神經刺激儀引導胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用①

楊秀娟，劉 璐

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

神經刺激儀引導胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用①

楊秀娟，劉 璐

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：對比神經刺激儀引導下的胸椎旁神經阻滯(TPVB)復合全麻與單純全麻在胸腔鏡肺葉切除手術中對拔管期應激反應的影響。方法：選取40例擇期行單肺通氣胸腔鏡手術的患者，隨機分成胸椎旁神經阻滯復合全麻(PG組)和單純全麻(GA組)，每組各20例，PG組在麻醉誘導前行神經刺激儀引導下TPVB(T4～7)術。分別于入室后5min(T0)，術畢(T1)，拔管后1min(T2)，拔管后5min(T3)，拔管后15min(T4)采集靜脈血3mL，測定血漿皮質醇(COR)和血糖(GLU)濃度，同時記錄心率(HR)、血壓數值，代入公式計算平均動脈壓(MAP)，計算術中舒芬太尼及丙泊酚的每公斤體重總用藥量。結果：GA組比較PG組，T0時均無明顯差異(P>0.05)，T2～T4時COR、GLU濃度明顯升高(P<0.05)，HR增快、MAP增高(P<0.05)，術中PG組的舒芬太尼、丙泊酚的每小時每公斤體重用藥量顯著少于GA組(P<0.05)。結論：神經刺激儀引導胸椎旁神經阻滯在單肺通氣的胸腔鏡手術麻醉中，可以減輕拔管期應激反應，血流動力學穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物的蓄積，使蘇醒期更加平穩(wěn)迅速。

胸椎旁神經阻滯；拔管期應激反應；神經刺激儀；胸腔鏡手術

全麻氣管拔管時期，患者從麻醉狀態(tài)至清醒的過程中會漸漸感到傷口疼痛，加上吸痰和拔管等相關刺激，會引起以交感興奮為主的心血管系統(tǒng)反應。本研究探討胸腔鏡手術中運用胸椎旁神經阻滯復合全麻在拔管期的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇佳木斯大學附屬第一醫(yī)院2016年1～12月，擇期全麻下行胸腔鏡單側肺葉切除手術的患者40例，男女不限，年齡40～74歲，體重45～90kg，ASAII或III級，術前無任何慢性疼痛史，肺功能檢查正常，肝腎功能正常，無嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，無濫用藥物。排除手術時長大于3h，以及TPVB失敗的情況。隨機分組，即胸椎旁神經阻滯復合全麻(PG組)20例和單純全麻(GA組)20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，局麻下橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓，術中監(jiān)測HR，BP，SpO2，PetCO2，ECG，BIS值。術前靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg，咪達唑侖0.04～0.08mg/kg；全憑靜脈麻醉誘導用藥舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，誘導成功后經口明視下行雙腔支氣管插管術，纖支鏡定位；機械通氣，調整潮氣量及呼吸頻率，維持PetCO235～45mmHg，SpO295～100%，氣道壓力小于30cmH2O。手術開始時健側單肺通氣，非通氣側接空氣。術中微量注射泵持續(xù)泵入丙泊酚，維持BIS值40～55，當血壓高于基礎血壓15mmHg時間斷靜注舒芬太尼0.2μg/kg，每30分鐘追加羅庫溴銨0.15mg/kg維持肌松。縫皮時停藥，自主呼吸恢復后靜注新斯的明1mg和阿托品0.5mg用以拮抗肌松殘余作用，術畢患者完全清醒,呼之能應，咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復,潮氣量達到術前水平，自主呼吸下血氧可以維持正常水平即可拔除氣管導管。

1.3 胸椎旁神經阻滯方法

在全麻誘導前PG組患者取側臥位(患側在上)，選擇T4～T7棘突正中旁開2.5cm為各穿刺點，碘伏消毒并鋪消毒巾，用1%利多卡因局部浸潤，將10cm長的22G穿刺針負極連接于神經刺激儀上，正極連接于電極片上，初始電流設定為1.0mA；2Hz，垂直于皮膚進針，接觸到橫突時記錄深度并將針退至皮下，針尖改向頭側滑過橫突上；如果穿刺針在置入過程中相應節(jié)段的肋間肌收縮減弱或停止說明其偏離了神經，需稍調整穿刺針方向使肋間肌重新收縮；如果將刺激器電流調至0.5mA后仍有相應肋間肌的收縮表明針尖已進入椎旁間隙；依次定位T4～T7椎旁間隙，回抽無血無氣，分別注射0.5%羅哌卡因4mL，總量16mL。

1.4 觀察指標

入室后5min(T0)，術畢(T1)，拔管后1min(T2), 拔管后5min(T3)，拔管后15min(T4)，各抽取患者靜脈血3mL，分離出血漿冷藏，待測皮質醇與血糖含量，記錄各時間點心率、血壓數值，計算平均動脈壓；記錄術中舒芬太尼、丙泊酚各自用藥總量，計算出每公斤體重用藥總量。

1.5 統(tǒng)計學方法

異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

GA組和PG組的HR比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，但在T1～T3時間點上，GA組的HR顯著高于PG組(P<0.05)，其余時間點無差異,見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR比較，次/分)

GA組和PG組的MAP比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，均具有顯著差異，GA組的MAP顯著高于PG組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP比較

GA組和PG組的GLU比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，GA組的GLU水平顯著高于PG組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點GLU比較

GA組和PG組的COR比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，GA組的GLU水平顯著高于PG組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點COR比較

PG組的平均每小時每公斤體重的舒芬太尼、丙泊酚使用量均顯著低于GA組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術中舒芬太尼、丙泊酚用藥量比較

3 討論

全麻氣管拔管時期可引起以交感興奮為主的應激反應，心率、血壓、血糖、皮質醇等一系列變化，甚至可能發(fā)生心腦血管意外，所以使拔管期平穩(wěn)至關重要。如果用藥物對應激反應進行預防，相關藥物的副作用較多，拔管前使用鎮(zhèn)靜藥會對患者蘇醒產生影響，且不利于呼吸的維持。

從解剖關系上來看胸椎旁間隙的后面為肋橫突上韌帶，前外側為胸膜壁層，內側通過椎間孔與硬膜外間隙相通。其內走行脊神經后支、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。羅哌卡因可阻滯通過此間隙的感覺、運動、交感神經,可達到阻滯同側軀體上述神經目的。TPVB復合全麻具有鎮(zhèn)痛、肌松完善[1，2]，降低應激反應[3]，改善心肌供血供氧，全麻用藥量小，蘇醒迅速，有利于術后恢復等優(yōu)點，但其操作方面有難度，相關并發(fā)癥也限制了其推廣。神經刺激儀可以準確定位，使得TPVB得以簡單化[4]。Naja等[5，6]認為四點的TPVB方法優(yōu)于其他，既能達到阻滯范圍，又能增加阻滯的成功率，減少了單次注射的壓力，多點阻滯可以補救某個單點阻滯不全的問題，避免大劑量局麻藥誤入血液或向硬膜外腔擴散。另有文章表明多點阻滯術后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[7]，因此本實驗選擇四點阻滯。

胸腔鏡是胸外科的重大突破之一，是目前胸外手術中經常運用的技術，雖然創(chuàng)傷小，但Vogt等[8]認為胸腔鏡術后患者仍有相當程度的疼痛。國內外大量研究顯示TPVB可產生TEA同等的鎮(zhèn)痛效果[9]，適用于胸腔鏡患者的手術[10]。另外胸腔鏡手術應優(yōu)先選擇左側雙腔氣管導管,因其在控制肺膨脹和維持肺通氣方面有明顯優(yōu)勢[11]。

本研究用神經刺激儀進行引導，TPVB復合全麻，可以減少術中舒芬、丙泊酚等用藥量，減少術中阿片類藥物蓄積，利于患者蘇醒。可以預防拔管期應激反應，體內應激激素濃度不明顯增高，血流動力學平穩(wěn)，避免心腦血管意外的發(fā)生，使患者蘇醒期平穩(wěn)舒適迅速。

[1]祝娟，馮藝，何苗，等． 胸腔鏡肺葉切除術后患者胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[J]． 中華麻醉學雜志，2010，30(6):694-697

[2]葛增才，鄧玫，李建鋼，等. 超聲引導下椎旁阻滯對肺癌術后鎮(zhèn)痛的應用[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學,2016,39(3):130-131

[3]HellerAR，LityRJ，DjonlagicI，etal．Combinedanesthesiawithepiduralcatheter:Aretrospectiveanalysisoftheperioperativecourseinpatientsungoingradialprostatectomy[J].Anaesthesist,2000,49(11):949-959

[4]劉勝強，溫小紅. 神經刺激儀引導胸椎旁神經阻滯用于乳腺區(qū)段切除術患者的麻醉效果[J]. 中華麻醉學雜志，2012,32(6)；719-721

[5]NajaMZ,ZiadeMF,EIRajabM,etal.Varyinganatomicalinjectionpointswithinthethoracicparavertebralspace;Effectonspreadofsolutionandnerveblockade[J].Anaesthesia, 2004,59(5)：459-463

[6]StoparPintaricT,VerannicP,HadzicA,etal.Electron-microscopicimagingofendothoracicfasciainthethoracicparavertebralspaceinrats[J].RegAnesthPainMed,2012,37(2):215-218

[7]章蔚，李娟，耿擎天，等. 單點或多點胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究 [J]. 臨床麻醉學雜志,2014,2:109-113

[8]VogtA,StiegerDS,TheurillatC,etal.Singleinjectionthoracicparavertebralblockforpostoperativepaintreatmentafterthoracoscopicsurgery[J].BrJAnaesth, 2005, 95(6):816-821

[9]楊秀娟，張強華，郭紅. 胸段硬膜外復合地氟醚麻醉對開胸手術病人血液動力學及氧合的影響[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學,2003,26(3):55-56

[10]周慧珍,王秋生,沈華春,等. 超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛療效觀察[J]. 現代實用醫(yī)學,2015,6:713-714

[11]張強華，楊秀娟，周鋼. 不同雙腔氣管插管單側肺通氣的臨床效果和解剖學比較[J]. 局解手術學雜志,2014,23(5):511-513

1.2016年佳木斯大學研究生科技創(chuàng)新，編號：YM2016_046；2.黑龍江省衛(wèi)生廳科研項目，編號：2013-239。

楊秀娟(1970～)女，黑龍江佳木斯人，學士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。

劉璐(1990～)女，黑龍江哈爾濱人，在讀碩士研究生。E-mail：1466427111@qq.com。

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1008-0104(2017)03-0087-02

2016-09-10)