快速康復外科理念在婦產科開腹手術中應用①

李 娜，田寶文，杜佳秋，張丹鳳，邢天容，吳英杰

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

快速康復外科理念在婦產科開腹手術中應用①

李 娜，田寶文，杜佳秋，張丹鳳，邢天容，吳英杰

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討快速康復外科理念在婦產科開腹手術中的應用安全性及可行性。 方法：選取2014-09～2016-06在佳木斯大學附屬第一醫院婦產科住院的100例行開腹手術治療的患者，隨機平均分配為快速康復治療組(FTS組)及常規手術組(RT組)，兩組分別采用不同的圍手術期治療措施，比較兩組患者胃腸道功能恢復時間、術后24h疼痛評分、相關并發癥的發生率、平均住院天數及住院費用等情況。 結果：FTS組術后24h疼痛評分較RT組低，差異有統計學意義。FTS組術后肛門首次排氣(排便)時間為(5.78±1.59)h，明顯短于RT組的(13.06±3.49)h，且差異有統計學意義(P<0.05)。FTS組住院時間及其住院費用較RT組低(6.85±1.32VS9.87±1.56,8.29±0.67VS10.03±0.86)，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論：快速康復治療理念應用于婦產科開腹手術中是安全可行的，可明顯降低患者術后應激反應，加快患者術后康復。

快速康復外科；開腹手術；應激反應

快速康復外科(FastTrackSurgery,FTS)是一種基于多學科的綜合技術理念在圍手術期臨床上的聯合應用，通過降低患者圍手術期的應激反應的方法，以不增加術中及術后并發癥為前提，達到加速患者康復的目的的全新外科治療理念。自2002年首先由丹麥的Kehle等[1，2]提出以來，經過十幾年的發展和優化，已在心血管外科、胸外科、普外科等領域[3～5]得到了廣泛的應用并取得了滿意的療效，并經多中心的臨床研究證實了其安全性及優越性。但FTS治療理念在婦產科手術中的臨床應用目前相對較少，仍缺乏多中心及大樣本的臨床對比研究。本研究經患者家屬及醫院醫學倫理委員會的批準，通過與常規手術組的臨床應用對比，探討FTS治療理念在婦產科開腹手術中應用的可行性、安全性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-09～2016-06佳木斯大學附屬第一醫院婦產科收治的需行手術治療的患者，通過詢問病史及臨床輔助檢查，排除了冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、胃腸道疾病等全身其他系統疾病的患者，及其需急診手術(如宮外孕或黃體破裂)的擇期手術患者，共100例，平均年齡(52.86±9.37)歲，將所有患者完全隨機化分組，平均分配為常規手術組(RT組)和快速康復治療組(FTS組)，其中FTS組平均年齡為(54.20±9.02)歲，子宮肌瘤切除術24例，子宮次全切除術12例，子宮全切術8例，子宮加雙側附件切除術6例。RT組平均年齡為(51.52±9.59)歲，子宮肌瘤切除術25例，子宮次全切除術8例，子宮全切術12例，子宮加雙側附件切除術5例。兩組患者的臨床資料如年齡大小、術式及術中出血量等數據均經均衡性檢驗，資料間均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前干預措施

RT組：術前完善相關檢查，術前3d常規應用1‰新潔兒滅行陰道沖洗，每天一次，手術當天陰道沖洗完成后，宮頸應用碘伏消毒，然后涂以龍膽紫標記宮頸。術前禁食水12h，術前30min預防性應用抗生素一次，常規術前灌腸一次，留置導尿。術前常規談話并簽手術同意協議書。

FTS組：在常規組的陰道正常術前準備基礎上，術前詳細告知患者家屬快速康復外科應用在其他手術中的安全性、有效性及優越性，消除患者家屬疑慮，減少不必要醫患糾紛；簽手術同意協議書，并告知術后及術后可能出現的并發癥。患者術前禁食6h，術前2h禁飲，手術當天可給予10%葡萄糖溫水不超過250mL口服，術前30min常規預防性應用抗生素一次,手術前夜常規給予安定5～10mg肌注，緩解患者因害怕手術導致的緊張及焦慮的情緒，不行灌腸等常規術前胃腸道準備，術前不常規導尿，待患者進入手術室麻醉滿意后再行導尿，避免因導尿引起的應激反應。

1.2.2 術中干預措施

RT組：麻醉方法常規采用腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉方式，按傳統手術方法進行，對于盆腔粘連嚴重，術中滲出較多的患者，術后常規留置腹腔負壓引流管。術中補液量及輸血按照手術中失血量適當補充，術后常規采用硬膜外自控鎮痛泵鎮痛48h。

FTS組：麻醉前常規給予β受體阻滯劑，降低因為精神緊張導致的心血管并發癥的發生率及分解代謝率，麻醉方法選用為腰麻-硬膜外聯合麻醉，同時靜脈給予低劑量達唑侖鎮靜，緩解患者術中恐懼及焦慮情緒。全程手術室內溫度維持在24～26℃，患者身體下鋪墊保溫毯，給患者術中保溫。術中盡量采用腹腔自動拉鉤，避免助手用力不均或過猛導致牽拉損傷，進入腹腔后調小高頻電刀功率，以能達到良好的切割和止血效果為宜，防止電刀的熱傳導對周圍組織及神經的損傷，減少術后疼痛及滲出。子宮切除時陰道殘端采用直線切割閉合器切割閉合，取代傳統的薇蕎線人工縫合，進一步縮短手術時間及減少術后殘端瘺的可能。切口縫合采用皮內可吸收線連續縫合，手術切緣皮下局部采用“地塞米松+利多卡因”行神經阻滯，減少術后切口疼痛機率，術后硬膜外鎮痛泵持續自控鎮痛48h。

術中控制輸液速度及輸液量，在保證血流動力學穩定的情況下，保持出入量平衡并控制補液速度120mL/h以下為宜，盡量不輸血，對于術中出血量較多的患者，可適當輸入常溫的紅細胞懸液。

1.2.3 術后干預措施

RT組：術后待生命指征平穩返回原病房；手術當天去枕平臥6h，禁食水12h，待肛門排氣后開始進食，術后常規留置尿管24h，術后當日補液量不低于2000mL，術后第1天開始床上活動。

FTS組：保證患者血流動力學穩定前提下，控制補液量，手術當日總補液量(術中+術后)不超過1500mL；待生命指征平穩，麻醉停止6h后夾閉導尿管，鍛煉膀胱功能，12h拔除尿管；術后6h囑患者咀嚼口香糖10～15min，如無惡心、嘔吐等不適癥狀后，給予10%溫葡萄糖水(不超過500mL)口服，并進食少量流質飲食，術后第1天正常飲食。待患者肌力完全恢復后鼓勵盡早床上活動，手術當日患者采取半臥位，術后第1天開始下床活動1～2次；第2天開始囑患者積極離床活動。

1.2.4 術后指標觀測

觀測并記錄兩組患者主觀的術后24h疼痛評分，評分標準按數字評分法(VAS)進行，是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據自身疼痛程度，在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度，(評分標準為：0分代表無明顯疼痛；3分及其以下代表輕微疼痛，能忍受；4～6分表示患者中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠，需應用鎮痛藥)。觀察并記錄患者術后首次排氣(排便)時間(h)、術后并發癥發生情況，如陰道殘端瘺、切口感染、傷口哆開、腸梗阻等；同時計算住院時間(天)和住院費用(萬元)。

1.3 統計學方法

2 結果

FTS組和RT組術后24h主觀的疼痛評分、胃腸道功能恢復時間、并發癥的有無、住院時間和住院費用情況，見表1。

FTS組因術中采用快速康復理念，應用直線切割閉合器取代傳統的人工縫合，FTS組明顯縮短手術時間，差異具有統計學意義(P< 0.05)；FTS組術后24h疼痛評分較RT組低，差異有統計學意義；FTS組術后肛門首次排氣(排便)時間為(5.78±1.59)h，明顯短于RT組的(13.06±3.49)h，且差異有統計學意義(P<0.05)；FTS組并發癥與RT組相比，其差異無統計學意義(P>0.05)；FTS組住院時間及其住院費用較RT組低(6.85±1.32VS9.87±1.56,8.29±0.67VS10.03±0.86)，差異有統計學意義(P<0.05)。

FTS組術后6例患者出現切口感染，經積極切口換藥后順利愈合出院，1例出現盆腔積液，1例出現輸尿管狹窄，予以放置輸尿管支架后治愈出院；RT組術后2例患者出現胃腸功能恢復不良，不完全性腸梗阻，經促進胃腸功能蠕動、補液、禁食水等對癥治療后治愈出院，4例患者出現切口感染。兩組患者術后并發癥無統計學差異(P>0.05)。

表1 FTS組與RT組術后臨床資料對比

3 討論

FTS是基于圍手術期的應激反應而提出的一種新的外科治療理念，主要是通過多臨床學科在圍手術期聯合應用的方法，改善及優化術前、術中及術后的各種治療措施，以盡量減少患者術后的應激反應，同時減少或不增加術中及術后各種并發癥的前提下,加快患者術后的康復，縮短住院時間，減少住院費用，是對傳統外科觀念的一種補充和改進[6]。目前，根據相關研究報道，FST的臨床應用主要集中在圍手術期的心理準備、胃腸道準備及功能的恢復、手術的微創技術、術中麻醉及有效的鎮痛、術中及術后的補液、預防術后胰島素的抵抗及術后的護理等方面[7～9]。

術前胃腸道準備方面，傳統外科手術的麻醉認為，全麻或硬膜外麻醉手術前，禁食水12h可顯著降低患者因麻醉過程中發生惡心、嘔吐等造成的呼吸道堵塞機率。近年來，相關研究已證實，胃腸道蠕動功能正常的患者，固體食物胃內潴留時間不超過4h，液體不超過2h[10]。相關文獻報道，術前2h飲用少量碳水化合物等能量合劑的患者，可適當緩解手術前的口渴、饑餓及煩躁等不適，減輕兒茶酚胺類物質的過度分泌，減輕術前應激反應，同時可降低患者術后的胰島素抵抗，改善機體的負氮平衡，促進術后康復[11]。本研究同樣證實，手術前一天正常進食水，手術當天飲用250mL10%葡萄糖溫水后麻醉是安全可行的，無麻醉時惡心、嘔吐及誤吸等并發癥的發生。相關研究表明，手術的創傷和疼痛等引起的強烈的應激反應可興奮交感神經系統，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，同時抗利尿激素(ADH)分泌的增加，容易導致機體出現水鈉潴溜[12]，常規手術前，因為術前長期禁食水，同時術中的失血，導致體液容量的降低，為保證機體的基礎能量代謝及血流動力學穩定，術中及術后需進行大量補液，進一步加重心臟的前負荷，導致胃腸道血液回流減慢，容易導致胃腸道功能恢復時間延長，增加術后胃腸道并發癥的發生率及禁食水時間和補液量。同時麻醉時應用β受體阻滯劑，可對抗交感神經系統，減輕交感興奮引起的一系列應激反應，同時有降低術后炎性反應及術后心血管系統并發癥的發生率[13]。本研究FTS組術前不進行清潔灌腸，可以減輕患者術前緊張及焦慮的情緒，同時避免腸道內的刺激及其機械損傷，減少術后腸道內菌群紊亂。本研究FTS組通過縮短術前禁食水時間(禁食物6h,禁水2h)、提前恢復進食、麻醉滿意后導尿、不常規行清潔灌腸等一系列圍手術期的優化措施，與RT組相比，FTS組的補液量明顯減少，胃腸功能恢復的時間明顯加快，住院時間及住院費用均較RT組縮短，同時手術麻醉過程中誤吸等并發癥與RT組無明顯差異。

手術的創傷和疼痛是患者最主要的應激源，降低手術創傷及術后疼痛是FTS的重要內容。所以麻醉和術后鎮痛方法的選擇是FTS非常重要的。相關研究證實，腰硬聯合麻醉同時復合咪達唑侖靜脈鎮靜，可以部分阻斷交感神經傳導通路,不僅能達到滿意的手術麻醉效果，而且可有效的緩解患者術中緊張及焦慮情緒，同時所造成的體內皮質醇分泌變化較小，不良反應較輕，減弱體內應激激素如兒茶酚胺等的升高，抑制應激反應[14]。術后疼痛可引起很強烈的應激反應，有效的術后鎮痛是FTS的重要組成部分。術后硬膜外持續自控鎮痛，可有效的降低患者術后疼痛，同時可減少因靜脈鎮痛導致胃腸道不良反應的發生率。術后有效的鎮痛可顯著的減少術后的應激反應。本研究中兩組患者術中及術后并發癥發生率的統計結果顯示，差異無統計學意義。

體溫降低也是機體應激反應的來源之一，因術區的暴露及手術消毒范圍的要求，通常需裸露患者絕大部分軀體，同時由于麻醉藥物的影響，使患者機體產熱量減少，缺少保溫而熱量散失增加，導致患者體溫降低。體溫降低能夠刺激腎上腺素及兒茶酚胺類物質的分泌的增加及釋放,周圍血管收縮，末梢組織灌注不足，胃腸功能減弱，容易導致術后的乳酸堆積，影響內環境穩態，同時腎上腺素等物質的釋放促進機體消耗更多能量以維持體溫，促進分解加劇氧耗。且體溫降低可抑制體內酶的活性、使凝血功能降低等不良反應。術后同時還需要大量的能量代謝以恢復體溫,容易導致負氮平衡。因此術中維持體溫是非常重要的，加強保暖，降低低溫引起的應激反應。輸血也可以引起機體的應激反應，所以本研究提倡盡量不輸血，除患者術中出血量大時才考慮輸血，盡量減少輸血導致的排異及應激反應的發生。

傳統開腹手術后認為,術后需待胃腸功能恢復后方能進食水，防止腸梗阻等并發癥，并采用術后大量補液提供能量，不僅增加了患者的住院費用，同時加重了機體的循環系統負擔。FTS建議術后盡早進食水[15],相關研究證實，術后早期進食水可刺激胃腸道蠕動，加快胃腸功能的恢復，同時可減輕機體對胰島素的抵抗和負氮平衡。此外,早期恢復腸內營養有利于防止腸道菌群紊亂和異位,加快機體患者康復。本研究術后6h待麻醉藥物基本代謝完全后，囑患者咀嚼口香糖10～15min，通過咀嚼反應和刺激消化液的分泌，觀察無惡心、嘔吐后，飲用溫葡萄糖水的方法，明顯的加快了患者的胃腸道功能恢復時間。導尿管等不僅增加患者的不適及心理負擔,而且可增加泌尿系統感染的發生率,限制患者早期下床活動,故應盡早拔除。

綜上所述，快速康復治療理念應用于婦產科開腹手術中是安全可行的，在不增加圍手術期并發癥的情況下，能有效的減輕患者術后的主觀不適，減輕術后疼痛，降低住院時間和住院費用，由于病例積累仍較少，快速康復治療理念方案中的許多措施應用于婦產科手術中還有待進一步改進和完善，以期達到更好的療效并推廣。

[1]KehletH,WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome[J].AmJSurg,2002,183(6):630-641

[2]KehletH.Futureperspectivesandresearchinitiativesinfasttracksurgery[J].LangenbecksArchSurg,2006,391(5):495-498

[3]JiangK,ChengL,WangJJ,etal.Fasttrackclinicalpathwayimplicationsinesophagogastrectomy[J].WorldJGastroenterol,2009,15(4):496-501

[4]鄭志水，黃杰，林慧慶,等.快速康復外科理念對開胸肺切除術后應激狀態的影響[J].實用醫學雜志，2012,28(18):3095-3098

[5]趙光強，黃云超，陳小波,等.快速康復外科在肺癌手術中的應用研究[J]. 中國肺癌雜志，2010，13(2):102-106

[6]GivelJC,HibnerM,MillerS,etal.Surgery[J].RevmedSuisse,2008,4(141):232-235[7]BonnetF,Szymkiewjcz,MarretE,etal.Rehabilitationafterab-dominalsurgery[J].PresseMed,2006,35(2):1016-1022

[8]PaseroC,BeldenJ.Evidence-basedperianesthesiacare:acceler-atedpostoperative[J].JournalofPeriAnesthesiaNursing, 2006,21 (3):68-176

[9]KehletH,WilmoreDW.Fasttracksurgery[J].BrJSurg, 2005,92：1

[10]YuillKA，RichardsonRA，DavidsonHI，etal．Theadministrationofanoralcarbohydratecontainingfluidpriortomajorelectiveuppergastrointestinalsurgerypreservesskeletalmusclemasspostoperativelyarandomisedclinicaltrial[J]．ClinNutr，2005,24(1) :32-37

[11]ChaneyMA.Intrathecalandepiduralanesthesiaandanalgesiaforcardiacsurgery[J].AnesthesiaandAnalgesia, 2005,102 (1):45-64

[12]LoboDN,BostockKA,NealKR,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:ARandomisedControlledTrial[J].Lancet,2002,359(9320):1812-1818

[13]ModlinNB,NilssonL,RestedtK,etal.Modeofanes-thesiaandpostoperativesymptomsfollowingabdominalhys-terectomyinafast‐tracksetting[J].ActaobstetriciagynecologicalScandinavica,2011,90(4):369-379

[14]劉建. 咪達唑侖復合舒芬太尼用于腰硬聯合麻醉鎮靜的效果觀察[J].中國現代藥物應用，2015,9(22):135-136

[15]馬宏偉,趙際童,趙霞.婦科腹部手術后腸功能恢復的研究進展[J].實用婦產科雜志，2014,10(03):742-745

李娜(1991～)女，安徽阜陽人，在讀碩士研究生。

吳英杰(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail：277511065@qq.com。

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1008-0104(2017)03-0177-03

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