穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面的效果①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面的效果①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面的效果。方法：抽取2013-11～2015-11在本院進行治療的骨質及內固定物外露創面患者35例為分析對象，患者均進行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療，評價穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨科發生骨及內固定外露創面的臨床處理效果。結果: 35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者中，35例皮瓣均成活，其中，2 例出現不同程度出現血管危象，經過處理(拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等)后，這2例皮瓣成活，遠端少許組織結痂脫落。隨訪半年，皮瓣血運良好，質地柔軟，耐磨，恢復良好。結論：穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面，效果良好，安全、可靠。

穿支皮瓣；筋膜蒂皮瓣；骨質及內固定物外露創面；效果

本次研究對象選取了本院就診的35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者，對其術后恢復效果進行探究，按照治療情況分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-11～2015-11于本院就診的患者，病例均為骨質及內固定物外露創面患者。其中男20例，女15例，年齡16～67歲，平均為(41.5±2.5)歲。根據致傷情況，有車禍傷、機器擠壓傷、重物砸傷、電擊傷，分別有8例、6例、11例以及10例。35例患者中，一期19例行清創縫合、VSD負壓吸引，16例行鋼板、鋼針或外固定架固定。缺損面積：3cm×2cm～18cm×9cm。患者受傷部位有手部損傷、足部損傷膝部至踝關節之間肢體損傷三類，其中 13 例手部損傷，15例足部損傷，7例膝部至踝關節之間肢體損傷。

1.2 方法

35例患者中，根據患者受傷部位，手部損傷、足部損傷膝部至踝關節之間肢體損傷經過一期手術發生骨及內固定外露的創面，選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術覆蓋創面。

手術方法(穿支皮瓣的設計術)：探測穿支血管走行方向(使用便攜式多普勒探測儀)——選擇穿支皮瓣蒂部旋轉點(最接近受區處)，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側切取(皮瓣軸心至邊緣的距離：以最少超過受區0.5cm為準，至多超過受區1.0cm為最大限度)。觀察皮膚緊張狀態，選擇采取明道轉移或皮下轉移到受區)[1]。

筋膜蒂皮瓣的設計：沿神經周圍營養血管網或肌間隔筋膜血管網走行方向——切取時勿損傷所需血管網，蒂部以寬大為原則。采取明道轉移時，注意蒂部預留部分，通常以三角形皮條為準，作用是減張。同時，皮瓣切取時，以血管網為中心軸，不可過大，但足夠長[2]。

上述2種皮瓣在走行區域內均可出現皮神經，應該注意在轉移皮瓣時一并將神經移位后與供區神經相吻合，用于恢復供區感覺，尤其是受區在特殊區域(足跟、手指掌側等)時。35例患者經手術后，還需進行術后處理。術后處理措施：(1)抬高患肢，約30°；(2)最大限度的減少擠壓皮瓣及其蒂部；(3)給予患者常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療。持續治療10d，適度保溫最少35℃，最多40℃。(4)對術后患者的皮瓣溫度、顏色腫脹情況進行觀察。如若出現腫脹明顯或回流障礙狀況，給予對癥處理，一則拆除部分縫合線，二則按摩皮瓣(從蒂部向皮瓣遠端輕柔按摩)[3]。

2 結果

本次進行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的35例患者中，皮瓣均成活。其中， 不同程度出現血管危象的有2例，1例經過拆除部分縫合線處理，皮瓣成活；1例經過局部按摩皮瓣處理后，皮瓣成活。隨訪半年，皮瓣血運無異常，質地柔軟，耐磨。20例同時神經移位的病例，感覺恢復達S3 +，兩點分辨率，以5～11mm為準。本次研究中，存在2例典型病例。見表1。

表1 2例典型病例資料

3 討論

在臨床上，處理骨外露及內固定外露，不論是何種程度的，都可以選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療。同時，也可以選用交腹皮瓣，或者交腿皮瓣[4]。但是，經過臨床應用發現，后兩種存在明顯的缺陷，因而遭到淘汰。交腹皮瓣或者交腿皮瓣的缺點在于：(1)住院時間過久；(2)易致關節強直，難以攜帶及轉移神經；(3)需二期修薄皮瓣等[5]。

由于患者有手部損傷、足部損傷膝部至踝關節之間肢體損傷三種類型。因此，需采用不同的方案治療。以手部損傷為例，根據手部骨外露面積大小分別選用不同的修復方法。如若手部骨外露面積較大，需通過前臂骨間背側動脈穿支皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣修復；如若部骨外露面積較較小(集中單指如拇指)，就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣。注意，拇指缺損的修復的方法中，大魚際逆行皮瓣應用范圍最廣泛。另外，利用同指的指背側筋膜蒂皮瓣修復方法，可修復指端軟組織缺損。本次研究中，有1例女患者是因機器刮擦傷致，造成左拇指背側皮膚軟組織缺損、伸肌腱及骨皮質部分缺損，給予患者對癥治療(抗炎換藥處理)。患者創面新鮮，且控制感染良好，應用大魚際橈背側筋膜蒂皮瓣轉移修復方法實施修復。患者術后半年，復查結果表明，皮瓣成活良好。

處理足和小腿部位的骨外露，可采用脛后動脈穿支蒂皮瓣或腓動脈穿支蒂皮瓣處理。在處理過程中，要注重旋轉點穿支的選擇。兒童和成人并不一致。根據患者足和小腿部位的骨外露具體情況，脛后動脈穿支蒂皮瓣或腓動脈穿支蒂皮瓣可同時應用。在此，如若單獨選擇筋膜蒂皮瓣修復，需注意神經周圍血管網，避免破壞其完整性。同時，肌間隔筋膜蒂的深度要適度。在切取過程中，切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內盡量切取較深一些。在此過程中，要注意不破壞肌間隔內皮穿支。

如若單獨選擇穿支蒂皮瓣，同樣有需要注意的要點，即修復創面時，選擇旋轉點要合適。同時，在實施修復過程中，需要用多普勒探查輔助治療，以免所選擇的穿支血管受損。本次研究中，有1例 典型病例，該男性患者因重物砸傷。導致右足皮膚缺損及多發骨折，對此，患者經過清創縫合、克氏針固定術后發生軟組織壞死，克氏針及肌腱外露。對患者行腓動脈穿支蒂皮瓣轉移修復創面，患者修復良好，未損患處功能。本次研究中，35例皮瓣均成活，其中，2例不同程度出現血管危象，經過拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠端少許組織結痂脫落。經隨訪，皮瓣血運良好，質地柔軟，耐磨。

在臨床實際工作中，筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣應用靈活，治療范圍較廣。需要治療醫師嚴密查看患者傷處，根據患者復雜多變的骨外露情況，選用適用的治療之法。穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質及內固定物外露創面，效果顯著，患者恢復較好，值得臨床應用。

[1]崔春杰,程樹杰,胡長青.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內固定外露創面的修復[J].解放軍醫藥雜志,2014,3:102-103，106

[2]李輝,胡長青,張志桐,等.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內固定外露創面的修復[J].河北醫藥,2014,23:3572-3574

[3]蘇曉清.小腿內側筋膜蒂皮瓣的筋膜蒂分區與皮瓣切取面積的相關研究[D].河北醫科大學,2009

[4]羅兆彪.逆行腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣和逆行脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣的臨床應用比較[D].中南大學,2012

[5]孫雨鋒.脛后動脈穿支加強筋膜蒂及穿支蒂皮瓣臨床應用的比較[D].中南大學,2011

黑龍江省衛生廳科研課題，編號：2012-193。

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學士，副主任醫師，碩士研究生導師。

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