傳統開胸手術和電視胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌老年患者的療效比較

馬景華, 朱 冰, 嚴 磊, 陳 翔

(湖北省中西醫結合醫院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

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傳統開胸手術和電視胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌老年患者的療效比較

馬景華, 朱 冰, 嚴 磊, 陳 翔

(湖北省中西醫結合醫院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

開胸手術; 電視胸腔鏡; 老年; 非小細胞肺癌; 療效觀察

80%以上的肺癌患者病理類型為非小細胞肺癌(NSCLC), 手術是NSCLC的最佳治療方法。隨著影像診斷技術和肺癌篩查技術的不斷發展，越來越多的早期肺癌得到確診[1]。肺葉切除是目前臨床上針對早期NSCLC的最常用治療術式。以胸腔鏡技術為代表的微創手術具有創傷小、并發癥少、恢復迅速等優點，在周圍型、中央型肺癌的腫瘤切除和淋巴結清掃手術中均獲得了滿意的應用效果[2-3]。電視胸腔鏡手術(VATS)是一種用于NSCLC外科治療的微創手術方式, VATS解剖性肺葉切除術已成為治療早期肺癌的常用根治手術方式[4-5]。本研究探討傳統開胸手術和VATS治療老年早期NSCLC的療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月—2016年6月本院收治的早期NSCLC老年患者80例，均經細胞學檢查或病理檢查確診為NSCLC, 胸部CT或MRI等影像學檢查均提示有肺部占位性病變，患者的年齡均大于60歲，腫瘤直徑<5 cm, 未見縱隔淋巴結明顯腫大、胸腔積液或遠處轉移, TNM分期均為Ia～Ib期，均具有手術治療指證且均行腫瘤切除術。排除合并有心、肝、腎等重要器官功能不全的患者，排除不耐受單肺通氣或全身麻醉的患者。應用隨機數字表將納入患者分為觀察組和對照組各40例。2組患者在年齡、性別構成、病理類型、腫瘤部位、TNM分期等方面的差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法

觀察組患者行VATS肺葉切除術：患者于氣管插管全身麻醉后給予側臥位單肺通氣，于腋中線第7肋間處做長度1.5～2.0 cm切口，經切口置入胸腔鏡，而后于腋前線第4肋間處再做長度為2.0～3.0 cm的主操作孔，于腋后線第8肋間處做長度為1.5～2.0 cm的副操作孔。對患者的胸腔黏連情況、病灶部位、腫瘤大小、浸潤范圍、縱隔淋巴結腫大轉移及胸內轉移情況進行探查后行肺葉切除術，采用序貫式解剖肺門結構依次離斷肺血管、支氣管、肺裂等，再游離出肺葉靜脈及動脈分支，經主操作孔取出切除肺葉，系統清掃胸腔淋巴結及縱隔淋巴結，術畢于操作孔處留置引流管。對照組患者采用傳統開胸手術方法行肺葉切除術，方法為：患者于氣管插管全身麻醉后于第5肋間處做長度為20～25 cm的切口，解剖式切除肺葉后系統清掃淋巴結，術畢經第7肋間腋中線處置入引流管。

表1 2組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標

對2組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流液體積、住院時間等手術指標進行觀察和比較。術前及術后第1、2、3天采集2組患者的外周靜脈血樣本，對其血清C反應蛋白(CRP)水平進行檢測和比較;術后第1、3、7天應用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評價和比較。對2組患者術后并發癥的發生率進行觀察和比較。

1.4 統計學方法

2 結 果

觀察組患者的術中出血量和住院時間顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者的其他手術指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。2組患者術前血清CRP水平差異無統計學意義(P>0.05), 但術后第1天達到峰值，術后第2、3天開始下降，且觀察組患者術后各時點的血清CRP水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。2組患者的VAS評分于術后各時點依次下降，且觀察組患者術后各時點的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。對照組和觀察組中分別有7例和1例發生術后并發癥，發生率分別為17.5%和2.5%, 差異有統計學意義(P=0.025)。

3 討 論

本研究結果顯示，相對于傳統的開胸手術, VATS肺葉切除術能夠減少早期NSCLC老年患者的術中出血量和住院時間，減輕術后疼痛程度，降低并發癥發生率，從而減少手術對患者的創傷，這對于促進患者的康復具有積極的意義。但本研究結果只證實了VATS能夠改善術中出血量和住院時間指標，有研究結果[6]顯示，與傳統開胸手術相比，VATS能夠改善患者的住院時間、引流時間、引流量、下床時間、淋巴結清掃總數等多種手術指標，這可能與選取樣本的異質性有關。還有一些研究[7-8]證實，與傳統開胸手術相比較, VATS肺葉切除術還能在改善NSCLC患者術后心肺功能及遠期生存質量方面發揮積極的作用。根據孟祥寬等[9]的研究結果, VATS并不能使肺癌患者獲得更長的生存期，而其治療效果也有受清掃的淋巴結個數、腫瘤分期、組織分化、是否輔助化療、病灶長度以及支氣管切緣等諸多因素的影響。隨著研究和臨床實踐的不斷深入, VATS技術的應用范圍也從早期NSCLC擴展至中晚期NSCLC患者，在趙飛等[10]的研究中，針對傳統開胸和VATS肺葉切除術對140例Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者的療效進行了對比，結果顯示，應用VATS行肺葉切除患者的術中出血量、胸腔引流時間、下床活動時間及住院時間均顯著優于應用開胸手術的患者，而且術后疼痛程度和并發癥發生率均較低。侯量等[11]針對有手術指征的不同TNM臨床分期的119例NSCLC患者的研究結果顯示，行VATS肺葉切除術的患者的圍手術期死亡率為0.8%, 局部復發率和遠處轉移率分別為5.0%和17.6%, 5年總體生存率和無瘤生存率分別為60.8%和58.6%, 在不同TNM分期患者中, Ⅲ a、Ⅲ b、Ⅳ期患者的生存率和無瘤生存率略低，而其他分期的總體生存狀況相近，這說明了VATS肺葉切除術對于早中期NSCLC患者的臨床療效基本相當。但目前學術界報道的VATS術式在改善療效方面的作用還存在一定爭議，這也促使了一些研究者應用循證醫學方法對其療效進行評價，根據張文雄等[12]針對51項文獻、7127例行VATS術患者、9217例行開胸手術患者的Meta分析研究結果, VATS術式在肺癌淋巴結清掃中能夠達到與傳統開胸手術相近的效果，僅在N1期淋巴結清掃數方面略遜于開胸手術。這也說明了應用循證醫學的方面對于VATS術式的各項治療效果進行準確評價應是該領域的研究方向。

表2 2組患者手術指標的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術前、術后血清CRP水平的比較

與術前比較, *P<0.05; 與術后第1天比較, #P<0.05;

與術后第2天比較, △P<0.05; 與對照組比較, ▲P<0.05。

表4 2組患者術后各時點VAS評分的比較

與術后第1天比較, *P<0.05; 與術后第3天比較, #P<0.05;

與對照組比較, △P<0.05。

本研究結果顯示，相對于傳統的開胸手術，應用VATS技術行肺葉切除術能夠降低老年早期NSCLC患者的術后血清CRP水平，這說明VATS肺葉切除術能夠降低患者的術后應激反應水平，有利于改善患者的術后機體功能狀態，從而促進患者的術后康復過程，減少術后并發癥的發生。由手術創傷而導致的應激狀態、急性炎癥反應和免疫功能失衡是行肺葉切除術的NSCLC患者術后的常見表現，也是影響手術效果的重要因素。在王瓊育等[13]和馮征等[14]的研究中，研究者發現，與傳統開胸手術比較, VATS肺葉切除術不僅能夠降低NSCLC患者的術后CRP、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，而且還能夠改善皮質醇、生長激素、前列腺素E2、P物質水平，調節術后患者的細胞炎癥因子及疼痛物質血清表達水平，改善患者的血流變指標，從而降低術后應激反應水平、炎癥反應和疼痛程度。任丹等[15]的研究結果顯示，與傳統開胸手術比較, VATS肺葉切除術還能夠減少NSCLC患者術后CD4+T淋巴細胞比例、CD8+T淋巴細胞比例及NK細胞水平的下降幅度，從而減輕患者在手術急性期的免疫功能抑制程度。值得提出的是，在本研究中仍然應用了比較傳統的雙孔VATS肺葉切除術來作為研究術式，但在近年來的研究中，新型VATS技術和新型術式已不斷被應用于臨床研究。針對NSCLC的外科手術方式不再是一成不變的肺葉切除加縱隔淋巴結清掃，肺段切除術等新型術式已獲得廣泛的關注和應用[16]。相關循證醫學研究[17]已證實，對于臨床Ⅰ期NSCLC, VATS肺段切除術和VATS肺葉切除術在術后總體復發率、全身并發癥和5年生存率方面達到的效果相當，肺段切除術能夠改善術中失血量、術后胸管引流時間和住院時間等指標。此外, VATS肺葉切除術也從多孔向單孔，從單孔楔形切除簡單手術向單孔肺癌根治術的方向不斷演變，單孔胸腔鏡及全胸腔鏡等新型VATS技術也在臨床上得到嘗試性應用國，并收到了良好的臨床應用效果。

[1] 王濟東, 頗學慶, 王俊杰. 早期肺癌局部非手術治療的研究進展[J]. 癌癥進展, 2016, 14(7): 623-627.

[2] 趙伍忠, 賀躍. 肺癌外科手術治療進展[J]. 湖北民族學院學報: 醫學版, 2016, 33(3): 78-79.

[3] 吳偉剛. 肺癌的胸腔鏡下手術治療最新進展[J]. 藥物與人, 2015, 22(1): 37-38.

[4] 廖虎, 梅建東, 劉成武, 等. 胸腔鏡袖式肺葉切除研究進展[J]. 中華胸部外科電子雜志, 2016, 3(2): 113-116.

[5] 佟宏峰. 非小細胞肺癌胸腔鏡手術治療新進展[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2013, 7(18): 9-10.

[6] 陳林家. 手術治療局限期電視胸腔鏡輔助下行小切口肺癌治療[J]. 世界最新醫學信息文摘: 電子版, 2016, 16(45): 110-117.

[7] 張景暉. 胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌對心肺功能的影響[J]. 牡丹江醫學院學報, 2016, 37(5): 103-104.

[8] 何志偉, 張春芳, 高陽, 等. 胸腔鏡與開胸手術對早中期非小細胞肺癌患者近期療效與遠期生存質量比較[J]. 陜西醫學雜志, 2016, 45(11): 1495-1497.

[9] 孟祥寬, 孫振宇, 羅靜嫻, 等. 電視胸腔鏡治療非小細胞肺癌的療效及影響因素[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(11): 2067-2070.

[10] 趙飛, 鄔藝淵, 張帆, 等. 兩種肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者圍術期臨床指標、炎癥程度及并發癥的影響[J]. 河北醫藥, 2016, 38(18): 2745-2747.

[11] 侯量, 朱佳龍, 顧國軍. 非小細胞肺癌患者行胸腔鏡下手術治療的圍術期狀況及遠期生存狀況研究[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(8): 70-73.

[12] 張文雄, 喻東亮, 江涵, 等. 電視胸腔鏡手術與開胸手術在肺癌淋巴結清掃中效果比較的系統評價和Meta分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 14(10): 992-1000.

[13] 王瓊育, 李標, 李富, 等. 胸腔鏡肺癌手術治療對患者術后應激反應的影響觀察[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2016, 9(4): 232-235.

[14] 馮征, 陳召, 王居正, 等. 胸腔鏡肺癌根治術與開胸肺癌根治術對肺癌患者臨床療效的影響及機制[J]. 現代生物醫學進展, 2016, 16(31): 6047-6050.

[15] 任丹, 涂啟敏. 電視胸腔鏡術與開胸肺葉切除術對早期非小細胞肺癌患者炎癥因子及免疫功能的影響[J]. 標記免疫分析與臨床, 2016, 23(11): 1330-1333.

[16] 馬千里, 劉德若. 胸腔鏡解剖性肺段切除治療ⅠA期肺腺癌的研究進展[J]. 中華外科雜志, 2014, 52(8): 634-636.

[17] 鄭鑫林, 夏學陽, 張金周, 等. 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌療效對比的Meta分析[J]. 中國癌癥雜志, 2016, 21(10): 854-860.

2017-01-16

R 734.2

A

1672-2353(2017)13-211-03

10.7619/jcmp.201713075