經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折并發癥分析

袁伶俐，王 勝，耿春輝，徐文弟

·手術與麻醉·

經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折并發癥分析

袁伶俐，王 勝，耿春輝，徐文弟

目的 探討經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折相關并發癥的發生原因及防治措施。方法 選擇我院收治兒童肱骨髁上骨折60例，均采用閉合復位經皮交叉克氏針固定，觀察術后并發癥及患側肘關節功能恢復情況。結果 本組19例術后24 h出現不同程度的張力性水泡，2例術后2周出現尺偏移位，予對癥處理后癥狀消失。隨訪8～18(10.5±3.2)個月，所有骨折均骨性愈合，其中內側穿針出現尺神經癥狀3例，予口服營養神經藥物后癥狀消失；5例遺留內翻畸形，因肘關節功能較好，內翻角度在可接受范圍內，家長拒絕再次手術。與健側比較，患側提攜角、肘關節伸直及屈曲功能差異無統計學意義(P>0.05)。本組療效評價優40例，良14例，差6例，優良率為90%。結論 閉合復位經皮交叉克氏針固定是治療兒童肱骨髁上骨折的有效方法，并發癥少，臨床效果滿意。

肱骨骨折；內固定器；兒童；手術后并發癥

肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷[1]，占肘部總損傷的50%～60%[2]，占兒童全身骨折的10%[3]，以5～8歲兒童多見[4]。若治療不當，易引發并發癥[5]，有一定的致殘率[4]，甚至影響患兒的肘關節外觀及功能活動，是臨床需重視的問題。兒童肱骨髁上骨折治療方法主要為開放及閉合復位，目前臨床首選閉合復位經皮穿針固定法[6]。我院2013年7月—2016年8月采用閉合復位經皮交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折60例，部分出現并發癥，總體療效較好，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男43例，女17例；年齡4～12(7.3±3.5)歲；均為Gartland Ⅲ型骨折，其中伸直型49例，屈曲型11例；均無肱動脈及正中神經損傷；病程2～24(10.2±3.5)h。

1.2 治療方法

1.2.1 復位：均于全身麻醉下進行手術。患兒取仰臥位，患肢外展。伸直型骨折復位時助手握住患兒肩關節以下，術者將肩關節外展，屈曲中立位牽引前臂，解除重疊后屈肘至90～120度，再將骨折遠端向前推移矯正后方移位并向側方推擠骨折遠端，矯正橈偏或尺偏移位；屈曲型骨折的復位手法與伸直型骨折的復位手法方向相反，步驟相同。骨折端復位時遵循橈側嵌插、尺側分離、尺偏型矯枉過正或輕度橈偏、橈偏型不矯枉過正的原則[7]，經C型臂X線透視復位滿意后再行克氏針固定。

1.2.2 穿針：先行內側穿針，確定內上髁及尺神經溝所在位置，將尺神經向后推開，在內上髁偏前與肱骨縱軸成35～40度角進針，向后成10度角鉆入直徑1.5 mm的克氏針1枚，使克氏針剛好穿過對側骨皮質，再于外側髁最高點下0.5～1 cm處穿入直徑1.5 mm的克氏針2枚，進針方向與肱骨縱軸成35～50度角，向后成10度角，使克氏針剛好穿過對側骨皮質。

1.3 術后處理 骨折復位后肘關節均屈曲50～90度，予石膏夾前后固定或單純石膏托固定。術后予復方甘露醇注射液(3～5 ml/kg、2/d靜脈滴注)預防骨筋膜室綜合征，觀察末梢循環及前臂腫脹情況，根據患肢腫脹情況及時更換石膏，術后3～4周拆除石膏并進行功能鍛煉，5～6周拔出克氏針。

2 結果

本組住院時間為3～7(4.5±2.1)d，均無釘道感染。2例術后2周出現尺偏移位；19例術后24 h出現不同程度的張力性水泡，應用甘露醇等脫水藥物，抬高患肢，其中11例1～2周自行消退，8例出現不能完全吸收的水泡，予注射器吸出滲液，同時保護水泡外膜，后癥狀好轉。60例均獲隨訪，時間為8～18(10.5±3.2)個月，所有骨折均骨性愈合，未出現骨筋膜室綜合征，其中內側穿針出現尺神經癥狀3例，予口服營養神經藥物，定期復查X線片，保持克氏針穩定，于克氏針拔除后4個月癥狀消失；外側穿針無神經癥狀。5例術后殘留內翻畸形，因肘關節功能較好，隨訪時肘關節正側位X線片示內翻角度在可接受范圍內，患兒家長均滿意目前的治療效果，拒絕再次手術。本組療效評價優40例，良14例，差6例，優良率為90%。與健側比較，患側提攜角、肘關節伸直及屈曲功能差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折60例健側與患側肘關節功能比較

3 討論

3.1 疾病概述 肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折，其中Gartland Ⅲ型骨折多為暴力引起[9]，是肘部嚴重損傷，易引發多種并發癥，甚至影響肘關節功能[10]，可能造成終生殘疾，對患兒的負面影響較大[11]。肱骨髁上骨折保守治療最常見的并發癥是肘關節內翻畸形，有文獻報道其發生率為3%～57%[12]。然而，采用前外側入路或傳統入路切開復位及克氏針固定的方法，術中易探查血管、神經的損傷情況，并在直視下復位，可先游離牽拉尺神經[13]，但易損傷肱三頭肌，造成肱三頭肌瘢痕化，失去原有的彈性和滑動性，故手術并發癥較多[14]。臨床診治此類骨折經歷了保守、開放復位、閉合復位三個過程，發現早期預防和正確的治療方法是防止和減少并發癥的關鍵。

3.2 外傷致骨折相關并發癥 肱骨遠端扁而窄，前后凹陷分別形成冠狀窩和鷹嘴窩，肱骨干在鷹嘴窩頂分開，形成了皮質堅硬的內外側柱，分別與肱骨干形成45度和25度夾角。內外側柱之間是肱骨滑車，形成非常穩定的三角形結構，其前方有肱動脈、正中神經穿過，內側尺神經溝有尺神經行走。肱骨髁上骨折后，骨折端若出現明顯移位、軟組織腫脹，可對肱動脈和肘關節周圍神經帶來壓迫和刺激，引起相應血管、神經癥狀。肱動脈損傷約占肱骨髁上骨折并發癥的10%[15]，主要原因為肱動脈易受畸形骨折斷端和血腫的壓迫，其在受到壓迫和刺激時，會出現橈動脈減弱或消失，肢體遠端疼痛、麻木，皮膚顏色改變，常需手術探查[16]。神經損傷與解剖結構和骨折遠端移位密切相關[17]。Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折并神經損傷以正中神經和橈神經損傷多見，占10%～20%[18]，其中橈神經損傷多見于伸直尺偏型和伸直中間型肱骨髁上骨折，正中神經損傷多見于伸直橈偏型肱骨髁上骨折，國外描述為“無脈粉紅手或無脈蒼白手”[19]，而屈曲型骨折則以尺神經損傷多見[20]。若軟組織腫脹明顯，且多次行手法復位，加上石膏過緊，可致前臂骨筋膜室壓力增高，發生骨筋膜室綜合征。Stevanovic等[21]報道Volkmann's攣縮早期僅有疼痛及被動手指牽拉痛，出現疼痛、麻木、無脈、蒼白時Volkmann's攣縮已形成，且不可逆。骨筋膜室綜合征是肱骨髁上骨折最嚴重的并發癥，發生率最高達3%[22]，患兒往往哭鬧不止，前臂及肘關節腫脹明顯，局部劇烈疼痛進行性加重。

本組未發生骨筋膜室綜合征。我們的體會是接診肱骨髁上骨折明顯移位并肘關節腫脹明顯的患者，先予冰塊冷敷并抬高患肢，同時靜脈滴注復方甘露醇，完善術前檢查，盡早復位，進行緊張度適當的石膏固定，同時教家長觀察末梢循環情況，以防發生嚴重病變。一旦出現骨筋膜室綜合征，應盡早切開減壓。Abzug等[23]認為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在傷后12～18 h內治療是安全的。

3.3 手術相關并發癥及預防

3.3.1 內翻畸形：兒童肱骨髁上骨折術后最常見并發癥是肘關節內翻畸形[24]，發生率達24%～58%[25],以伸直尺偏型骨折多見。本組5例殘留內翻畸形，其中發生于術中3例，發生于術后2周2例。Buβ等[26]認為肱骨內側柱支撐不足可致骨折遠端向內傾斜，從而引起肘內翻畸形。肱骨髁上骨折可使內側骨皮質發生壓縮、塌陷、內傾等情況，使肱二頭肌、肱三頭肌肌力內移，加重肱骨內側髁骨皮質內傾，導致肘關節內翻畸形。分析關節內翻畸形原因一是術中未能充分糾正尺偏畸形，二是術后多種原因造成整復后位置丟失，從而形成尺偏畸形。

糾正尺偏畸形是肱骨髁上骨折治療過程中需重視的問題。我們的體會是：①術中充分麻醉，使肌肉松弛便于復位，復位時骨折遠端應遵循“寧前勿后，寧橈勿尺”的原則[27]，注意糾正尺偏及后方移位，甚至可稍過度矯正，同時術中應用C型臂X線機攝標準肘關節正側位片，根據Baumann角和肱骨皮質前線了解骨折移位情況，適當調整位置，手法復位次數盡量不大于3次，以減少二次損傷；②交叉置入克氏針使其具有三角穩定性，但克氏針為光滑的鋼針，置入后易滑動，要輔助松緊度合適的石膏固定，當腫脹消退后，外固定石膏易松動，若二者均松動易造成骨折端移位，形成尺偏畸形，因此，術后尤其是逐漸消腫后，要不定時檢查石膏松緊度。

本組尺側植入1枚克氏針，橈側植入2枚克氏針，既能使骨折端穩定，防止骨折遠端旋轉、移位，又能對抗肌肉附著點的肌肉活動對骨折的影響，減少骨折再移位的發生。Balakumar等[28]發現采用單純外側克氏針固定術后畸形和骨折再移位的發生概率是交叉克氏針固定的7.73倍。Skaggs等[29]認為肱骨髁上骨折通過初次復位可直接預測后期是否發生肘內翻畸形，故初次骨折固定的穩定性極為重要。本組采用外側雙克氏針加內側單克氏針交叉固定，明顯減少了外側單克氏針固定術后并發癥發生的風險，且固定穩定、牢靠。

復位前應仔細閱讀X線片，了解肱骨遠端尺側、橈側及前后移位情況，觀察尺側傾斜、尺側嵌插及內外旋轉等情況。肱骨遠端尺側傾斜、尺側嵌插、向內旋轉是造成肘關節內翻畸形的重要原因[30]。Brauer等[6]發現交叉克氏針穿針固定兒童肱骨髁上骨折有3.4%出現畸形，行外側穿針則有5.9%出現畸形，且交叉克氏針固定術后發生畸形和骨折再移位的概率是僅行單純外側固定的58%，推測交叉克氏針穿針固定能提供更好的穩定性。有研究表明內外雙側入路交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較后入路治療關節功能恢復快，并發癥少，可作為首選手術入路[31]。

3.3.2 尺神經損傷：內外側交叉克氏針固定的主要風險是醫源性尺神經損傷[32]，發生率約為3%[33]，故如何在交叉克氏針固定骨折端時避免損傷尺神經是臨床面臨的重要問題[20]。本組損傷尺神經3例，主要由內側穿針引起。有文獻報道，部分醫源性尺神經損傷的患兒在術后6個月左右神經麻痹癥狀可自行緩解[19]。研究發現內外側進針均可損傷尺神經，外側進針后常因打入克氏針角度出現偏差或進針過深而損傷內側尺神經[34]。筆者的手術體會是內側進針時先確定肱骨內上髁及尺神經溝的位置，找到尺神經并將其向后推移，進針方向偏向前進針，如患兒較胖不能觸動尺神經，應先確定肱骨外上髁的位置并銳性分離至骨膜，盡量偏前進針，同時注意保護肘前方血管、神經；外側進針時先確定肱骨外髁位置，于下方0.5～1 cm處與肱骨縱軸成35～50度角且向后成角10度進針，當克氏針出現第二次落空感時，立即停止電鉆，若克氏針進針方向與肱骨縱軸成角小于35度或偏向后方，損傷內側尺神經的可能性較大。為避免尺神經和放射線損傷，有學者應用交點定位法確定進針方向，取得了較好的臨床效果[35]。

3.3.3 骨化性肌炎：為肘關節骨折術后較常見的并發癥，與手術出血、過度的被動功能鍛煉有關。劉曉冬[36]報道口服非甾體類藥物對肘關節骨化性肌炎的發生有一定預防作用。此外，手法復位時注意動作輕柔，可減少二次損傷，口服非甾體類藥物的時間為1～2周，以主動功能鍛煉為主。本組術后未出現骨化性肌炎。

3.4 石膏引發的相關并發癥及預防 肱骨髁上骨折石膏固定后除石膏壓迫引起的相關并發癥(如壓瘡、骨筋膜室綜合征等)外，石膏重力作用亦可引發一系列并發癥。當患者站立行走時，肘關節屈曲位石膏固定，骨折遠端因石膏重力作用使其方向向下，易引起移位。本組19例術后24 h出現程度不同的張力性水泡，2例術后2周內出現尺偏移位。此類患兒應使用輕質石膏或將普通型石膏減少至9～10層，以減輕骨折端重力，減少骨折端移位的可能，同時教家長觀察末梢循環和石膏松緊度情況，亦能顯著減少石膏引起的相關并發癥。

3.5 術后功能鍛煉所致相關并發癥及預防 克氏針固定后易隨肘關節活動而滑動，若釘尾不予彎曲，則釘尖滑動后易損傷周圍血管、神經，出現骨折端移位；若釘尾彎曲后鍛煉時出現克氏針退出現象，亦會引起骨折端移位。本組2例術后2周骨折端內翻移位，但未出現克氏針移動而引起的相關并發癥。建議石膏前后夾固定期間(3～4周)采用靜力性功能鍛煉，3～4周后根據X線情況決定是否將石膏去除，再適當行主動功能鍛煉，且盡量采用肘關節外翻位功能鍛煉，以減少肘內翻畸形的發生。

綜上，經皮閉合復位交叉克氏針固定是治療肱骨髁上骨折的有效方法，術中應避免醫源性損傷，預防術中及術后并發癥的發生，方能獲得滿意的臨床效果。

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Observation of Complication Induced by Transcutaneous Cross Joint Kirschner Wire Fixation in Treatment of Children with Supracondylar Fracture of Humerus

YUAN Lin-li， WANG Sheng， GENG Chun-hui， XU Wen-di
(Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui 233040, China)

Objective To investigate causes and prevention of complications induced by transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation in treatment of children with supracondylar fracture of humerus. Methods Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation was performed for 60 children with supracondylar fractures of humerus, and incidence of postoperative complications and recovery conditions of elbow joint function in affected side were observed. Results The 19 patients had different degrees of tension blisters within postoperative 24 hours, and 2 patients had ulnar deviation in postoperative 2 weeks, and the symptoms disappeared by symptomatic treatment. All patients were followed up for 8 -18 (10.5±3.2) months. All fractures were synostosis, in which there were 3 cases of ulnar nerve symptoms, and the symptoms disappeared after oral administration of trophic nerve drugs; 5 cases had residual varus deformity, and the varus angle was within acceptable range due to good joint function, and parents refused to surgery again. Compared with those in healthy side, there were no significant differences in carrying angle, extension and inflexion function of elbow joint (P> 0.05). The evaluation of curative effect was excellent in 40 patients, good in 14 patients and poor in 6 patients, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation is an effective method with few complications and satisfactory effect in treatment of children with supracondylar fracture of humerus.

Humeral fractures; Internal fixators; Children； Postoperative, complications

233040 安徽 蚌埠，蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科

R683.41

A

1002-3429(2017)06-0053-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.020

2017-03-14 修回時間：2017-04-14)