社區早期糖尿病腎病綜合管理模式的探討

吳繼光 位佳 楊愛華 沈建鳳

200083上海市虹口區廣中路街道社區衛生服務中心

社區早期糖尿病腎病綜合管理模式的探討

吳繼光 位佳 楊愛華 沈建鳳

200083上海市虹口區廣中路街道社區衛生服務中心

目的：探討綜合管理模式對社區早期糖尿病腎病干預的有效性。方法：收治早期糖尿病腎病患者110例，隨機分為研究組和對照組。研究組進行綜合干預，對照組給予降壓、降糖治療，比較兩組效果。結果：干預后研究組的指標明顯優于干預前(P＜0.05)。干預后，研究組的指標明顯優于對照組(P＜0.05)。結論：對社區早期糖尿病腎病患者進行綜合管理，可有效延緩或逆轉早期糖尿病腎病。

社區；糖尿病腎病；綜合管理

隨著社會經濟的發展，糖尿病的患病率逐年上升，隨之而來的并發癥也不斷升高，尤其是糖尿病腎病(DN)的發病率也不斷升高，嚴重危害人類健康。在美國，由DN引起的終末期腎衰竭已經接近50%；在亞洲，由DN造成的終末期腎衰竭也在逐年上升[1]。糖尿病腎臟病變到了終末期，任何干預治療已經不能逆轉腎功能。而早期DN具有一定的可逆性，此期常無明顯臨床表現，但病理上已有腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚及細末基質輕度增寬，并出現持續微量蛋白尿[2]。所以糖尿病腎病的早期篩查和及時治療可延緩甚至逆轉DN的發展。社區為慢性病防治的前沿陣地，理應擔負起糖尿病腎病早期篩查和干預的使命。本研究旨在探索一個社區早期糖尿病腎病的綜合管理模式，現報告如下。

資料與方法

在本中心的糖尿病健康檔案資料庫中選取300例，糖尿病病史均在10年以上。其中男153例，平均年齡(50.34±8.89)歲，平均病程(12.45±2.39)年；女147例，平均年齡(50.67±3.57)歲，平均病程(11.78±1.12)年。男女患者年齡、病程比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，所有研究對象均符合1999年WHO發布的糖尿病診斷及分型標準。依據早期糖尿病腎病的篩查標準ADA(2012)，即時尿標本的尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UAlb/UCr)在30～299 μg/mg范圍內，并均排除感染、高血壓、非糖尿病性腎臟病、自身免疫性疾病，且24 h內無劇烈運動等影響因素。通過篩選，有110例符合早期DN的診斷標準。將其平均分為兩組，一組55例進行綜合管理作為研究組，另一組55例僅進行降糖降、壓治療作為對照組，兩組患者年齡、性別、糖尿病病程差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 研究組綜合干預前后生活方式比較

方法：對研究組進行為期6個月的綜合干預，具體措施包括以下幾個方面：①生活方式干預：通過社區健康講座或門診個體化干預的方式對患者的飲食、運動、吸煙、飲酒進行干預。嚴格控制蛋白質每日攝入量，不超過總熱量的15%；限制鈉鹽的攝入，每日攝入量控制在2 000～2 400 mg；每周應至少進行150 min以上中等強度的有氧運動(運動時心率達到最高值的50%～70%)，每周至少運動3 d，每周至少安排2次對抗性訓練；戒煙戒酒。②控制血糖：調整口服藥物或胰島素的用量。③控制血壓：首選ACEI或ARB類藥物，降壓不理想可聯合應用鈣通道阻滯劑(CCB)。④調整血脂：給予他汀類降脂藥。⑤其他治療：微循環擴張劑，如胰激肽原酶腸溶片，羥苯磺酸鈣。⑥中成藥：復方血栓通膠囊、金水寶。對照組的55例早期糖尿病患者僅給予控制血糖和控制血壓治療。

隨訪：①隨訪時間和注意事項：每月2次，門診或電話隨訪或家庭訪視；及時記錄觀察者的詳細地址、聯系電話等，以減少失訪率；加強宣傳指導，爭取患者的積極配合，以利生活方式改善。②隨訪記錄：一般信息、飲食、運動、吸煙、飲酒等生活方式，服藥情況、不良事件。③失訪病例：失訪病例數目不宜超過10%，及時分析失訪原因。

檢測指標及控制目標：研究組和對照組在干預前后分別進行觀察指標的檢測：兩組均空腹10～12 h，清晨抽靜脈血，采用美國貝克曼庫爾特Au-680全自動生化儀，試劑為普瑞柏試劑。包括如下檢查項目：①血糖：空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)。②血壓：收縮壓、舒張壓。③血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。④體重指數(BMI)。⑤早期DN指標：血胱抑素C(CysC)、血α1微球蛋白(α1-MG)。在驗血的同時，留取尿標本，檢驗尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UAlb/UCr)。控制目標：FBG＜7.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%，血壓＜130/80 mmHg，TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L， HDL＞1.0 mmol/L，LDL＜2.6 mmol/L， BMI＜24 kg/m2，血 CysC＜1.05 mg/L，血α1-MG＜30 mg/L，UAlb/UCr＜30 μg/mg。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組干預前后血糖、血脂、血壓、BMI比較(±s)

表2 兩組干預前后血糖、血脂、血壓、BMI比較(±s)

注：研究組干預后與干預前比較，?P＜0.05；研究組干預后與對照組干預后比較，?P＜0.05。

組別 時間 FBG(mmol/L) HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L)TG(mmol/L) BMI(kg/m2)研究組 干預前 7.82±2.67 7.51±1.08 148.24±15.20 95.26±8.72 6.08±0.72 2.43±1.56? 25.32±1.68?干預后 6.53±1.21? 6.40±0.92? 130.28±10.22? 78.54±7.62? 4.42±0.52? 1.52±0.82 22.76±0.42對照組 干預前 7.71±2.43 7.45±1.12 146.34±14.82 96.43±7.25 5.82±0.43 2.76±1.16 26.10±0.98干預后 7.32±1.64 7.02±0.76 138.23±6.82 85.24±4.32 5.26±1.30 2.03±0.82 24.31±0.65

結 果

研究組通過社區健康講座和門診健康教育方式進行生活方式干預。6個月后，通過問卷回訪，飲食、運動、戒煙、戒酒等生活方式較干預前均有明顯改善，見表1。

研究組在降糖和降壓的基礎上，同時干預血脂和控制體重。6個月后，研究組在FBG、HbA1c、SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)、TC、TG、BMI各值均較干預前有明顯改善。而與對照組干預后對比，不僅TC、TG、BMI改善明顯，而且FBG、HbA1c、SBP、DBP也較對照組有明顯改善，差異有統計學意義，見表2。

研究組在綜合干預后，CysC為(0.86±0.32)mg/L，α1-MG為(26.12±1.24)mg/L，UAlb/UCr為(22.34±2.61)μg/mg，各值均達到控制標準，且與自身干預前比較差異有統計學意義。對照組干預后與干預前各值比較，差異無統計學意義。同時進行研究組和對照組干預后對比，得出研究組干預后各值較對照組干預后有明顯改善，見表3。

表3 兩組干預前后早期DN指標比較(±s)

表3 兩組干預前后早期DN指標比較(±s)

注：研究組干預后與干預前對比，?P＜0.05，對照組干預后與干預前對比，△P＞0.05。

組別 時間 CysC(mg/L) α1-MG(mg/L) UAlb/UCr(μg/mg)研究組 干預前 3.28±1.21 42.08±3.26 46.23±3.62干預后 0.86±0.32? 26.12±1.24? 22.34±2.61?對照組 干預前 3.60±2.08 40.96±2.85 47.21±2.82干預后 2.83±0.58△ 36.74±1.84△ 40.32±3.01△

討 論

DN是常見的糖尿病微血管并發癥，是導致終末期腎衰的常見原因，在2型糖尿病其嚴重性僅次于心、腦血管疾病[3]。有研究顯示5%～20%的2型糖尿病患者在患病后10～15年發生早期DN[4]，如果不加以干預，最終會發展成為終末期腎病。美國Joslin報告，出現蛋白尿后6年、10年、15年內，分別約有20%、50%、75%的患者發生終末期腎衰[5]。近年來隨著生活水平的提高，人們的飲食結構偏向于高脂高熱量，使得糖尿病的發病率逐年增高，這也帶動了糖尿病并發癥，DN的發生率逐年增高。本研究顯示，在廣中社區衛生服務中心糖尿病健康檔案中選取的病程在10～15年的300例糖尿病患者中，有110例符合早期糖尿病腎病的標準，其發病率已達到36%。

早期DN的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加，常無明顯臨床表現，但它具有一定的可逆性，早診斷及時治療可延緩甚至逆轉DN的發展，反之則逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升[6]。社區醫院作為慢病防治的前沿陣地，不僅肩負著早期DN的篩查工作，更重要的是如何對這部分人群進行綜合管理，延緩或逆轉病情。目前大多數社區醫生對于早期糖尿病腎病的治療還僅僅著眼于控制血糖和應用ACEI、ARB類降壓藥物降低尿蛋白，而忽略了同樣重要的飲食、運動、控煙、戒酒，以及血脂、BMI的綜合干預。本研究顯示通過對研究組患者進行綜合干預后，患者的生活方式有了明顯的改善。飲食控制人數由原來的45%提高到81%，規律運動人數由原來的33%提高到76%，戒煙人數由22%提高到40%，戒酒人數由15%提高到33%。因此綜合干預后，研究組在血糖、血脂、血壓、BMI較干預前有了明顯的改善。同時與對照組比較，上述各值差異均有統計學意義。因此，研究組在通過對生活方式的轉變，血糖、血壓、血脂、BMI的有效控制，以及對微循環的改善等綜合干預后，早期DN的指標較干預前明顯改善。而對照組僅給予降壓、降糖治療，早期DN的指標干預前后比較差異無統計學意義。

綜上所述，對于社區的早期DN患者，通過門診和社區宣教有效地改變患者不良生活習慣和方式，同時有效地控制血糖、血脂、血壓、體重是治療早期DN缺一不可的環節。這個綜合管理模式也給我們全科醫生在慢病并發癥防控的前沿陣地提供了一把利器，使早期DN可控、可治。

[1] 陳娟娟.糖尿病腎病的早期診斷與治療[J].中國醫藥科學雜志,2013,3(3):57-58.

[2] 陳灝珠.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2013.

[3] 劉國良.2型糖尿病腎病的早期干預及其處理[J].中國實用內科雜志,2013,17(12):719.

[4] 謝嵐,毛欣.CystC與β2-MG聯合檢測診斷老年糖尿病早期腎病的意義[J].現代臨床醫學,2013,39(1):8-10.

[5] Perkins BA,Fico ciello LH,Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes[J].J Am SocNephrol,2013,18(4):1353-1361.

[6] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012,20(1):1-36.

Study on comprehensive management model of early diabetic nephropathy in community

Wu Jiguang,Wei Jia,Yang Aihua,Shen Jianfeng
Guangzhong Road Street Community Health Service Center of Hongkou District,Shanghai City 200083

Objective:To explore the effect of comprehensive management model for early diabetic nephropathy in community.Methods:110 patients with early diabetic nephropathy were selected.They were randomly divided into the study group and the control group.The study group was given comprehensive intervention.The control group was given antihypertensive,hypoglycemic treatment.We compared the effect of two groups.Results:After intervention,the study group was significantly better than before intervention(P＜0.05).After intervention,the study group was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive management for patients with early diabetic nephropathy can effectively delay or reverse early diabetic nephropathy.

Community;Diabetic nephropathy;Comprehensive management

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.92

上海市虹口區科學技術委員會科技項目(虹衛：1502-15)

Fund projectTechnology project of science and technology committee of Hongkou District in Shanghai City(Hongwei:1502-15)