直腸惡性間皮瘤誤診為卵巢癌一例并文獻復習

鄧錦芳，武 藝，金 力，張 頤

直腸惡性間皮瘤誤診為卵巢癌一例并文獻復習

鄧錦芳，武 藝，金 力，張 頤

惡性間皮瘤；直腸；誤診；卵巢腫瘤

惡性間皮瘤是一種起源于漿膜表面間皮細胞的高度惡性腫瘤[1-3]，多見于胸膜腔、腹膜腔、心包膜及鞘膜等部位[4-7]，其中以胸膜腔高發，其次是腹膜腔[1,8]，而直接起源于直腸的惡性間皮瘤臨床罕見。有文獻報道可見起源于闌尾的原發性間皮瘤[9]，亦可見胸膜惡性間皮瘤術后及腹膜惡性間皮瘤的腸道轉移[1,10-12]。我院近期收治誤診為卵巢癌的直腸惡性間皮瘤1例，現分析報告如下。

1 病例資料

女，63歲，絕經4年。因下腹部間斷隱痛2個月，出現陰道不規則流血1個月，發現卵巢惡性腫瘤8 d，要求手術治療入院。2個月前出現下腹部間斷隱痛，1個月前出現陰道不規則流血，在當地醫院行盆腔彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：子宮多發肌瘤，宮內置環，建議手術治療。查血癌抗原(CA)125、CA199、甲胎蛋白(AFP)及癌胚抗原(CEA)均在正常范圍內，血、尿及便常規未見異常。宮頸液基薄層細胞學檢測示：輕度炎癥。遂在全身麻醉下行腹腔鏡探查術，術中分離粘連時見右側卵巢涌出膠凍樣組織，取出后行快速病理檢查示：(右側卵巢)惡性腫瘤可能，向家屬交代病情后建議轉上級醫院治療，術中僅行腹腔鏡探查術+盆腔粘連松解術+右側卵巢病變切除術，后經我院病理科會診，考慮(右側卵巢)惡性腫瘤，建議進一步行免疫組織化學染色(免疫組化)，故就診我院。專科查體：外陰、陰道正常，宮頸萎縮，呈Ⅱ度糜爛外觀，接觸易出血，子宮體稍大，偏左側，活動度差，無壓痛；右側附件區偏子宮后方可觸及一5 cm×8 cm大小的囊實性包塊，形態不規則，活動度差，有輕度壓痛，左側附件區未觸及明顯異常。初步診斷：盆腔惡性腫瘤(卵巢癌可能性大)。

入院后行陰道彩超示：子宮體約3.60 cm×2.60 cm×3.00 cm大小，內置節育環，內膜厚0.20 cm，內無彩色血流，肌層回聲均勻，未見結節樣回聲；右側附件區可見形態不規則的以實性為主的混合性回聲，約9.65 cm×6.11 cm大小，包膜不清晰，內見星點狀彩色血流，多處無回聲，較大者為2.17 cm×1.48 cm大小；左側卵巢未顯示；盆腔未見游離液性暗區。行人乳頭狀瘤病毒檢查未見異常。行全腹增強CT示：右側附件區見一4.5 cm×3.6 cm大小的混合密度腫塊，內有分隔，實性部分CT值約39 Hu，增強后CT值約56 Hu，周圍多發索條影，與膀胱后壁、子宮后壁、直腸管壁界限不清，盆腔未見增大淋巴結(圖1)，考慮右側卵巢占位性病變，惡性可能性大。將當地醫院病理切片再次行病理檢查示：(右側卵巢)惡性腫瘤；免疫組化示：CK、Vim、WT-1、CK(L)、CD34血管及CD68散在均(+)，P63、inhibin-a、HCG及PLAP均(-)，Ki-67>75%(+)。符合惡性間皮瘤的診斷標準，會診后擬行開腹探查術。

完善術前準備，在全身麻醉下行開腹探查，術中發現肝、脾、胃表面及膈面光滑，盆腔及腹主動脈旁未觸及增大淋巴結，盆腹腔內無游離液體，子宮體萎縮，表面光滑，無活動，直腸肌層發現質硬腫物，直徑約7 cm，前壁破潰，與子宮后壁、部分小腸腸管及右側輸卵管粘連，形成菜花樣包塊，其內包裹萎縮的右側卵巢，左側卵巢萎縮，且與左側輸卵管粘連于直腸腫物左側，余腸管、大網膜及腹膜表面光滑，未觸及腫塊。術中切除子宮及雙側附件，同時請腫瘤外科臺上會診，考慮為直腸肌層來源的惡性腫瘤，破潰后種植于右側附件，與周圍組織粘連，遂行直腸Dxion術、小腸腸段切除術及腸管吻合術，手術順利，完整切除腫物。

術后剖開直腸腫物，可見其起源于肌層，未穿透黏膜層，質硬，略脆；行病理檢查示：(直腸)惡性間皮瘤，(子宮)平滑肌瘤，(右)輸卵管壁組織伴外膜肉芽腫形成，(游離腸管)腸壁組織伴外膜肉芽腫形成；鏡下見：(直腸)異型細胞彌漫性密集分布，大小不一，多形性明顯，核深染且大小不等，可見異型腸壁組織(圖2)；免疫組化示：CK(灶狀)、Vimentin、CD34(血管)、WT-1、CK5/6(局部)、CR、CD68及F/CK均(+)，CD117(±)，S-100、Melan A、CD68及SMA均(-)，Ki-67 40%(+)(圖3、4)。術后轉腫瘤內科予順鉑+培美曲塞方案化療，化療前復查腫瘤標志物CA125、CA199、CEA、AFP、CA724及CA153均在正常范圍內。化療1個周期后患者自覺乏力明顯，拒絕繼續化療，遂予自體腫瘤抗原負載的DC腫瘤瘤苗和細胞因子活化殺傷(CIK)細胞輸注治療1次，病情好轉出院。患者自行于院外間斷予中藥治療，定期復查及對癥治療。隨訪半年，病情平穩，未見復發及轉移。

圖1 直腸惡性間皮瘤患者全腹增強CT示：右側附件區可見混合密度腫塊，與直腸管壁分界不清(如箭頭所示)

圖2 直腸惡性間皮瘤患者術后病理檢查示：間皮瘤細胞呈實性團狀排列(如箭頭所示，HE×100)

圖3 直腸惡性間皮瘤患者術后免疫組織化學染色CR陽性(DAB×200)

圖4 直腸惡性間皮瘤患者術后免疫組織化學染色WT-1陽性(DAB×200)

2 討論

惡性間皮瘤是起源于漿膜表面間皮細胞的少見高度惡性腫瘤[1]，具有侵襲性，男性多見，發病考慮與接觸石棉有關[8]，且發生風險與石棉接觸的累積量成正比[13]。隨著全球石棉使用的減少[14]，該病的發病率未見下降，相反有逐漸升高的趨勢[15]。相關文獻報道惡性間皮瘤的發生可能與接觸某些致癌物質有關，如石棉類纖維、慢性炎癥刺激、放射線、猿猴病毒(SV40)感染及遺傳等因素[13,16-18]，具體病因尚未明確，有待進一步研究。本例無石棉接觸史，病因不明。惡性間皮瘤發病率約占全部惡性腫瘤的0.9%[10]，預后不良，多數患者明確診斷后生存期小于2年[19]。

目前惡性間皮瘤的診斷主要依賴病理及免疫組化，是鑒別間皮瘤與轉移性腺癌的主要方法[20]。根據組織病理學特點，該病可分為上皮型、肉瘤纖維樣型及混合型[21-22]，其中局限性間皮瘤多以肉瘤纖維樣型和混合型為主,彌漫性間皮瘤則以上皮型為主[23]。組織形態學呈管狀乳頭狀突起、小梁狀突起的上皮型惡性間皮瘤與腺癌相似，需通過某些特異性標志物(如calretinin、WT-1、CK5/6、EMA、mesothelin等)與之相鑒別[15,22]。惡性間皮瘤無特異性免疫標志物，主要通過間皮瘤的特異性標志物進行鑒別診斷[21]，若有2項或2項以上的惡性間皮瘤特異性標志物陽性，且上皮特異性標志物陰性時，則惡性間皮瘤可能性大[24]。此外，癌胚抗原、腫瘤糖蛋白MOC-31、甲狀腺轉錄因子-1、B72.3、Ber-EP4及上皮糖蛋白BG8呈陰性[15]，亦有助于鑒別。本例術前及術后免疫組化標志物及血清腫瘤標志物均支持直腸惡性間皮瘤這一診斷。

對于診斷盆腔惡性腫瘤的女性患者，除考慮子宮、輸卵管、卵巢來源的惡性腫瘤外，還需考慮是否為鄰近器官腫瘤的侵襲轉移及遠處器官腫瘤的轉移。惡性間皮瘤具有侵襲性，且多發于胸腹膜。Hayashi等[9]發現腹膜惡性間皮瘤可向大網膜、肝臟、肝鐮狀韌帶、睪丸鞘膜及闌尾等腹腔臟器轉移，胸膜惡性間皮瘤可向腸道轉移[10]。有文獻報道早期胸膜惡性間皮瘤亦有胃腸道轉移的可能[10]。因此，當診斷某個臟器發生孤立間皮瘤時，除與該臟器相關的腫瘤進行鑒別診斷外，還應注意是否為轉移性間皮瘤。雖然組織病理學在間皮瘤的診斷及鑒別診斷中具有一定的優勢，但CT、彩超等相關影像學檢查有利于觀察有無遠處轉移或是否為原發病灶。

目前臨床治療腸道惡性間皮瘤主要參考個案報道及當前治療胸腹膜惡性間皮瘤較規范的方案。治療腹膜惡性間皮瘤主要采用腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內化療[8]，對不能行手術切除的患者，除采用化療外，還可行藥物靶向治療或免疫治療[4]。Raza等[25]對腫瘤細胞減滅術及術后輔以腹腔熱灌注化療與姑息性手術治療輔以腹腔或全身性化療進行比較，發現前者中位生存期明顯提高。本例腫瘤局限在直腸周圍，無遠處轉移，予腫瘤細胞減滅術，術后輔以順鉑+培美曲塞化療以預防復發。該方案是治療胸膜惡性間皮瘤的方法之一，聯合用藥較單藥治療效果好，有效率可達41.3%，對腹膜間皮瘤患者亦有效[26]。根據Janne等[27]研究報道，該方案對腹膜間皮瘤控制率可達71.2%。目前中醫根據腫瘤發生的主要機制(如氣滯血瘀、痰結濕聚、熱毒內蘊、臟腑虧虛、經絡瘀阻、正氣虧虛等)[28]，通過扶正固本[29]、清熱解毒[30]、活血化瘀[31-32]、軟堅散結[33]、化痰利濕[34]等方法對腫瘤進行防治，在治療腫瘤、減輕放化療毒性及不良反應、調節生理功能、緩解癥狀、增強體質及免疫力、延長生存期、提高生活質量等方面具有一定效果[25-31]。有文獻報道胃惡性間皮瘤術后化療1個周期后結合中醫治療可緩解癥狀、提高生活質量及延長生存期[35]。本例化療1個周期后由于自覺乏力拒絕繼續化療，予生物治療1次，后間斷中藥治療，定期隨訪發現無復發及轉移，說明中藥可能有效緩解病情，但最終生存期有待進一步觀察。

分析本例誤診原因如下：①直腸惡性間皮瘤臨床罕見，首發癥狀不典型，醫師缺乏對該病的足夠認識；②直腸與子宮及附件比鄰，當直腸腫物向外侵襲子宮附件或子宮附件區病變向直腸侵襲時，兩者不易區分，加之臨床癥狀不明顯，影像學特異性不高，不能完全排除腸道腫瘤的可能，致誤診；③間皮瘤的組織病理學表現與腺癌蘇木精-伊紅染色的形態學表現十分相似[36]，病理科醫師缺乏對該病病理學特征的認識或經驗不足致誤診。提示臨床遇及下腹部疼痛的女性患者時，除考慮常見病外，還應考慮到直腸惡性間皮瘤的可能，仔細進行鑒別診斷，及時行相關檢查，盡早確診，以改善預后，減少誤診誤治。

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R730.262

B

1002-3429(2017)06-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.010

2017-03-02 修回時間：2017-04-06)