兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的療效比較

楊 光, 趙佳佳, 陳 晏, 李 蕓, 王 宇

(北京陸軍總醫院263臨床部 耳鼻咽喉頭頸外科, 北京, 101149 )

?

兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的療效比較

楊 光, 趙佳佳, 陳 晏, 李 蕓, 王 宇

(北京陸軍總醫院263臨床部 耳鼻咽喉頭頸外科, 北京, 101149 )

甲狀腺結節; 小切口甲狀腺切除術; 傳統甲狀腺切除術

甲狀腺結節為常見的甲狀腺疾病，甲狀腺出現炎癥、退行性病變及新生物等均可表現為甲狀腺結節，其發病與遺傳、環境、飲食習慣及情緒等因素相關[1]。手術切除是甲狀腺結節的主要治療方法，而傳統甲狀腺切除術切口過大，出血量較多，切口愈合后疤痕影響美觀[2]。本研究選取2011年2月—2016年2月本院收治的82例甲狀腺結節患者，分別采用小切口甲狀腺切除術和傳統甲狀腺切除術，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月—2016年2月本院診斷為甲狀腺結節患者82例，其中男32例，女50例，年齡26～62歲，平均(37.2±4.3)歲，病程9～42個月，平均(16.7±2.8)個月。所有患者經彩超、CT檢查確診甲狀腺結節，并伴有聲音嘶啞、氣管移位等臨床癥狀。患者無頸部放射、手術史，無凝血功能異常，無嚴重心、肝、腎等其他系統疾病，無免疫及其他內分泌系統疾病，可耐受手術，排除伴有其他甲狀腺疾病患者[3]。本研究獲得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。按照手術方法不同，將82例患者隨機分為觀察組41例和對照組41例，觀察組采用小切口甲狀腺切除術，對照組采用傳統甲狀腺切除術。觀察組男15例，女26例，年齡26～61歲，平均(37.1±4.4)歲，病程9～40個月，平均(16.3±3.1)個月; 對照組男17例，女24例，年齡27～63歲，平均(37.4±4.6)歲，病程10～42個月，平均(17.1±2.6)個月。2組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料比較無顯著差異(P<0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行全身麻醉，仰臥位，墊肩使頭后仰，充分暴露手術部位。觀察組采用小切口甲狀腺切除術，于胸骨上切跡2 cm皮膚皺褶處做2～5 cm橫向小切口，逐層切開皮膚及頸闊肌，游離皮瓣。分離甲狀腺被膜，充分暴露甲狀腺峽部和雙側腺葉并探查甲狀腺情況，明確甲狀腺結節部位及切除方式。摘除椎體葉，向上切開峽部，游離甲狀腺，結扎并切斷甲狀腺結節一側甲狀腺上下靜脈，分離腺體至充分暴露，切除全部甲狀腺結節，保留甲狀旁腺及正常甲狀腺組織，注意保護喉返神經。放置膠片引流，逐層縫合直至皮膚，關閉切口。對照組采用傳統甲狀腺切除術，于胸骨上切跡2 cm做6～8 cm橫向切口，其余手術步驟同對照組。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者手術指標，包括切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間，并觀察有無相關并發癥。根據VAS疼痛評分標準評價術后疼痛情況: 0分為無痛; 1～3分為輕微疼痛，可忍受; 4～6分為有疼痛并影響睡眠，尚可忍受; 7～10分為有漸強疼痛，影響飲食和睡眠[4]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間均顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。2組患者術后VAS評分比較，觀察組VAS 0分0例, 1～3分31例, 4～6分7例, 7～10分3例; 對照組VAS 0分0例, 1～3分19例, 4～6分13例, 7～10分9例。2組患者VAS評分1～3分、4～6分、7～10分的患者例數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組發生吞咽不適1例，切口疼痛1例，創口黏連0例，頸部麻木2例，并發癥發生率為9.8%; 對照組發生吞咽不適2例，切口疼痛3例，創口黏連3例，頸部麻木3例，并發癥發生率為26.8%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者手術相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

甲狀腺結節為甲狀腺疾病常見表現，是甲狀腺細胞異常生長出現的散在病變[5], 其在吞咽動作時隨甲狀腺上下移動。甲狀腺結節通過常規觸診檢出率為3%～7%, 經超聲檢查可提高至20%～76%[6], 其患病率與檢查方式、患者性別、年齡、遺傳因素、碘攝入量、放射性接觸史、自身免疫等有關。甲狀腺結節其檢出及確診可以依靠超聲、CT、MRI、細針穿刺抽吸活檢(FNAB)、分子診斷等手段[7], 臨床上可表現為甲狀腺腫伴結節、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等形式[8], 約5%～15%甲狀腺結節為甲狀腺癌[9]。因此，運用多種檢查及評估手段鑒別甲狀腺結節的性質，特別是良惡性的區分，對于制定診療方案及判斷預后有重要意義[10]。

對于甲狀腺結節最重要的是定期隨訪，在此基礎上可以應用左甲狀腺素抑制療法、放射性碘治療、超聲引導下酒精介入療法、熱消融治療和手術治療等[11]。并非所有的甲狀腺結節都需手術治療，僅少數良性結節和大多數惡性結節需手術切除。其中甲狀腺良性結節手術切除的絕對指征包括: ① 因結節引起壓迫癥狀; ② 濾泡性腺瘤; ③ 毒性結節性甲狀腺腫; ④ 功能自主性腺瘤; ⑤ 胸骨后甲狀腺腫; ⑥ 結節惡變或懷疑惡變; ⑦ 結節進行性增大可能發展為甲狀腺癌。相對指征: ① 結節大小≥4 cm; ② 結節因外觀等因素影響患者生活; ③ 策略性手術。對于惡性甲狀腺結節均應手術。對于甲狀腺微小乳頭狀癌，應區分高危組和低危組，對于高危組應限期手術，對于低危組可因患者意愿、動態觀察情況決定是否手術[12]。目前臨床上對于甲狀腺結節有不同處理方法，良性甲狀腺結節建議徹底切除甲狀腺結節，并盡量保留正常的甲狀腺組織，慎用全/近全甲狀腺切除術式，術中應注意保護好喉返神經及甲狀旁腺。術后應注意觀察術后并發癥情況，如感染、出血、甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷，因患者甲狀腺組織被部分或大部切除，術后可能出現甲狀腺功能減退，應定期檢測甲狀腺功能，發現甲減，及時應用左甲狀腺素替代治療。良性甲狀腺結節的非手術治療主要采用左甲狀腺素TSH抑制治療，而131Ι可用于治療具有自主攝取功能伴甲亢的甲狀腺結節。而惡性甲狀腺結節主要治療方法有手術治療、術后131Ι治療、TSH抑制治療，手術治療最為重要，主要采用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺腺葉+峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除全部甲狀腺組織，無肉眼可見甲狀腺組織殘留; 近全甲狀腺切除術為切除幾乎所有肉眼可見甲狀腺組織[5]。

甲狀腺臨近氣管、食管，喉返神經在甲狀腺外側韌帶和懸韌帶后經過，術中操作不慎及結扎血管可能損傷喉返神經，造成術后出現聲音嘶啞，另外甲狀腺血運豐富，術中如果損傷血管，可導致大出血，危及患者生命安全。傳統甲狀腺切除術切口很大，需大范圍游離甲狀腺腺體，破壞頸前血管和淋巴回流，出血多，手術時間長，有時需橫斷頸前肌群，術后易產生吞咽不適、切口疼痛、創口黏連、頸部麻木等并發癥，且術后遺留很大瘢痕，易對患者工作、生活產生不良心理影響。小切口甲狀腺切除術相比創痛甲狀腺切除術切口較小，術后遺留疤痕較小，而且小切口手術未游離頸闊肌下皮瓣，可盡量避免傷及甲狀旁腺和喉返神經，需要游離的甲狀腺腺體較少，未切斷頸前肌群，切口較短，出血減少，手術時間縮短，術后患者疼痛感等不適減輕，較易恢復，切口更加美觀，較傳統甲狀腺切除術更具優勢。

本研究中小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間各項手術指標均顯著低于傳統甲狀腺切除術(P<0.05)。小切口甲狀腺切除術后VAS評分顯著低于傳統甲狀腺切除術(P<0.05), 表明小切口甲狀腺切除術后，患者疼痛不適更少，生活質量高于傳統甲狀腺切除術。小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺結節并發癥顯著低于傳統甲狀腺切除術(P<0.05), 表明小切口甲狀腺切除術安全性較好。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡甲狀腺手術也成為治療甲狀腺結節的主要手術方式之一，手術徑路有胸骨切跡上徑路、前胸壁徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路等。但腔鏡甲狀腺手術需要術者具有較高腔鏡技術水平，在基層醫院推廣較難，而小切口甲狀腺手術對術者要求較低，對傳統甲狀腺切除術掌握后可較快學習小切口甲狀腺手術，對手術器械要求較低，易于推廣。

[1] 趙冰玉. 超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結節的診斷價值[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2017, 21(01): 139-140.

[2] 陳勇, 劉利敏, 陳小平. 超聲刀小切口甲狀腺切除術與傳統甲狀腺切除術的應用效果對比[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(23): 96-97.

[3] 孫太冉, 李秀芬, 魯蓓, 等. 傳統甲狀腺切除術與小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的對比研究[J]. 山西醫藥雜志, 2017, 46(2): 173-175.

[4] 高峰, 吳遲. 傳統甲狀腺切除術與改良小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效比較[J]. 標記免疫分析與臨床, 2016, 23(5): 514-516.

[5] 中華醫學會內分泌學分會, 中華醫學會外科學分會, 中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會, 中華醫學會核醫學分會. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床, 2012, 39(17): 1249-1272.

[6] Ezzat S, Sarti D A, Cain D R, et al. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography[J]. Archives of Internal Medicine, 1994, 154(16): 1838-1840.

[7] 田文, 姚京. 重視甲狀腺結節規范化診治[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(6): 579-583.

[8] 于曉會, 單忠艷. 甲狀腺結節的病因與流行病學趨勢[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(8): 800-802.

[9] Touzopoulos P, Karanikas M, Zarogoulidis P, et al. Current surgical status of thyroid diseases[J]. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 2011, 4: 441-449.

[10] 王深明, 李梓倫. 重視甲狀腺結節的正確評估和隨訪[J]. 中國實用外科雜志, 2010, 30(10): 824-827.

[11] 王靜, 魏楓. 甲狀腺結節的治療進展[J]. 醫學綜述, 2014, 20(1): 69-71.

[12] 朱精強, 蘇安平. 甲狀腺結節手術治療的合理選擇[J]. 中國實用外科雜志, 2015(6): 635-639.

2016-12-20

北京市自然科學基金資助項目(1500520784)

王宇

R 581

A

1672-2353(2017)13-116-02

10.7619/jcmp.201713033