擴張皮膚組織在頭面頸部整形修復中的應用

毛立亭, 盛 煒, 于洪亮

(1. 山東省淄博市第四人民醫院 整形外科, 山東 淄博, 255000;2. 解放軍總醫院醫學保障部基礎研究所創面治療中心, 北京, 100000;3. 山東省淄博市中心醫院 整形外科, 山東 淄博, 255000)

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擴張皮膚組織在頭面頸部整形修復中的應用

毛立亭1, 盛 煒2, 于洪亮3

(1. 山東省淄博市第四人民醫院 整形外科, 山東 淄博, 255000;2. 解放軍總醫院醫學保障部基礎研究所創面治療中心, 北京, 100000;3. 山東省淄博市中心醫院 整形外科, 山東 淄博, 255000)

皮膚擴張; 整形; 修復

頭面頸部色素痣、瘢痕、血管瘤以及創傷性組織缺損等修復對局部質地、色澤都有較高的要求，在去除病變的同時，還要提高手術的美容效果[1-2]。傳統的皮片游離移植術雖能對局部組織進行修復，但難以滿足患者對于美的要求。皮膚軟組織擴張術是通過在皮下置入擴張器，對表面皮膚產生壓力，利用新增的皮膚對創面進行修復[3-4]。作者應用皮膚軟組織擴張器在不同部位行皮膚軟組織擴張結合二期手術修復頭面頸部皮膚缺損，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2014年8月本院行皮膚軟組織擴張術治療面頸部病灶的患者86例，所有患者無心肺等重要臟器功能不全，無精神及智力方面疾病，不伴有其他惡性疾病(血液病、惡性腫瘤等)，無自身免疫性疾病。根據患者接受的手術方式不同分為兩組。對照組患者采用非定向擴張器治療，共42例，其中男20例，女22例，年齡8～53歲，平均20.5±7.5歲; 燒傷后瘢痕33例，外傷后瘢痕2例，感染導致瘢痕1例，毛細血管畸形4例，色素痣2例; 瘢痕大多呈不規則片狀，最小3 cm×3 cm, 最大20 cm×18 cm; 瘢痕部位在頭面部36例，頸部6例，均為單側瘢痕。觀察組采用定向擴張器治療，共44例，其中男21例，女23例，年齡7～52歲，平均21.3±7.7歲; 燒傷后瘢痕34例，外傷后瘢痕1例，感染導致瘢痕2例，毛細血管畸形5例，色素痣2例; 瘢痕大多呈不規則片狀，最小3 cm×4 cm, 最大19 cm×19 cm; 瘢痕部位在頭面部37例，頸部7例，均為單側瘢痕。2組患者在年齡、性別、病變部位、大小等構成方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

手術分2期進行, Ⅰ期以擴張器置入及皮膚擴張為主，根據需要采取不同的麻醉方式，術前應仔細評估需要修復的形狀、大小，選擇合適的擴張器，手術切口常選擇正常組織與修復部位邊緣，注意選擇切口的隱蔽性，同時有利于擴張器的置入，方便注水。擴張器置入時要注意層次，一般以血管較少容易剝離的層次為主要的埋植層次，面部置于SMAS筋膜淺層，頸部常置入頸闊肌的淺層，注意剝離的腔隙略大于擴展器面肌，有利于擴張器完整的置入、平展，置入時還應注意確切止血。采用內置式注射壺埋入遠離擴張器部位的皮下，放置負壓引流，分層縫合切口，局部加壓包扎，避免術后出血、血腫[5-6]。術后24 h更換敷料，待負壓引流管引流出淡黃色液體后，可考慮拔除引流管，一般留置時間為3～5 d。術后常規抗感染治療3 d, 術后若出現高熱、劇烈頭痛、呼吸不暢等情況，應及時打開包扎處，明確原因后，對癥處理。擴張期一般待切口愈合后注水擴張，自擴張器植入術后到擴張后皮瓣修復頭面頸部病灶術前稱為擴張時間，注水時間間隔3～4 d/次，每次注水量約為總量的5%～15%, 擴張時間在2個月左右，循序漸進。注意觀察注水后皮膚的色澤、血運，患者疼痛情況，及時調整注水量，必要時抽出注入的生理鹽水。擴張終止2周后，考慮行皮瓣轉移修復術。Ⅱ期手術取出擴張器，切除瘢痕，皮瓣轉移修復，確切止血，連續“Z”交叉使擴張后球面皮瓣平面化，采用擴展后的皮瓣進行病變處修復，注意保護皮瓣血運。準確測定頭面頸部皮膚缺損面積，結合皮瓣的具體大小決定病灶切除的面積，將皮瓣向缺損區旋轉推進滑行，常以面部內側、頸部外側為蒂旋轉推進，切口線多置于隱蔽處，如耳前、發際區、鼻唇溝、眼瞼緣等[7-8]。取出擴張器時，應由下至上取出，最后取出額部的擴張器，而在皮瓣轉移時則從頭部皮瓣開始，減少出血，縮短手術時間。術后常規處理，如皮瓣保溫、給予活血化瘀、預防性使用抗生素、抗凝、改善微循環等對癥支持治療。

2 結 果

對照組注水期為31～81 d, 平均時間為(45±8) d; 觀察組患者注水期為25～61 d, 平均時間為35±9 d, 觀察組注水期時間顯著短于對照組(P<0.05)。治療效果按評估標準分為優、良、一般、差4個等級。觀察組中優28例，良9例，一般7例，差0例，優良率為84.10%; 對照組中優15例，良12例，一般15例，差0例，優良率為64.29%。觀察組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者治療后均發生不同程度的并發癥，包括血腫、擴張囊外露、眼瞼外翻、口角牽拉移位。2組并發癥發生率無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者治療后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

皮膚擴張術具有傳統修復方法無可比擬的優點，該術式通過組織擴張產生較薄且與供區質地、色澤相近的皮瓣，皮瓣切取方便、出血少，皮瓣血供增強，移植后更安全，修復后外觀更趨正常[9]。但皮膚擴張器的選擇分為兩種：定向擴張器和非定向擴張器。本研究結果顯示，經不同擴張器方式治療后，定向擴張器較非定向擴張器在擴張術中具有一定的優勢，提高了擴張效率。

由于頸部解剖的特異性，其內含有食道、氣管、血管、神經等重要組織，在注水時應注意控制注水速度和壓力，注水過快會導致患者吞咽及呼吸困難，注水壓力過高時會刺激頸動脈竇壓力感受器，進一步導致迷走神經興奮和交感縮血管中樞的緊張性降低，心肌收縮力減弱，心率減慢，血壓下降。樊榮等[10]報道指出，采用非定向擴張器在擴張后期，患者由于注水壓力過高，導致心慌、胸悶、心率減慢、血壓下降，即可停止注水，臥床休息后，癥狀逐漸緩解。非定向擴張器在頸部擴張效果不理想，頸部正常組織有限，不能放置太大的擴張器，為了獲得足夠額外的擴張皮膚，可能在頸部四周放置多個擴張器，手術復雜，風險較高，而采用定向擴張器能夠克服以上難題，取得理想的手術效果[11-12]。

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2016-12-20

山東省自然科學基金資助項目(ZR2011059)

盛煒

R 622

A

1672-2353(2017)13-150-02

10.7619/jcmp.201713048