無癥狀頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙評估及其危險因素研究

張 華，張淑平，王小新

·論著·

無癥狀頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙評估及其危險因素研究

張 華1*，張淑平1，王小新2

目的 采用事件相關(guān)電位P300(ERP-P300)、簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估無癥狀頸動脈狹窄(ACS)患者的認(rèn)知功能，并分析其認(rèn)知功能障礙的危險因素。方法 選取2015年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診就診的ACS患者179例為研究對象，根據(jù)頸動脈狹窄程度分級，<30%為無狹窄組(90例)，30%～69%為輕中度狹窄組(49例)，70%～99%為重度狹窄組(40例)。收集患者臨床資料，檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)、空腹血糖水平；采用MMSE、MoCA評價患者認(rèn)知功能，采用Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀進行ERP-P300檢測，記錄潛伏期和波幅；采用Fazekas評分評價腦白質(zhì)病變程度。結(jié)果 各組吸煙、高血壓檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組MMSE評分、ERP-P300波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組MoCA評分、ERP-P300潛伏期、Fazekas評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，輕中度狹窄組MoCA評分低于無狹窄組，重度狹窄組MoCA評分低于無狹窄組、輕中度狹窄組；輕中度狹窄組ERP-P300潛伏期長于無狹窄組，重度狹窄組ERP-P300潛伏期長于無狹窄組、輕中度狹窄組(P<0.05)。MMSE對ACS患者認(rèn)知功能障礙的檢出率為16.8%(15/89)，低于MoCA的檢出率43.8%(39/89)(χ2=18.892，P<0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓〔OR=2.671,95%CI(1.877，3.609)〕、ERP-P300潛伏期延長〔OR=5.014,95%CI(2.983,8.429)〕、頸動脈重度狹窄〔OR=3.232,95%CI(1.134,9.208)〕是ACS患者認(rèn)知功能障礙的危險因素。結(jié)論 ACS患者可早期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且與高血壓、頸動脈狹窄程度有關(guān)；MoCA和ERP-P300在預(yù)測ACS患者認(rèn)知功能障礙中較為敏感，可作為評價ACS患者認(rèn)知功能障的輔助檢查手段。

頸動脈狹窄；認(rèn)知障礙；事件相關(guān)電位，P300；危險因素

張華，張淑平，王小新.無癥狀頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙評估及其危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2051-2056，2063.[www.chinagp.net]

ZHANG H,ZHANG S P,WANG X X.Evaluation of cognitive impairment in patients with asymptomatic carotid stenosis and its risk factors[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2051-2056，2063.

研究顯示，認(rèn)知功能障礙與頸動脈狹窄有關(guān),甚至可以發(fā)生在其他臨床癥狀出現(xiàn)之前[1-3]。目前，無癥狀頸動脈狹窄(asympomatic carotid stenosis，ACS)對認(rèn)知功能影響的臨床特征尚在研究階段，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多采用心理學(xué)認(rèn)知量表進行認(rèn)知功能障礙評估。近年來，事件相關(guān)電位P300(event related potential P300,ERP-P300)在神經(jīng)科認(rèn)知功能評估中得到廣泛應(yīng)用，但其對ACS患者認(rèn)知功能的臨床應(yīng)用研究尚少。本研究擬通過心理學(xué)認(rèn)知量表結(jié)合ERP-P300，探討ACS導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的臨床特點及危險因素，旨在提供早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲，無明確的神經(jīng)功能障礙，即美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為0分；(2)至少有1項腦血管病危險因素，如高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史，既往無腦梗死或短暫性腦缺乏發(fā)作(TIA)病史；(3)能夠配合完成ERP-P300檢查和心理學(xué)認(rèn)知量表測評；(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙；(2)有引起認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如急性腦血管病、腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、腦積水、帕金森病、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；(3)惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查提示后循環(huán)動脈狹窄、腦血管畸形、動脈瘤、顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞；(5)既往有精神障礙、抑郁癥、正在服用影響認(rèn)知功能的藥物、甲狀腺功能減退、癡呆、一氧化碳中毒等；(6)受教育年限≤1年；(7)嚴(yán)重視聽功能障礙和失語；(8)其他原因引起認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究對象 選取2015年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診就診的ACS患者179例為研究對象，其中男121例，女58例；年齡43～80歲，平均年齡(65.9±7.5)歲。患者均符合HARDIE等[4]采用的頸動脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均經(jīng)CT血管造影術(shù)(CTA)或DSA檢查確定血管狀態(tài)，按照北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜實驗標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)[5]進行狹窄程度分級，<30%為無狹窄組(90例)，30%～69%為輕中度狹窄組(49例)，70%～99%為重度狹窄組(40例)，雙側(cè)狹窄者按照嚴(yán)重一側(cè)進行分組。患者均簽署知情同意書，本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(017009X)。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 患者填寫臨床資料收集表,主要包括性別、年齡、受教育年限、吸煙史、飲酒史、腦血管病相關(guān)危險因素(高血壓、糖尿病和冠心病等)。采用貝克曼生化分析儀，以循環(huán)酶法檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)，免疫透射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，直接法檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，過氧化物酶法檢測血尿酸(UA)，己糖激酶法檢測空腹血糖(FPG)水平。

1.3.2 認(rèn)知功能檢測 患者于行DSA或CTA檢查后2 d～2周內(nèi)，由專門訓(xùn)練、具備神經(jīng)心理測評資質(zhì)的醫(yī)生在神經(jīng)心理測評室完成心理學(xué)認(rèn)知量表測評。(1)簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-mental State Examination,MMSE)，最高分30分，27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙；(2)北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)，MoCA包括視空間與執(zhí)行功能(交替連線試驗、復(fù)制立方體、畫鐘)、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等項目，滿分為30分，≥26分為正常，受教育年限≤12年者加1分。

1.3.3 神經(jīng)電生理檢測 采用Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀進行ERP-P300檢測。電極為針電極,按國際腦電圖學(xué)會10/20系統(tǒng)放置。記錄電極置于中央中線點,參考電極置于雙側(cè)耳垂,接地電極為FPz點。患者清醒、放松、閉目并集中注意,耳機雙耳給聲,以聽覺oddball序列刺激,靶頻率2 000 Hz,隨機出現(xiàn)占20%；非靶頻率1 000 Hz,占80%,刺激寬度50 ms,聲音強度為主觀聽閾基礎(chǔ)上加60 dB,總數(shù)為200次。試驗前向患者說明檢査的目的和要求,交待在兩種音調(diào)中識別出高頻和次數(shù)少的聲音,并默記其出現(xiàn)的總次數(shù)。檢查結(jié)束后,詢問患者共聽到高頻短音的次數(shù),即不規(guī)則、隨機出現(xiàn)的靶刺激的數(shù)目。先進行預(yù)試驗,讓患者了解試驗的過程和要求,待其掌握后再進行正式試驗,最后計算機自動測量和計算各指標(biāo)。每例患者重復(fù)2次以上,記錄ERP-P300潛伏期及波幅，取平均值。全部測試由有經(jīng)驗的同一名技師操作，以保證ERP-P300波形和潛伏期的一致性。

1.3.4 神經(jīng)影像學(xué)檢查 采用3.0T MRI掃描，采集T1加權(quán)像和T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像(DWI)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)像，依據(jù)顱腦FLAIR像結(jié)果，按照Fazekas評分標(biāo)準(zhǔn)，分別給予腦室周圍和皮質(zhì)下白質(zhì)進行評分：0分為無病變，1分(輕度)為側(cè)腦室前后腳信號呈帽狀或鉛筆線樣，深部腦白質(zhì)高信號呈點狀；2分(中度)為側(cè)腦室周圍高信號連接成圓環(huán)狀，腦深部白質(zhì)高信號開始融合，3分(重度)為側(cè)腦室周圍高信號不規(guī)則，延伸至深部白質(zhì)，腦深部白質(zhì)高信號開始大片狀融合。≥1分判定為有腦白質(zhì)病變[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 各組性別、年齡、受教育年限、飲酒、糖尿病、冠心病檢出率，以及Hcy、hs-CRP、LDL-C、UA、FPG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組吸煙、高血壓檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 各組MMSE評分、MoCA評分、ERP-P300、Fazekas評分比較 各組MMSE評分、ERP-P300波幅比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組MoCA評分、ERP-P300潛伏期、Fazekas評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，輕中度狹窄組MoCA評分低于無狹窄組，重度狹窄組MoCA評分低于無狹窄組、輕中度狹窄組；輕中度狹窄組ERP-P300潛伏期長于無狹窄組，重度狹窄組ERP-P300潛伏期長于無狹窄組、輕中度狹窄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 MMSE與MoCA的認(rèn)知功能障礙檢出率比較 MMSE對ACS患者認(rèn)知功能障礙的檢出率為16.8%(15/89)，低于MoCA的檢出率43.8%(39/89)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.892，P<0.001,見表3)。

2.4 認(rèn)知功能障礙的危險因素 以認(rèn)知功能障礙(MMSE評分<27分或MoCA評分<26分)為因變量，吸煙史、高血壓、ERP-P300潛伏期、Fazekas評分、頸動脈狹窄程度為自變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，高血壓、ERP-P300潛伏期延長、頸動脈重度狹窄是ACS患者認(rèn)知功能障礙的危險因素(P<0.05，見表5)。

表1 各組一般資料比較

注：Hcy=同型半胱氨酸，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，UA=尿酸，F(xiàn)PG=空腹血糖；a為χ2值，b為F值，c為H值

表2 各組MMSE、MoCA評分、ERP-P300、Fazekas評分比較

Table 2 Comparison of scores of MMSE，MoCA,ERP-P300 and score of Fazekas among each group

組別例數(shù)MMSE評分(分)MoCA評分(分)ERP-P300潛伏期(ms)ERP-P300波幅(μV)Fazekas評分(0分/1分/2分/3分)無狹窄組9027.7±2.027.1±2.3350±288.09±3.2332/45/10/3輕中度狹窄組4927.7±1.726.0±2.8a364±29a8.54±2.9211/21/12/5重度狹窄組4026.8±2.124.9±2.8ab377±27ab7.71±3.394/13/18/5F(H)值2.17126.40127.3711.20927.586cP值0.107<0.001<0.0010.301<0.001

注：MMSE=簡易精神狀態(tài)評價量表，MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評估量表，ERP-P300=事件相關(guān)電位P300；與無狹窄組比較，aP<0.05；與輕中度狹窄組比較，bP<0.05;c為H值

表3 MMSE與MoCA的認(rèn)知功能障礙檢出率比較(例)

Table 3 Comparison of detection rate of cognition impairment by MMSE and MoCA

MMSEMoCA陽性陰性合計陽性13215陰性264874合計395089

表4 ACS患者認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值

Table 4 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of cognitive impairment in patients with ACS

變量賦值吸煙史是=1,否=0高血壓是=1,否=0ERP-P300潛伏期(ms)<336=1,336～358=2,359～380=3,>380=4Fazekas評分0分=1,1分=2,2分=3,3分=4頸動脈狹窄無狹窄=0,輕中度狹窄=1,重度狹窄=2認(rèn)知功能障礙是=1,否=0

表5 ACS患者認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of cognitive impairment in patients with ACS

相關(guān)因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI高血壓1.1240.3997.0600.0342.671(1.877,3.609)ERP-P300潛伏期1.6120.26537.012<0.0015.014(2.983,8.429)頸動脈狹窄 無狹窄----1.000- 輕中度狹窄1.0160.5523.7020.0862.890(0.980,8.521) 重度狹窄1.1730.5344.8230.0283.232(1.134,9.208)

注：-為無此數(shù)據(jù)

3 討論

國外多項研究表明，ACS與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，ACS患者的認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)早于臨床癥狀，ACS是認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素[7-8]。ACS患者在視空間、注意力、語言以及延遲記憶等方面均較無狹窄的患者不同程度下降，常伴有行為或情感的異常以及在日常生活中社交和工作能力減退[9]。CHENG等[10]發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，重度ACS患者總體認(rèn)知功能明顯下降。

3.1 兩種神經(jīng)心理學(xué)量表和電生理方法檢測認(rèn)知功能障礙的比較 臨床常用神經(jīng)心理學(xué)量表評估認(rèn)知功能障礙，其中MoCA是用于頸動脈狹窄所致的認(rèn)知功能障礙評估中的敏感工具[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕中度狹窄和重度狹窄組患者MMSE評分與無狹窄組相比均無差異，而MoCA對認(rèn)知功能障礙的檢出率(43.8%)高于MMSE(16.9%)。王世芳等[12]比較了MMSE和MoCA在無癡呆的ACS以及對照組認(rèn)知功能篩查情況，經(jīng)MoCA檢測出的認(rèn)知功能障礙者可達80.6%，而MMSE僅為13.9%，在ACS組中差異更明顯，提示MoCA較MMSE可更靈敏地檢測出無癡呆ACS患者的認(rèn)知功能障礙。溫洪波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MoCA檢測輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)靈敏度可達92.4%，優(yōu)于MMSE的24.2%。CIESIELSKA等[14]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，MoCA評分在60歲以上人群的MCI檢出率優(yōu)于MMSE；TRZEPACZ等[15]Meta分析發(fā)現(xiàn)，MMSE的“天花板效應(yīng)”遠高于MoCA，因此對MMSE評分≥24分的患者，MoCA的臨界分值需降低到≥(17～19)分，均提示MoCA在檢測早期非癡呆的認(rèn)知功能障礙靈敏度更佳。本研究中認(rèn)知功能障礙的檢出率相對低于上述研究，分析原因可能為本研究納入患者年齡在40～80歲，有較年輕的患者，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的檢出率相對較低。臨床除心理學(xué)認(rèn)知量表外,ERP通過捕捉毫秒級的信息，反映大腦聯(lián)合皮質(zhì)活動，是一種無損傷性大腦認(rèn)知成像技術(shù)。ERP成分中的P300主要反映認(rèn)知的注意及記憶功能[16]，其潛伏期與認(rèn)知功能相關(guān)，認(rèn)知功能越差，P300潛伏期越長，并且P300延長的程度與認(rèn)知損害程度基本平行[17]。本研究電生理檢測發(fā)現(xiàn)，輕中度狹窄和重度狹窄組患者ERP-P300潛伏期較無狹窄組延長，提示頸動脈狹窄可降低患者的認(rèn)知能力；重度狹窄組患者ERP-P300潛伏期較輕中度狹窄組延長，ERP-P300潛伏期延長在輕中度狹窄的患者即可出現(xiàn)，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙與ERP-P300潛伏期延長相關(guān)。LEVADA等[18]發(fā)現(xiàn)，不伴有認(rèn)知功能障礙組、皮質(zhì)下血管輕度認(rèn)知功能障礙組、血管性癡呆組ERP-P300潛伏期均存在差異，ERP-P300潛伏期與血管性癡呆的認(rèn)知功能障礙的進展有關(guān)，特別是注意、工作記憶能力，提示ERP-P300對于早期識別、診斷癡呆有非常重要的意義。因此，ERP-P300的檢測結(jié)果與MoCA均顯示了對認(rèn)知功能障礙的敏感。

3.2 ACS患者認(rèn)知功能障礙的危險因素 本研究顯示，高血壓、頸動脈重度狹窄是ACS患者認(rèn)知功能障礙的危險因素。有研究表明，高血壓是認(rèn)知功能減退的重要危險因素[19]，中年期收縮壓升高會導(dǎo)致更嚴(yán)重的認(rèn)知衰退[20]。HAJJAR等[21]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者和對照組相比，記憶會出現(xiàn)較為顯著的下降，尤其當(dāng)血壓升高合并動脈硬化時差異更為顯著。LI等[22]對來自北京的1 007例社區(qū)老年人群(其中包括405例高血壓患者)進行靜息態(tài)功能磁共振與彌散張量成像檢查，發(fā)現(xiàn)高血壓引起的執(zhí)行功能受損、注意力下降與白質(zhì)、額顳葉功能連接下降有關(guān)。

AVELAR等[23]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者的大腦雙側(cè)均有白質(zhì)異常改變，張超等[24]研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松等級與大血管狹窄程度相關(guān)，白質(zhì)疏松缺血程度越重，其血管狹窄程度相對較重。同時，也有結(jié)論不一致的研究，PU等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松與大血管狹窄并無直接相關(guān)；PARK等[26]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人顱內(nèi)動脈狹窄對腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度關(guān)系更密切。本研究多因素Logistic回歸未發(fā)現(xiàn)Fazekas評分為認(rèn)知功能障礙的危險因素，推測原因可能為張超等[24]研究中血管狹窄同時包括顱內(nèi)、外動脈，而本研究僅限于顱外段頸動脈，排除了顱內(nèi)動脈狹窄患者。

TODA等[27]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可通過損傷血管內(nèi)皮的一氧化氮(NO)合成過程，同時制造氧自由基，進一步影響腦血流和糖代謝，從而影響認(rèn)知功能。本研究多因素Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)吸煙與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，尚需進一步研究。

3.3 頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機制 目前普遍認(rèn)同頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機制主要涉及腦低灌注和微栓塞：(1)嚴(yán)重頸動脈狹窄引起的低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)元缺血缺氧，海馬區(qū)對慢性缺血缺氧高度敏感，促使tau蛋白產(chǎn)生和β淀粉樣蛋白沉積，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)纖維變性[28]，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；而通過顱腦磁共振灌注成像和顱腦CTA來反映頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和頸動脈支架成形術(shù)(CAS)前、后的灌注改善情況，WANG等[29]和CHENG等[10]發(fā)現(xiàn)隨著灌注改善，認(rèn)知功能障礙明顯改善，說明腦低灌注與ACS患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)。(2)頸動脈狹窄引起的低灌注狀態(tài)，還可導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，出現(xiàn)脫髓鞘、軸突變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生等病理變化，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)破壞，加重認(rèn)知功能障礙[30]，但也有研究表明ACS患者的認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變無關(guān)[31]，本研究也發(fā)現(xiàn)ACS患者的腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙無關(guān)。(3)頸動脈粥樣硬化病變形成微栓子，阻塞遠端小血管，引起短暫性腦缺血或腔隙性腦梗死，加重認(rèn)知功能障礙[32]。

綜上所述，ACS患者雖然無明顯神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，但可早期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知功能障礙程度與高血壓、頸動脈狹窄程度有關(guān)。MoCA和ERP-P300在預(yù)測ACS患者的認(rèn)知功能障礙中較為敏感，可作為評價ACS患者認(rèn)知功能障礙的輔助檢查手段。本文是單中心的臨床研究，受樣本量局限，基線資料有差異的指標(biāo)在多因素Logistic回歸分析中無意義。對于大規(guī)模人群的頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的多種評估方式值得進一步研究。

作者貢獻：張華進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王小新進行數(shù)據(jù)收集；張淑平進行數(shù)據(jù)整理；張華、張淑平撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]MATHIESEN E B,WATERLOO K,JOAKIMSEN O,et al.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis:The Troms Study[J].Neurology,2004,62(5):695-701.DOI:10.1212/01.WNL.0000113759.80877.1F.

[2]DEMPSEY R J,VEMUGANTI R,VARGHESE T,et al.A rewiew of carotid atherosclerosis and vascular cognitive decline：a new understanding of the keys to symptomology[J].Neurosurgery，2010，67(2)：484-494.DOI:10.1227/01.NEU.0000371730.11404.36.

[3]CHANG X L，ZHOU H Q，LEI C Y，et al.Association between asymptomatic carotid stenosis and cognitive function： a systematic review[J].Neurosci Biobehav Rev，2013，37(8)：1493-1499.DOI:10.1016/j.neubiorev.2013.05.011.

[4]HARDIE A D，KRAMER C M，RAGHAVAN P，et al.The impact of expansive arterial remodeling on clinical presentation in carotid artery disease:a multidetector CT angiography study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2007，28(6):1067-1070.DOI:10.3174/ajnr.A0508.

[5]ROTHWELL P M,ELIASZIW M,GUTNIKOV S A,et al.Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of end-arterectomy for symptomatic carotid stenosis[J].Lancet,2003,361:107-116.DOI:S0140673603122283.

[6]FAZEKAS F，CHAWLUK J B,ALAVI A,et al.MR signal abnormalities at 1.5T in Alzheimer's dementia and normal aging[J].Am J Roentgenol,1987,149(2):351-356.DOI:10.2214/ajr.149.2.351.

[7]WANG T,MEI B,ZHANG J.Atherosclerotic carotid stenosis and cognitive function[J].Clin Neurol Neurosurg,2016,146:64-70.DOI:10.1016/j.clineuro.2016.03.027.

[8]JACKSON D C,SANDOVAL-GARCIA C,ROCQUE B G,et al.Cognitive deficits in symptomatic and asymptomatic carotid endarterectomy surgical candidates[J].Arch Clin Neuropsychol,2016,31(1):1-7.DOI:10.1093/arclin/acv082.

[9]趙明磊，畢齊.無癥狀頸動脈狹窄與認(rèn)知功能障礙關(guān)系研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016,19(23)：2861-2865.DOI：10.3969/J.issn.1007-9572.2016.23.027. ZHAO M L，BI Q.Research progress of the relationship between asymptomatic carotid stenosis and cognitive disorders[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2861-2865.DOI：10.3969/J.issn.1007-9572.2016.23.027.

[10]CHENG H L，LIN C J，SOONG B W，et al.Impairments in cognitive function and brain connectivity in severe asymptomatic carotid stenosis[J].Stroke，2012，43(10)：2567-2573.DOI:10.1161/STROKEAHA.111.645614.

[11]MARTINIC-POPOVIC I，LOVRENCIC-HUZJAN A，DEMARIN V.Assessment of subtle cognitive impairment in stroke -free patients with carotid disease[J].Acta Clin Croat，2009，48(3)：231-240.

[12]王世芳，黃小瓊，吳志強,等.無癥狀性頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙的特點[J].中國腦血管病雜志,2013，10(12)：649-652.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2013.12.008. WANG S F，HUANG X Q，WU Z Q,et al.Characteristics of cognitive impairment in patients with asymptmatic carotid stenosis[J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases，2013，10(12)：649-652.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2013.12.008.

[13]溫洪波，張振馨，牛富生,等.北京地區(qū)蒙特利爾認(rèn)知量表的應(yīng)用研究[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(1):36-39.DOI：10.3321/j.issn:0578-1426.2008.01.012. WEN H B,ZHANG Z X,NIU F S,et al.The application of Montreal cognitive assessment in urban Chinese residents of Beijing[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2008,47(1):36-39.DOI：10.3321/j.issn:0578-1426.2008.01.012.

[14]CIESIELSKA N,SOKOLOWSKI R,MAZUR E，et al.Is the Montreal Cognitive Assessment(MoCA) test better suited than the Mini-Mental State Examination(MMSE) in mild cognitive impairment(MCI) detection among people aged over 60? Meta-analysis[J].Psychiatr Pol,2016,50(5):1039-1052.DOI:10.12740/PP/45368.

[15]TRZEPACZ P T,HOCHSTETLER H,WANG S,et al.Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults[J].BMC Geriatr,2015,15:107.DOI:10.1186/s12877-015-0103-3.

[16]WENDELL C R，WALDSTEIN S R，F(xiàn)ERRUCCI L，et al.Carotid atherosclerosis and prospective risk of dementia[J].Stroke，2012，43(12)：3319-3324.DOI:10.1161/STROKEAHA.112.672527.

[17]萬佳佳，徐梅松，隨瑞斌,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練改善輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016,18(4)：356-362.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.20l6.04.006. WAN J J，XU M S，SUI R B，et al.rTMS and computer-based cognitive training improve cognitive function in patients with mild cognitive impairment[J].Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases,2016,18(4)：356-362.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.20l6.04.006.

[18]LEVADA O A,TRAILIN A V,KVITKA A L,et al.P300 potential parameters at the stages of formation of the subcortial vascular dementia in elderly[J].Lik Sprava,2014(1/2):60-66.

[19]HUGHES T M,SINK K M.Hypertension and its role in cognitive function:current evidence and challenges for the future[J].Am J Hypertens,2016,29(2):149-157.DOI:10.1093/ajh/hpv180.

[20]IADECOLA C,YAFFE K,BILLER J,et al.Impact of hypertension on cognitive function:a scientific statement from the American Heart Association[J].Hypertension,2016,68(6):e67-94.DOI:10.1161/HYP.0000000000000053.

[21]HAJJAR I,GOLDSTEIN F C,MARTIN G S,et al.Roles of arterial stiffness and blood pressure in hypertention-associated cognitive decline in healthy adults[J].Hypertention,2016,67(1):171-175.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06277.

[22]LI X,LIANG Y,CHEN Y,et al.Disrupted frontoparietal network mediates white matter structure dysfunction associated with cognitive decline in hypertention patients[J].J Neurosci,2015,35(27):10015-10024.DOI:10.1523/JNEUROSCI.5113-14.2015.

[23]AVELAR W M,D'ABREU A,COAN A C,et al.Asymptomatic carotid stenosis is associated with gray and white matter damage[J].Int J Stroke,2015,10(8):1197-1203.DOI:10.1111/ijs.12574.

[24]張超，周霞，王龍,等.血管狹窄對腦白質(zhì)疏松者認(rèn)知功能的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(1):44-47.DOI：10.3760/cma j.issn.0376-2491.2015.01.015. ZHANG C,ZHOU X,WANG L,et al.Relationship between vascular stenosis and cognition in leukoaraiosis patients[J].National Medical Journal of China,2015,95(1):44-47.DOI：10.3760/cma j.issn.0376-2491.2015.01.015.

[25]PU Y,LIU L,ZOU X,et al.Relationship between leukoaraiosis and cerebral large artery stenosis[J].Neurol Res,2009,31(4):376-380.DOI:10.1179/174313209X444071.

[26]PARK J H,KWON H M,LEE J,et al.Association of intracranial atherosclerotic stenosis with severity of white matter hyperintensities[J].Eur J Neurol,2015,22(1):44-52.DOI:10.1111/ene.12431.

[27]TODA N,OKAMURA T.Cigarette smoking impairs nitric oxide-mediated cerebral blood flow increase:Implications for Alzheimer's disease[J].J Pharmacol Sci,2016,131(4):223-232.DOI:10.1016/j.jphs.2016.07.001.

[28]ZHANG L，ZHANG J，SUN H，et al.An enriched environment elevates corticosteroid receptor levels in the hippocampus and restores cognitive function in a rat model of chronic cerebral hypoperfusion[J].Pharmacol Biochem Behav，2013，103(4)：693-700.DOI:10.1016/j.pbb.2012.12.023.

[29]WANG Q，ZHOU M，ZHOU Y，et al.Effects of carotid endarterectomy on cerebral reperfusion and cognitive function in patients with high grade carotid stenosis：a perfusion weighted magnetic resonance imaging study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2015，50(1)：5-12.DOI:10.1016/j.ejvs.2015.03.032.

[30]唐杰，吳秋義，付建輝,等.正常區(qū)域局部腦血流下降與老年腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中華神經(jīng)科雜志，2014，47(11)：758-762.DOI：10.3760/cmm.j.issn.1006-7876.2014.11.004. TANG J,WU Q Y,FU J H,et al.Relationship between reduction of regional cerebral blood flow in normal appearing white matter and the extent of age-related white matter lesions[J].Chinese Journal of Neurology,2014，47(11)：758-762.DOI：10.3760/cmm.j.issn.1006-7876.2014.11.004.

[31]BAKESTRINI S,PEROZZI C,ALTAMURA C,et al.Severe carotid stenosis and impaired cerebral hemodynamics can influence cognitive deterioration[J].Neurology,2013,80(23):2145-2150.DOI:10.1212/WNL.0b013e318295d71a.

[32]方興，羅本燕.腦微梗死與認(rèn)知功能[J].中華神經(jīng)科雜志，2014,47(11)：792-794.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.11.012. FANG X,LUO B Y.Cerebral infarction and cognitive function[J].Chinese Journal of Neurology，2014,47(11)：792-794.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.11.012.

(本文編輯：吳立波)

Evaluation of Cognitive Impairment in Patients with Asymptomatic Carotid Stenosis and Its Risk Factors

ZHANGHua1*,ZHANGShu-ping1,WANGXiao-xin2

1.DepartmentofNeurology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China2.DepartmentofNeurology,BeijingMiyunHospital,Beijing101500,China*Correspondingauthor:ZHANGHua，Associatephysician;E-mail:zhhuahua@sohu.com

Objective To evaluate the cognitive function in the patients with asymptomatic carotid stenosis(ACS) by event related potentials P300(ERP-P300),mini-mental state examination(MMSE) and Montreal Cognitive Assessment(MoCA),and to explore the risk factors of cognitive impairment.Methods A total of 179 patients with ACS,who were hospitalized and outpatient in Department of Neurology，Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University in 2015,were selected as the research objects.According to the degree of coronary artery stenosis,subjects were divided into no stenosis group(<30%,n=90),mild to moderate stenosis group(30%-69%,n=49) and severe stenosis group(70%-99%,n=40).The clinical data were collected,and levels of serum homocysteine(Hcy),hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),serum uric acid(UA),and FPG were measured.MMSE,MoCA were used to evaluate the cognitive function of patients,and ERP-P300 detection was conducted by the keypoint EMG evoked potentiometer to record the latent period and amplitude，and Fazekas score were used to evaluate degree of white matter lesions.Results There was significant difference in the detection rate of smoking and hypertension among all the groups(P<0.05).There were no significant differences in scores of ERP-P300 amplitude and MMSE among all the groups(P>0.05).The latent period of ERP-P300,and scores of MoCA and Fazekas were significantly different among all the groups(P<0.05).Among them,the MoCA score in mild to moderate stenosis group was lower than that in no stenosis group,and the MoCA score in severe stenosis group was lower than that in no stenosis group and mild to moderate stenosis group(P<0.05).The latent period of ERP-P300 in mild to moderate stenosis group was longer than that in no stenosis group,and the latent period of ERP-P300 in severe stenosis group was longer than that in no stenosis group and mild to moderate stenosis group(P<0.05).The rate of MMSE in detecting cognitive impairment of patients with ACS was 16.8%(15/89),which was lower than that of MoCA〔43.8%(39/89),χ2=18.892,P<0.001〕.Multivariate Logistic regression analysis showed that hypertension〔OR=2.671,95%CI(1.877,3.609)〕,the prolonged latent period of ERP-P300 〔OR=5.014,95%CI(2.983,8.429)〕,severe carotid artery stenosis 〔OR=3.232,95%CI(1.134,9.208)〕 were risk factors of cognitive impairment of patients with ACS.Conclusion Cognitive impairment may occur in the early stage of patients with ACS,and it is associated with hypertension and degree of carotid artery stenosis.MoCA and ERP-P300 are sensitive to predicting cognitive impairment of patients with ACS,and can be used as an auxiliary examination means to evaluate cognitive impairment.

Carotid stenosis;Cognition disorders;Event-related potentials;P300;Risk factors

R 543.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.003

2016-10-08；

2017-03-20)

1.100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.101500北京市密云縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

*通信作者：張華，副主任醫(yī)師；E-mail：zhhuahua@sohu.com