吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發橫紋肌溶解綜合征一例報道并文獻復習

陳 斌，劉心剛，盧 應，李艷華*

·病例研究·

吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發橫紋肌溶解綜合征一例報道并文獻復習

陳 斌1，劉心剛2，盧 應2，李艷華2*

橫紋肌溶解綜合征是臨床罕見的一種嚴重疾病，可并發腎功能不全、電解質紊亂，嚴重時可出現多臟器功能障礙，危及生命。早期診斷、早期治療對患者的預后有重大作用。其發病原因多種多樣，本文報道1例罕見的吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發的重癥橫紋肌溶解綜合征患者成功救治的案例，并進行相關文獻復習。

橫紋肌溶解；甲基苯丙胺；高血糖高滲性非酮性昏迷；病例報告

陳斌，劉心剛，盧應，等.吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發橫紋肌溶解綜合征一例報道并文獻復習[J].中國全科醫學，2017，20(17)：2163-2165.[www.chinagp.net]

CHEN B，LIU X G，LU Y,et al.Rhabdomyolysis induced by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar：one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2163-2165.

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指各種原因導致的橫紋肌細胞受損后細胞膜的完整性改變，肌細胞內物質釋放進入細胞外液和血液循環中所引起的一系列臨床綜合征。主要表現為肌痛、肢體無力、茶色尿，常并發電解質紊亂、急性腎衰竭，嚴重時危及生命[1]。病因可歸納為創傷所致的擠壓綜合征、乙醇戒斷、肌細胞缺氧、遺傳因素、感染、體溫變化、電解質紊亂、酸堿失衡、藥物、毒物及特發性因素等[2]。其發病與年齡、基礎疾病及基因特異性有關[3]，據統計其中80%以上RM為非創傷性[4]。近年來伊曲康唑與他汀類藥物聯合應用所致的RM[5]、左氧氟沙星所致的RM[6]等罕見病例均有報道，但是吸食冰毒合并糖尿病高滲所致的重癥RM的報道較少。本文就1例吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發RM的病例報道如下，并進行相關文獻復習，旨在為臨床早期診斷及治療提供思路。

1 病例簡介

患者，男，35歲，因“乏力4 d，意識不清8 h”于2013-06-01來本院急診科就診。患者于入院前4 d無明顯誘因出現乏力，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無腹脹、腹痛及腹瀉，就診于當地診所給予胃復安止吐及補液對癥治療無好轉，患者于入院前8 h吸食冰毒約1 000 mg后逐漸出現意識障礙，呼之不應，被家屬送至本院急診科，血壓77/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，隨機血糖55.2 mmol/L，急診科給予升壓、降糖、對癥及支持治療后收入并于2013-06-01轉入重癥醫學科。否認既往高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認創傷及手術史；吸煙15年余，平均20支/d，否認飲酒史，吸食冰毒1個月。入科查體：體溫40.5 ℃，脈搏133次/min，呼吸27次/min，血壓75/43 mm Hg，血氧飽和度92%，一般狀態差，格拉斯哥昏迷量表評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為4分，面色潮紅，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大、同圓，直徑約3 mm，對光反射存在，全身皮膚花斑。心率133次/min，節律規整，余心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫，病理反射未引出。入科查血氣分析pH值為7.18，氧分壓為109 mm Hg，二氧化碳分壓為47 mm Hg，堿剩余為-10.7 mmol/L，乳酸為6.1 mmol/L；糖化血紅蛋白為13.5%；尿常規：尿糖3+，尿酮體+-；余生化指標見表1。入院診斷為休克、RM、2型糖尿病、高滲性昏迷、電解質紊亂——高鈉低鉀血癥、酸堿平衡紊亂——代謝性酸中毒。給予快速補液擴容(12 h入量7 200 ml)、升壓、抗休克、調整血糖、糾正代謝性酸中毒及高鈉低鉀血癥、保護臟器功能等對癥支持治療。于2013-06-02出現呼吸功能衰竭，儲氧面罩吸氧下經皮血氧飽和度為75%，呼吸淺快，頻率35次/min，雙肺可聞及濕啰音，立即給予氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，患者血氧飽和度維持在95%以上，平均動脈壓維持在70 mm Hg以上，患者出現多臟器功能障礙(肝臟、腎臟、呼吸、循環)，給予血液凈化、呼吸支持、繼續補液、升壓、保護臟器功能對癥治療。于2013-06-04患者病情逐漸好轉，意識轉清，能簡單交流，血漿滲透壓下降至306 mmol/L。于2013-06-06患者生命體征穩定，休克癥狀已糾正，肌酸肌酶逐漸下降，隨機血糖波動于8.0～13.9 mmol/L。于2013-06-09患者GCS為11分，肝腎功能逐漸好轉，肌紅蛋白、肌酸激酶明顯下降，電解質水平大致正常(見表1)。患者仍無尿，腎功能尚未完全糾正，轉回當地醫院繼續血液凈化治療。出院后1周隨訪，患者意識清楚，拔除氣管插管，生命體征平穩，但腎功能尚未恢復，無尿，規律血液凈化治療中。

2 討論

冰毒即甲基苯丙胺，是一種興奮劑，可以通過提高肌細胞興奮性、調節體溫中樞產生高熱以及通過細胞內蛋白酶的激活直接形成細胞毒作用而導致肌細胞死亡。其濫用可引起包括神經毒性及RM在內的多個系統病變[7-8]，有研究發現在冰毒所致的神經毒性患者中有40.0%發生RM，其中3.6%發生重癥RM[9]。但是臨床上對冰毒所致的RM重視不夠，相關文獻報道較少。

糖尿病高滲可能通過對肌細胞滲透壓的改變，導致其代謝異常，所需的能量供應不足，從而出現橫紋肌溶解[10]。糖尿病高滲所致的RM早在1992年即有報道[11]，但吸食冰毒是否可誘發糖尿病高滲尚未見相關報道。就目前已有文獻報道，冰毒可以誘發內分泌代謝紊亂。SHIMA等[12]研究發現，冰毒可調節三羧酸循環(TCA)和3-羥基丁酸，抑制糖酵解而升高血糖。寇清等[13]研究也發現冰毒中毒者中出現血糖增高達66.6%。分析本例患者發生糖尿病高滲的可能原因，患者既往無糖尿病病史，也無糖尿病典型的三多一少癥狀，入院血糖高達59.0 mmol/L，可能是由吸食冰毒誘發，逐漸出現意識障礙，查糖化血紅蛋白為13.5%，已符合2016年最新2型糖尿病診斷標準[14]，因此，本例患者可能是在吸食冰毒的誘因下出現糖尿病高滲狀態，從而與冰毒共同作用誘發RM。

RM的診斷標準為：(1)有引起RM的病因，臨床表現為肌痛、肌無力；(2)肌酸激酶增高超過參考范圍高值的5倍或>1 000 U/L；(3)肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；(4)肌電圖提示肌源性損害，肌肉活檢提示非特異性炎癥。符合(1)、(2)即可確定診斷，(3)有助于確診，(4)有助于鑒別診斷[15]。本例患者的病因為吸食冰毒及糖尿病高滲，有典型的臨床表現乏力，根據實驗室檢查有肌紅蛋白血癥，肌酸激酶明顯增高且超過參考范圍高值的5倍，高達219 450 U/L，該患者診斷明確。肌酸激酶可以反映肌肉的損傷程度，由于肌酸激酶在體內代謝慢，且不被血液凈化清除，在體內維持時間較肌紅蛋白長，呈明顯增高，其作為觀測RM的指標優于肌紅蛋白尿，可用于評估RM腎損傷的風險及RM的嚴重程度，判斷其預后[16-17]。

RM的治療概括起來就是去除病因，防止腎衰竭及處理威脅生命的并發癥[18]。早期治療主要在于預防急性腎衰竭的發生，強調盡早快速大量補液，進行“水化”，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，使尿液pH值提高到6.5以上，以增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，同時積極利尿保證尿量>100 ml/h，使肌紅蛋白盡快通過腎臟排泄，減少其對腎小管上皮細胞毒性[19]。對于RM導致急性腎衰竭患者，主張盡早行血液凈化治療，在病情嚴重程度相同的情況下，早期行血液凈化治療能明顯改善預后[20]。其原因考慮與橫紋肌溶解后導致腫瘤壞死因子釋放入血增多，炎性因子如白介素6的釋放增加，進一步加重內皮細胞的損傷，導致機體的炎性反應，加速了膿毒癥及多臟器功能障礙的發生及發展。據統計RM若并發急性腎衰竭(占15%～40%)，其病死率高達20%[21]。本例患者入院后給予快速大量補液、糾正電解質紊亂及酸堿失衡等對癥治療，患者出現呼吸淺快、血氧飽和度下降等肺水腫癥狀，糖尿病高滲狀態無改善，重度高鈉血癥，立即給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸、血液凈化等綜合治療，患者病情逐漸好轉。

表1 患者血生化指標

RM的預后目前尚缺乏大樣本的回顧性研究證據，但是根據小樣本的回顧性研究及個案報道可初步判斷其與發病原因及出現的并發癥相關，另外早期積極治療與良好的預后相關[22]。本例患者病因明確，病程中出現急性腎損傷、嚴重電解質紊亂、呼吸功能衰竭、肝損傷、循環功能障礙，及時給予大量補液、呼吸支持、血液凈化等綜合治療，患者病情逐漸好轉，生命體征趨于穩定，化驗指標逐漸趨于正常，是搶救重癥RM的成功案例。

作者貢獻：劉心剛、盧應、李艷華負責文章的構思；陳斌負責資料收集及整理；陳斌、李艷華負責論文撰寫及修訂；李艷華負責結果分析與解釋，文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

Rhabdomyolysis Induced by Methamphetamine and Diabetic Nonketotic Hyperosmolar：One Case Report and Literature Review

CHENBin1，LIUXin-gang2，LUYing2，LIYan-hua2*

1.DepartmentofNephrology，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China2.IntensiveCareUnit，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China*Correspondingauthor：LIYan-hua，Attendingphysician；E-mail：liyanhua1026@sina.com

Rhabdomyolysis is a rare serious disease with diverse etiology，which can be accompanied by renal insufficiency，electrolyte imbalance，even life-threatening multiple organ dysfunction syndrome.Early diagnosis and treatment have a positive effect on the prognosis of patients.We reported a successfully managed rare case of severe rhabdomyolysis caused by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar and reviewed the relative literature.

Rhabdomyolysis；Methamphetamine；Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma；Case reports

R 685.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.026

2016-11-05；

2017-03-03)

1.130021吉林省長春市，吉林大學第一醫院腎病科

2.130021吉林省長春市，吉林大學第一醫院重癥醫學科

*通信作者：李艷華，主治醫師；E-mail：liyanhua1026@sina.com