高雄老年人長期照顧跨域治理之創新思維——以長期照顧人力培育為例

李金美 吳寂禎

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高雄老年人長期照顧跨域治理之創新思維——以長期照顧人力培育為例

李金美1,2吳寂禎1

1.高雄醫學大學附設中和紀念醫院 2.中山大學公共事務管理研究所(高雄市)

治理與跨域是公共事務與管理科學所面對的核心課題領域。如何清晰界定復雜結構課題案例已成當務之急，跨域治理乃在于個體的認知本質與群體的行為現象如何在不同條件下兼顧連結。該文以高齡化社會相當重視的長期照顧（簡稱“長照”）政策課題為案例，嘗試從長照治理系統之觀點解構，參考美國公共事務學術專業的領域界定與發展經驗，提出公共事務管理參考架構，并借助應用心理學整合描述性的認知判斷分析，作為解讀個體認知與群體互動的理論基礎，并參照研究結論應較可對應涵蓋治理結構，初探建構長照治理系統之治理框架，以作為簡化普及理解與操作長照治理與公共事務的參照基礎，以供有關單位參考。

長期照顧治理 跨域治理 判斷決策 治理結構

1 概述

1.1 高齡社會之人口結構與家庭結構功能改變

隨著社會變遷與醫療科技的進步，臺灣整體人口結構快速趨向高齡化，即將邁入高齡社會（Aged Society）①。臺灣人口高齡化速度近年加快，2010年，65歲以上比率約為整體人口的10%，預計2025年將突破20%。隨著老年人口快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率將急劇上升，相對的失能人口也將大幅增加。失能者長期照顧需求甚高，伴隨著社會形態與家庭結構的改變，家庭的照顧功能逐漸式微，使得臺灣個人與家庭的照顧壓力日益加重。因此，在臺灣逐漸步入高齡社會的過程中，人口老化的問題將嚴重影響包括經濟產能、財政稅收、長照保健、社福支出、退休資金籌措等經濟和社會領域問題。提供適宜的長期照顧（本文簡稱“長照”）政策，是有關部門難以推辭的工作，亦是重大的工作目標。

1.2 長期照顧人力資源培訓發展與人才留任

長期照護政策是必須慎重處理的社會政策。世界主要國家的老人照護政策均以在地老化(aging in place)為最高指導原則，認為老人應在其生活的社區中自然老化，以維持老人自主、自尊、隱私的生活質量。

長期照顧服務之范圍相當廣，所需之專業人力亦相當多元，需要來自護理、社工、職能治療、物理治療等專業人力，以及進行長照需求評估之照管人員的投入，方能提供服務使用者完整、連續且有質量的照顧，滿足其照顧需求。據臺灣有關部門估計②，長照的人力需求約為5.8萬人，但目前人力卻僅不到3萬，缺口高達3萬多人。

長照服務目前最為缺乏從事第一線服務的照顧服務員，而照顧員在完成培訓后真正進入長照體系工作，僅占26%，留任率偏低，已培訓人力未能充分投入長照服務，這是人力供給發生缺口現象的主要問題，主要訓練后之照顧服務員未投入長照服務及留任率偏低的原因包括任職之勞動條件 (薪資水平、保險、福利、專業成長、職涯發展)誘因不佳、專業形象不佳、訓用不合一及教育養成與職場需求有落差等主要因素。

1.3 高雄市人力外移，青年就業困難

對于高雄市而言，長期照顧服務人力缺口會隨著因人口負增長與失業率問題而雪上加霜。高雄市人口負增長的主因是缺乏產業進駐與就業機會，就業機會是影響人口增長最重要的因素。據統計，2013年臺灣平均失業率為4.18%，為近5年新低，但15～24歲青年失業率攀升為13.17%，為史上次高，高雄市2013年青年失業率達13.8%，居五都最高③。產業不斷外移已成為高雄發展所面臨的最大經濟困境。近年來高雄市傳統產業外移導致就業機會減少，但是高雄市在產業轉型上的準備并無法與快速發生的產業變遷相對應，因此服務業與新興產業的就業機會未相對增加。高雄市雖有不少大專院校培育人才，但卻沒有足夠的就業機會。在這種情形下，高雄市要在短期內解決結構性失業問題，將面臨極大的困難。

長期照護人力培育管理千頭萬緒，內涵復雜，其問題之解決恐怕難單靠任何既存之單一理論，而需基于問題之情境，善擇各種相關假說和方法，在實務基礎上，提供相對較優之解決方案，亦即面對如此長照治理系統下，各種公共事務必須對應其社會發展階段與治理結構，才能真正厘清問題情勢、化解公共議題爭端。如果我們能夠了解認知能力的限制以及復雜系統的特性，也許能夠更有效地處理規劃及決策制訂時所面臨的不確定性。因此，通過應用心理學描述性的認知判斷分析之操作程序，結合理論詮釋所做出的實務與政策建議，應是可行有效乃至廣泛適用的。

基于此，本文將社會結構變遷下的高齡社會公共議題，參考美國公共事務學術領域專業的管理研究方法、并借助應用心理學描述性的認知判斷分析，就當前臺灣長期照護之長照治理進行觀察診斷、系統解構，以尋求既有體制的跨域突破。

2 長照治理系統之觀點解構

公共事務與管理科學所欲探討的核心領域主要為治理與跨域，如何厘清和界定復雜結構課題案例已成當務之急。從公共事務與治理結構的角度看，由于社會發展變遷與個體意識提升，事實與價值認知差異與由此導致的人際沖突已成為多數公共領域課題事務的基本格局與普遍情況。且實際運作上多為涉及多重個體角色的風險性決策，需依賴治理結構中的公共管理者、多方當事人，以及復合領域專家等的共同參與和相互溝通，并須進一步厘清和檢視個體與群體的認知判斷，臺灣長照2.0人力培育政策推動也是如此。

Munda（2004）認為，面對多重身份的復雜系統問題時，我們不僅要掌握群體的現象，更要關注系統中個體的特征，而且復雜系統中多重身份的存在是可以被解釋的，Munda 并進一步提出兩種復雜狀態的區分，包括社會不可比（social incommensurability）和技術不可比（technical incommensura- bility）的概念。考慮到潛在的、沖突的、多維度政策、非單一標準與不確定的效果，使決策者能夠更加專注于“決策過程”本身，而不是在一個最終結果(Munda, 2008)。PAM 架構特別納入體制中個體認知之重要性，包括對應個體認知的事實判斷、價值判斷，以及對應個體與群體兼顧聯結的人際判斷。從個體層面出發，納入對環境情勢的外在客觀因子。對于選擇行動及其后果之影響評估為主的決策分析，以及從多元個體之感受關注等主觀層面，對于客觀情勢與現象在解讀詮釋上，所逐漸厘清的事實判斷、價值判斷，以及人際判斷等判斷分析。由主觀的個體認知經個體角色與行為及群體之認知，并終而推向客觀的群體行為。

2.1 判斷與決策：個體認知與群體互動

在多元社會中，如何厘清公共事務的事實與價值，是兼顧事實與價值、專業與民意的基礎。而由公共管理者與復合領域專家所組成的專家治理結構、由公共管理者負責界定和厘清課題方案的結構系統、以及由復合領域專家負責提供基于知識經驗的專業判斷是公共事務議題判斷決策之核心組成。其目的在于使治理角色明確界定與合理分工，個體群體的認知系統驗證確認。

換言之，面對確認課題方向或設定客觀情勢的探討范疇，即是以系統觀點界定與解析問題結構。而治理結構中自然涉及對應知識專業的事實判斷，與觀察關注范疇的價值判斷，而其重點即在于如何將個體認知與角色功能做適當的分工界定與協調整合。接續個體層面的事實與價值等認知判斷，在治理結構中對于個體與群體的兼顧聯結在判斷分析中則屬于人際判斷的范疇。在個體認知部分的探討，其核心議題在于認知結構的實證確認與主要參數(即IIT中對應事實判斷的心理值與對應價值判斷的心理權重的衡量估計；人際判斷部分的核心議題則在于群體互動社會結構的實證確認與主要參數(即SAT中對應人際判斷互動個體的社會權重的衡量估計，詳見圖1。

圖1 跨域治理分析階段與操作步驟

資料來源：汪明生，等(2012)；汪明生(2013)；汪明生，李金美(2014)。

就長照治理體制建構的系統分析中，群體是個體間連結互動所形成的人際影響與結構網絡。群體就是由涉及本議題的多方當事人，包括一般民眾、長照機構（含相關從業人員）等，以及次要當事人（民間團體、勞工團體、意見領袖、產業公會、傳播媒體等）。復合領域專家包括長期照顧相關、人力資源等各領域專家學者。公共管理者包括衛生福利、勞動及相關部門。

2.2 長照治理觀點下的公共事務管理整合參考架構

概括而言，公共事務的管理應包括民眾與政府兩個主體，前者由經濟、社會與政治等層面所決定，而后者則延伸為政府、政策與管理，一方面前者在近代經濟發展與知識進步、以及社會開放與政治民主的趨勢下已逐漸領先、超越傳統中扮演制約管束角色的政府，而另一方面，市場失靈與人性的基本不完美則又一直需要一個穩定經常的外在約束力量，以政策與管理的功能形式來促進效率、維持公平。而若又能更進一步地由作為組成公共事務管理中的主體（群體）的本體（個體）視之，則在信息發達、教育普及，而又自主性強、價值多元的現代社會里，或則西方現代的體制規章，或則東方傳統的道德倫理似應成為維系連結個體與群體的主要基本力量，從而納入公共事務管理的探討中。此外，在任何時空下的群體與個體運作互動皆需考慮其中扮演支持或制約角色與功能，亦即載體層面的自然、社會與實質等條件因素。因此，汪明生教授基于在南臺灣社會參與實踐的寶貴經驗，構思研擬一較能涵蓋整合上述各項結構變量與課題案例的公共事務管理整合架構(Public Affairs Management，PAM)，以對應后現代社會的公民治理為派典。

2.3 社會發展階段與社會條件

西歐與北美等后工業國家的社會價值發展由追求基本經濟等物質性目標轉向追求個人價值、生活質量等后物質價值，而后物質主義價值的出現，可以說是整體社會價值體系由現代轉向后現代的象征。以西方經驗與社會學觀點，大致可依序區分為傳統社會、現代社會與后現代社會等發展階段。

傳統社會（前物質主義）可對照 Maslow 的需求階層化理論，社會價值取向系以“以基本需要滿足為己求”為特性，是以農、林、漁、牧業為主的自然經濟，強調血緣、地緣、區域連鎖的人際關系，習于經驗直覺思考與形式公平、私公界線不明、群己講求關系層級，無暇顧及公共事務，也只有少數人有政治參與的機會。

現代社會（物質主義）可對照Inglehart的價值理論，社會價值取向系以“力爭上游、出人頭地”為特性，此社會中一切以法為上，而法律是由少數精英訂定，民眾無緣置喙，故民眾對公共事務漠不關心。此階段最主要以階級分工、優勝劣汰、講求資本集中，追求實質效率，社會結構屬金字塔型的精英領導為特色。

后現代社會(后物質主義)可同時對照 Inglehart 的價值理論與Maslow 的需求階層化理論，社會價值取向系以“個體自主、包容差異與多元發展”為特性，此階段中應由民眾訂定符合民意之法令，故民眾會主動參與公共事務。以導引精英，個體有自知之明、開誠布公、水平公私、公民自發，并運用互動管理 (Interactive Management, IM)方式，結合理性思維與尊重多元及多數觀點，解決各項社會問題為主要特征，整個社會結構系為多中心(復合)觀點，由自我約制、相互尊重的多元多樣個體成員與群體社群所組成。

3 結論

長期照顧政策的復雜不確定性，促使公共事務之研究范式由以往經濟人的理性自利假設，逐漸移轉到以探究主觀認知之準理性假設下的應用心理判斷與決策。而臺灣城市歷經了自身內部民主化與外部環境全球化的沖擊與洗禮，除產業轉型、人口變動、與政策更迭等群體現象行為外，更存在許多公共管理者、多方當事人、復合領域專家等個體角色由傳統統治、現代管理，而后現代治理，在信息、知識、價值、與倫理等本質認知的結構與內涵的變遷與移轉。

本文提供以 PAM整合參考架構、判斷與決策之區塊解析與操作步驟、治理結構跨域分析之理論方法，針對個體認知與群體互動整合評估，并對照社會發展階段與社會條件之剖析，嘗試從長照治理系統之觀點解構，參考美國公共事務學術專業的領域界定與發展經驗提出公共事務管理參考架構，并借助應用心理學整合描述性的認知判斷分析，作為解讀和詮釋個體認知與群體互動的理論基礎，并參照研究結論應較可對應涵蓋治理結構，初探建構長照治理系統之治理框架芻想，以作為簡化普及理解與操作長照治理與公共事務的參照基礎，供有關部門和單位參考。

注釋：

①“高齡化社會”(Ageing Society)系指 65歲以上老年人口占總人口比率超過 7%；而老年人口比率超過14%稱為“高齡社會”(Aged Society)；至于 65歲以上人口比率超過 20%，即稱之為“超高齡社會”(Super Aged Society)。

②臺灣長期照顧服務量能提升計劃[EB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/doc/%E9%95%B7%E7%85%A7%E9%87%8F%E8%83%BD%E6%8F%90%E5%8D%87%E8%A8%88%E7%95%AB_0053043000.pdf, [2017 -04-01].

③頭路難找五都青年失業率高雄最高[EB/OL]. http://news.ltn.com.tw/news/local/paper/699323, [2017-04-01].

[1] Anderson N. Unified social cognition[M]. Hove: Psychology Press, 2008.

[2] Hammond K.R. Human judgement and social policy: irreducible uncertainty, inevitable error, unavoidable injustice[M]. Oxford: Oxford University Press, 1996.

[3] Hastie R. Experimental evidence on group accuracy[J]. Decision research, 1986(2): 129-157.

[4] Inglehart R. Culture shift in advanced industrial society[M].Princeton, New Jerey: Princeton University Press, 1990.

[5] Munda G. Social multi-criteria evaluation for a sustainable economy[J]. Springer Berlin Heidelberg, 2008, 29(5): 536-542.

[6] Von Winterfeldt D., Edwards W. Decision analysis and behavioral research (Vol. 604)[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 1986.

[7] 吳淑瓊, 莊坤洋. 在地老化：臺灣二十一世紀長期照護的政策方向[J]. 臺灣公共衛生雜志, 2001, 20(3): 192-201.

[8] 汪明生.互動管理與公民治理[M]. 臺北: 智勝文化事業有限公司, 2011.

[9] 汪明生.判斷決策與公共事務[M]. 臺北: 智勝文化事業有限公司, 2013.

[10] 汪明生, 黃煒能, 高煜雄. 以決策判斷觀點詮釋與試擬治理結構的理論架構——個體認知, 人際聯結, 與情境條件[C]. 蘭州：公共績效治理: 國際學術前沿與全球實踐經驗高端論壇, 2012.

[11] 楊婉瑩. 女性主義與后物質主義的關系探究——世界價值變遷的一個側面考察[J]. 問題與研究, 2008, 47(1): 1-27.