急救社區化管理模式對呼叫反應時間的影響研究

劉雨佳，陳開紅，朱慶生，呼冬鳴，王亞東*

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

急救社區化管理模式對呼叫反應時間的影響研究

劉雨佳1，陳開紅2，朱慶生3，呼冬鳴3，王亞東1*

目的 評價急救社區化管理模式對呼叫反應時間的影響，探索優化院前急救管理的途徑。方法 本研究數據來源于北京市急救中心指揮調度平臺。以采用急救社區化管理模式的北京市朝陽區為干預組，未采用急救社區化管理模式的北京市某區為對照組。干預組于2014年開始全面實施急救社區化管理模式，采集兩組2013年1月和2014年1月的出車數據，采用倍差法(DID)計算急救社區化管理模式產生的呼叫反應時間凈變化。結果 急救社區化實施后(2014年1月)干預組平均呼叫反應時間為15.84 min，比實施前(2013年1月，17.09 min)縮短了1.25 min；2014年1月對照組平均呼叫反應時間為19.18 min，比2013年1月(19.32 min)縮短了0.14 min，兩區同期平均呼叫反應時間縮短量的凈差值為1.11 min。急救社區化管理模式對縮短平均呼叫反應時間有正向的作用(P<0.05)。結論 急救社區化工作的開展縮短了呼叫反應時間，朝陽區急救社區化模式可為今后院前急救醫療服務體系的發展提供一套可借鑒的管理模式。

急救醫療服務；社區化管理模式；呼叫反應時間；倍差法

劉雨佳，陳開紅，朱慶生，等.急救社區化管理模式對呼叫反應時間的影響研究[J].中國全科醫學，2017，20(16)：1937-1940.[www.chinagp.net]

LIU Y J,CHEN K H,ZHU Q S,et al.Influence of community-based emergency management model on the response time[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1937-1940.

急救醫療服務(emergency medical services，EMS)是指對急、危、重傷病員在事發現場、轉送途中以及入院后實施有效合理救治的醫療服務，包括院前急救和院內急救，也包括突發公共衛生事件的急救醫療[1]。相關研究表明，80%左右的急救呼叫發病現場在社區，因此醫療急救服務的重點人群在社區，社區急救的順利開展成為EMS成功的根本保證[2]。當前我國的院前醫療急救體系存在著急救人員數量不足、隊伍不穩定、醫療急救資源統籌不到位、人事和財政政策保障機制難以突破以及社區與醫療急救之間缺乏有效的聯系等諸多問題，尤其是醫療急救從業人員的“出口”問題難以解決，這些已經成為制約院前醫療急救事業發展、影響院前醫療急救效果的重要因素。院前醫療急救體系的使命是使急、危、重傷患者得到及時和有效的醫療救治，任何急救體系都將縮短急救呼叫反應時間(response time)作為努力目標。呼叫反應時間是指從求救者撥打求救電話至救護人員到達事發現場之間的時間間隔，其長短不僅能夠綜合反映一個地區院前醫療急救服務體系的總體水平，也是一個地區文明程度的重要標志[3]。北京市朝陽區急救社區化管理模式自2014年全面鋪開至今已有2年多的時間，但其在縮短呼叫反應時間方面的作用并沒有客觀的證據。本研究擬應用官方統計數據，選擇經濟條件類似、沒有采用急救社區化的北京市某區作為對照，采用倍差法(difference-in-difference，DID)控制各種干擾因素，客觀評價急救社區化對院前急救呼叫反應時間產生的影響，以期為急救社區化管理模式的推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于北京市急救中心指揮調度平臺。以采用急救社區化管理模式的朝陽區為干預組，未采用急救社區化管理模式的北京市某區為對照組。干預組于2014年開始全面實施急救社區化管理模式，采集兩組2013年1月和2014年1月的出車數據，包括有完整記錄的來電時間、派車時間、接受命令時間、出車時間、到達時間、完成時間等各時間點的記錄，排除來電-到達時間間隔<3 min或>1 h、到達-完成時間段>12 h和有邏輯錯誤的記錄。另外記錄北京市和朝陽區2013年和2014年全年的急救站點數量、出車次數和呼叫滿足率，其中呼叫滿足率=出車量/受理量，而受理量=出車量+預派無車量。

1.2 急救社區化管理模式 北京市朝陽區以三級醫療急救網絡質量控制中心為核心，將院前醫療急救職能納入社區衛生服務體系，建立起急救社區化管理模式。該模式的要點是把急救站點建在街鄉的社區衛生服務中心，形成“一個機構，兩種職能，一套人員，統一管理”的模式。對急救站實行雙重領導，即接受社區衛生服務中心的行政管理，同時接受區急救分中心的業務管理，在社區衛生績效考核中，院前醫療急救作為一項重要指標納入績效分配機制。院前醫療急救人員的編制納入社區衛生服務中心，與社區衛生服務人員統一管理，采用“定崗、定編、不定人”的輪崗機制，社區全科醫生與院前急救人員在社區衛生服務與院前醫療急救服務兩個崗位進行輪轉。并與轄區內有急救資質的醫療機構建立起急救患者定點轉送、院前院內信息溝通和急救綠色通道等運行機制，建立由社區到醫院專業科室的專病轉送路徑，形成“急救中心-急救站點-救治醫院”的三級急救網絡。期望通過實施急救社區化管理模式，改革院前急救體系的體制、機制和資源管理，提高院前醫療急救服務的綜合水平。到2014年，急救社區化在該區全面落地，全區43個社區衛生服務中心全部建立了急救站，確定區內15家醫療機構為急救轉送定點醫院，根據醫院的?？铺攸c，建立起8類63條專病急救轉送綠色通道，并有100多人的應急小分隊分散在各個社區，形成了由區緊急醫學救援中心為龍頭、社區急救站為網底、急救定點醫療機構保障、專病綠色通道為支撐的急救醫療救治體系[4]。

1.3 研究方法 采用DID分析呼叫反應時間。DID來源于計量經濟學的綜列數據模型，是政策分析和項目(program)評估中廣為使用的一種計量經濟學方法，主要應用于混合截面數據集中，評價某一事件或政策的影響程度。該方法的基本思路是將調查樣本分為兩組，一組是政策或項目作用對象(即干預組)，一組是非政策或項目作用對象(即對照組)。根據干預組和對照組在政策或項目實施前后的相關信息，可以計算干預組在政策或項目實施前后某個指標的變化量，同時計算對照組在政策或項目實施前后同一指標的變化量，然后計算上述兩個變化量的差值[5]。本研究將急救社區化管理模式作為一種干預項目，計算急救社區化帶來的平均呼叫反應時間的凈變化，假設實施前干預組和對照組的平均呼叫反應時間為Ya0和Yb0，實施后干預組和對照組的平均呼叫反應時間為Ya1和Yb1，則急救社區化管理模式帶來的平均呼叫反應時間的凈效果為DID=ΔYa-ΔYb=(Ya1-Ya0)-(Yb1-Yb0)。

倍差法的基本模型公式為：Y=α+βt+γd+δtd+ε。其中，α為常數項，β為隨時間變化的自然趨勢效應，γ為樣本間的差異效應，δ為干預帶來的凈效應，ε為不可觀測的影響因素[5]。

1.4 統計學方法 運用Excel 2010對數據進行整理并導入STATA 12.0建立數據庫，采用DID分析急救社區化帶來的平均呼叫反應時間的變化情況，并建立多元線性回歸模型分析急救社區化對平均呼叫反應時間的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急救社區化實施情況 急救社區化實施1年來，朝陽區急救站點增加了115.0%，出車次數凈增加16 218次(增幅為17.0%)，急救呼叫滿足率提高了3%；與此同時，全市急救站點增加了14.3%，出車次數凈增加23 914次(增幅為3.9%)，急救呼叫滿足率降低了4%(見表1)。

2.2 2013年1月—2014年1月干預組與對照組平均呼叫反應時間的變化情況 急救社區化實施后(2014年1月)，干預組平均呼叫反應時間縮短1.25 min；與此同時，對照組平均呼叫反應時間縮短0.14 min，兩區同期平均呼叫反應時間縮短量的凈差值為1.11 min(見表2)。

2.3 干預組與對照組平均呼叫反應時間的DID分析結果 采用獨立混合橫截面數據的DID進行分析，以平均呼叫反應時間為因變量，以組別、時點、組別與時點的交互項為自變量建立多元線性回歸模型，分析結果顯示，在控制以上各種混雜因素之后，急救社區化管理模式對縮短平均呼叫反應時間有正向的作用(P<0.05，見表3)。

表1 2013—2014年北京市與朝陽區急救社區化院前醫療急救服務狀況

Table 1 Status of medical emergency services for the districts in Beijing and Chaoyang District,Beijing in 2013—2014

地區急救站點數量(個)2013年 2014年出車次數(次)2013年 2014年呼叫滿足率(%)2013年 2014年北京市1401606082696321838379朝陽區 20 43 95288 1115068790

表2 2013年1月—2014年1月干預組與對照組平均呼叫反應時間的變化情況(min)

Table 2 Average response time for the intervention group compared with that for the control group in January 2013 and January 2014

組別2013年1月2014年1月差值DID對照組19.3219.180.141.11干預組17.0915.841.25

注：DID=倍差法

表3 干預組與對照組平均呼叫反應時間的DID分析結果

Table 3 Analysis results of the average response time for the intervention group and the control group with the DID technique

變量b95%CISEt值P值組別-2.226(-2.711,-1.740)0.248-8.99<0.001時點-0.143(-6.799, 0.395)0.274-0.520.603交互項-1.110(-1.785,-0.435)0.344-3.220.001常數項19.319(18.928,19.710)0.19996.90<0.001

3 討論

3.1 急救社區化的實施降低了呼叫反應時間 通過對2013年1月和2014年1月干預組和對照組的出車數據分析發現，兩個地區的平均呼叫反應時間都有所下降。在利用DID控制其他的非干預因素的影響后發現，由于該區根據轄區內的救治醫院資源和急救能力分布情況，合理統籌急救資源，把急救站點建在了離居民最近的社區衛生服務中心，使得急救反應時間大大降低，急救社區化全面鋪開后的凈變化為1.11 min。

3.2 急救社區化有效地穩定了院前急救隊伍 自2010年到2014年，北京市急救中心共招聘急救醫生116例，累計離職87例，占招錄總數的75%[6]。院外急救人員的高離職率現象不僅存在于北京的院外急救機構，上海市2007—2010年統計數據顯示，4年內院外急救醫生流失人數占招錄總數的47.3%[7]。而該區在急救社區化全面落地之后，率先落實并制定醫療救護員的職責和相應政策，單獨設置醫療救護員崗位并納入專業技術崗位管理范疇，這一政策的突破進一步穩定了急救隊伍，實現了急救從業人員的價值回歸。使得急救從業人員(包括醫生、護士、司機等)數量增加，有效地穩定了院前急救隊伍，使他們能夠更加專心地投入到院前醫療急救，有力地促進了院前急救水平的提高。

3.3 社區衛生服務資源充分利用，院前急救資源有效增加 社區衛生服務中心開展院前急救具有急救半徑短，反應速度能夠達到急救的“黃金時間”的優勢。自2014年急救社區化在該區全面鋪開以來，院前緊急救援網絡新增23個急救站，并新增了5條?？凭G色通道，急救車組達到了65個，服務半徑縮短了3～5 km，急救反應時間較2013年縮短了1.25 min，全年院前急救工作量達111 506件次，供給能力占到全市城區總供給能力的18%，該區急救社區化工作的開展取得了良好成效。

3.4 急救醫生與全科醫生在知識技能方面存在互補性 急救社區化之后，社區全科醫生的能力得到了全面提升，過去全科醫生急診救護能力較差，患者來就醫時對自己的疾病并沒有一個很好的判斷，許多醫生也并不知道患者將會發展為重癥，這些患者很可能會出現生命危險。而近2年來這種情況沒有再發生過，因為有100多人的應急小分隊全部分散在社區，反應速度和到達時間可達到急救的“黃金時間”，有效地縮短了急救呼叫反應時間，提高了社區急救搶救成功率，尤其是心肺復蘇術(CPR)成功率非常高，這樣便使得呼叫反應時間和社區衛生服務機構的運行風險大大降低了。

3.5 急救社區化可對高危人群進行健康管理 社區醫生對本社區居民特別是高危人群比較了解，能夠及時采用針對性的急救措施。通過社區診斷、建立覆蓋全社區人群的健康檔案，開展對高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者的健康管理，使社區醫生對本轄區內的高危人群有比較清楚的了解，包括疾病情況、治療情況、家庭狀況及周邊交通環境等，能夠更快速地到達和其聯系，針對性地進行醫療處置，可縮短急救時間，提高急救質量。

3.6 完善績效分配和考核制度，保障急救社區化的順利開展 政府出資購買人員服務，如公立機構考核以后進行分配，體系外機構以購買服務的方式購買其所提供的公共衛生服務。社區衛生服務機構會考核他們的急救工作質量，緊急醫療救援中心作為行業指導單位，會按照“月度+季度”考核的方式進行質控，他們會針對自己的運行情況，兌現績效，這個已經納入到了考核體系之中，是非常完整的績效考核管理鏈。

3.7 急救社區化存在的不足 盡管急救社區化在穩定院前急救隊伍、增加急救資源、提高急救效果等方面具有顯著的作用，但也存在一定的問題。(1)院前醫療急救資源使用效率較低。急救社區化使急救站點數量大量增加，其一方面增加了醫療急救服務的可及性，使呼叫滿足率大幅度提高，但同時也使救護車組的等待時間增加。為了減少車組的等待時間，采用臨近社區輪流值班的方式，即每天保持15個社區急救站處于值班狀態，不參與值班的社區急救站，其人員仍然承擔社區衛生服務工作。值班急救站的數量可根據急救呼叫量的需要進行調整。由于救護車在各社區站是固定的，這種輪流值班制使約2/3的救護車處于非值班狀態，造成有限的院前急救資源利用不足。(2)專業化水平可能降低。由于急救醫生就是社區全科醫生，這種雙重角色有利于提供綜合性的服務，發揮兩個角色的優勢，但也存在對急救專業化的影響，特別是對于突發事件的衛生應急、緊急情況下的快速響應等，完全依賴社區急救人員往往難以勝任。因此，急救分中心仍然需要保留一支專業化的院前醫療急救隊伍，以應對突發事件可能產生的威脅。

綜上所述，急救社區化工作的開展縮短了呼叫反應時間，朝陽區急救社區化模式可為今后院前EMS體系的發展提供一套可借鑒的管理模式。

志謝：感謝北京市急救中心提供的數據支持!

作者貢獻：王亞東進行文章的構思與設計、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；陳開紅、朱慶生、呼冬鳴進行研究的實施與可行性分析；劉雨佳進行數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文、英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influence of Community-based Emergency Management Model on the Response Time

LIUYu-jia1,CHENKai-hong2,ZHUQing-sheng3,HUDong-ming3,WANGYa-dong1*

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofChaoyangDistrict,Beijing100020,China3.EmergencyMedicalRescueCenterofChaoyangDistrict,Beijing100020,China*Correspondingauthor:WANGYa-dong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:yadong61@ccmu.edu.cn

Objective To evaluate the influence of community-based emergency management model on the response time and explore ways to optimize pre-hospital emergency care management.Methods The Chaoyang District of Beijing receiving community-based emergency management model since 2014 was selected as the intervention group,and a district of Beijing without receiving the model was set as the control group.The emergency dispatching data of both groups in January 2013 and January 2014 were collected from Beijing Emergency Center Platform for Dispatching & Transferring the Cars.The difference-in-difference technique(DID) was used to calculate the effect of community-based emergency management model on the response time.Results Compared with that in January 2013,the average response time for the intervention group in January 2014 was shortened by 1.25 min (15.84 vs 17.09),while that for the control group in January 2014 was only shortened by 0.14 min(19.18 vs 19.32).The difference in the shortened average response time between the groups was 1.11 min,which suggested that the community-based emergency management model had positive effect on shortening the average response time(P<0.05).Conclusion The community-based emergency management model implemented in Chaoyang District,Beijing reduces the response time,which can be used as a reference for the development of pre-hospital emergency medical service system in China. 【Key words】 Emergency medical services;Community management model;Response time;Difference-in-difference

朝陽區可視化遠程移動醫療模式研究

R 459.7 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.007

2017-01-12；

2017-04-19)

1.100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院

2.100020北京市，朝陽區衛生與計劃生育委員會

3.100020北京市，朝陽區緊急醫療救援中心

*通信作者：王亞東，教授，碩士生導師；E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn