患者的基礎需求，但在促進患者康復及預后方面的效果一般。

在通常情況下，患者術后胃腸道恢復排氣及排便的時間通常在2～5 d，傷口愈合時間也較長，在此期間若患者的營養需求跟不上，體內水鹽電解質代謝可出現明顯的紊亂，機體免疫功能較低，則會出現康復時間較長，術后易發生并發癥，明顯影響患者的預后質量[12]。另外，由于手術本身即為一種應激原，能夠快速解除患者的疼痛，緩解其不良情緒，從而幫助患者的機體效能及生理功能恢復至最佳狀態[13-14]。快速康復護理作為一種新型的護理方法，將以人為本作為護理核心內容，以促進改善患者的預后作為終極的護理目標，不僅對護理人員的專業技術提出了更高的要求，同時對護理人員的人文關懷理念和職業素養也提出了更高的標準。快速康復護理是在常規護理基礎上進行的改進，于術前加強與患者的溝通及健康宣教，旨在向患者及其家屬講解護理相關事項，提前做好鋪墊工作，提高患者對術后護理的認知，從而幫助提高患者對護理人員的信任感，消除患者的不良的心理情緒，同時也減少了護患之間的矛盾，對于構建和諧的護患關系以及提高患者的治療依從性均具有重要意義[15-16]。快速康復護理強調在術中加強對患者各項指標的觀察與保溫護理，提高患者的舒適感，能夠放松配合醫護人員的治療，不僅要求從手術操作中盡量減少對患者的暴力損傷，同時也不斷強調體溫維護的重要性，能明顯減少患者術后并發癥的發生，從而為患者的預后恢復以及生活質量提供良好保障。與此同時，快速康復護理還強調要在術后加強患者飲食護理以及早期功能鍛煉，在保障患者正常營養供給的基礎上，促進其功能狀態的早期恢復，以便更好地減輕患者的痛苦，提高患者對治療及護理的耐受性，增強機體的抵抗力以免疫力，有效改善預后[17-18]。快速康復護理不僅強調對患者的心理、生理進行整體化的關懷護理干預，同時也注重圍術期的個性化護理干預，因此其不但能有效幫助舒緩和排解患者的不良心理情緒，關注患者的生理健康，還能有效關注患者預后的恢復進程，對于縮短患者的住院時間，減少術后并發癥等不良事件的發生，以及促進患者的預后恢復方面均具有積極意義。

本次研究結果顯示，快速康復護理組與常規護理組相比，下床活動時間較短、進食時間較短、首次排便時間較短、住院時間較短、住院費用較少，且并發癥總發生率較低，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。提示快速康復護理組能夠有效促進患者康復，明顯減短患者術后的進食時間和排便時間，縮短住院時間，同時降低并發癥的發生率，改善預后，安全有效，具有良好的臨床應用價值[19]。對比兩組生活質量時可見，快速康復護理組與常規護理組相比軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能評分均較高，提示快速康復護理能夠有效改善患者的術后生活質量，符合鮑恩武等[20]研究結果。

綜上所述，快速康復護理相比于常規護理應用于肝膽管結石合并門脈高壓手術患者中可改善圍術期指標，加快康復速度，提高術后生活質量，降低并發癥發生率。由于本次研究樣本量有限，未能進行長期隨訪，存在一定缺陷，需通過進一步研究以獲得精確的結論。

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（收稿日期：2016-11-21 本文編輯：李岳澤）