風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術后并發感染性心內膜炎一例報道并文獻復習

張靜靜，張金國，杜艷艷

·病例研究·

風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術后并發感染性心內膜炎一例報道并文獻復習

張靜靜1，張金國2*，杜艷艷2

人工瓣膜置換是治療感染性心內膜炎(IE)的重要臨床治療方法，而人工瓣膜置換術后再發IE嚴重威脅了患者的生命健康。本文對1例7年前行“風濕性心臟瓣膜病主動脈瓣+左房室瓣機械瓣膜置換術”后再發IE病例的臨床診治經過進行了回顧性分析，希望可以為臨床及時發現人造瓣膜感染性心內膜炎(PVE)提供診療思路。

心內膜炎，細菌性；心臟瓣膜假體植入

張靜靜，張金國，杜艷艷.風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術后并發感染性心內膜炎一例報道并文獻復習[J].中國全科醫學，2017，20(19)：2423-2426.[www.chinagp.net]

ZHANG J J,ZHANG J G,DU Y Y.Infectious endocarditis following mechanical valve replacement in rheumatic heart disease:report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2423-2426.

感染性心內膜炎(infectious endocarditis，IE)是病原體感染心內膜或心瓣膜引起的感染性炎癥伴贅生物形成，分為自身瓣膜感染性心內膜炎(native valve endocarditis，NVE)和人造瓣膜感染性心內膜炎(prosthetic valve endocarditis，PVE)，其中PVE是瓣膜置換術后的一種致命性并發癥。人工瓣膜置換術后第1年有1%～4%的患者會并發人工瓣膜心內膜炎，以后每年以1%的速度增長[1]。在所有IE患者中NVE占78%[2]，而隨著人口的老齡化、各種介入手術數量的增加以及接受瓣膜置換術患者的日益增多，PVE在IE中的占比逐漸增加。本文介紹了1例風濕性心臟瓣膜病患者行機械膜瓣置換術7年后再發IE的臨床診治經過，通過對該病例診治過程的回顧及治療的不斷調整，希望為今后PVE的及時發現和診治提供思路。

1 病例簡介

患者，女，53歲，既往有“后循環缺血、雙肺間質性病變、甲狀腺結節、子宮肌瘤”病史，7年前行“風濕性心臟瓣膜病主動脈瓣+左房室瓣機械瓣膜置換術”。此次因“發作性心悸、胸悶7年余，發熱1周”于2016-03-02入住濟寧醫學院附屬醫院心內科。入院后體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，血壓112/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；胸骨中可見一長約20 cm縱行陳舊性手術瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率112次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區、主動脈瓣區可聞及機械瓣膜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院心電圖檢查：異位心律，快速型心房顫動，ST-T改變。入院診斷為：風濕性心臟病、主動脈瓣+左房室瓣機械瓣膜置換術后、右房室瓣關閉不全(中度)、心律失常、快速型心房顫動，發熱原因待查。入院后給予華法林抗凝治療，美托洛爾抑制心臟重塑、控制心室率，螺內酯利尿減輕心臟負荷，改善心功能及對癥治療。于2015-11-18完善相關實驗室檢查，血常規+紅細胞沉降率(ESR)檢查：白細胞計數(WBC) 7.01×109/L〔參考范圍(3.5～9.5)×109/L〕，紅細胞計數(RBC) 3.75×1012/L〔參考范圍(3.8～5.1)×1012/L〕，中性粒細胞分數(N%) 84.6%(參考范圍40.0%～75.0%)，血小板計數(Plt)148×109/L〔參考范圍(9～17)×109/L〕，血紅蛋白(Hb) 116 g/L(參考范圍115～150 g/L)，ESR 26 mm/h(參考范圍0～30 mm/h)。肝功能檢查：總蛋白(TP) 63.1 g/L(參考范圍65.0～85.0 g/L)，總膽紅素45.2 mol/L(參考范圍2.0～20.4 mol/L)，直接膽紅素28.4 mol/L(參考范圍0～6.8 mol/L)，間接膽紅素16.8 mol/L(參考范圍0～11.6 mol/L)，其余檢查指標均在參考范圍內。心臟彩超檢查：主動脈瓣+左房室瓣機械瓣膜置換術后，主動脈反流(少量)，右房室瓣反流(中-大量)，右心和左心房擴大，左心房內徑(LA) 53 mm(參考范圍<30 mm)，右心房內徑(RA) 48 mm(參考范圍31～41 mm)，右心室內徑(RV) 40 mm(參考范圍7～23 mm)，左心室射血分數(LVEF) 45%(參考范圍>50%)。胸部CT檢查：雙肺慢性炎性病變，縱隔內淋巴結稍大，心臟增大，左房室瓣、主動脈瓣膜置換術后改變。患者入院后反復出現寒顫、發熱癥狀，行上腹部CT檢查示：1.膽囊炎可考慮；2.脾臟內側小結節影，副脾可考慮；3.脂肪肝可考慮，肝門區膽管壁略厚，建議結合CT強化；4.雙肺慢性炎性病變，雙側胸膜局限性增厚。入院后患者反復發熱，考慮膽系感染，給予頭孢舒巴坦+替硝唑聯合抗感染治療，并先后行3次血培養+藥敏試驗，結果均為陰性。患者仍反復出現寒顫、發熱，體溫最高39.0 ℃，多次復查血常規+C反應蛋白(CRP)，示WBC、N%、CRP進行性升高，Hb逐漸下降。完善上腹部增強CT檢查示：1.肝臟體積增大，門靜脈強化不均，肝損害所致可能；2.肝右后葉小囊腫；3.脾大，脾內多發低密度，考慮良性病變；4.雙腎多發低密度：脾梗死不排除，考慮存在敗血癥，同時不排除IE。復查心臟彩超示：左房室瓣+主動脈瓣置換術后改變，左房室瓣、主動脈瓣峰值血流流速增快。先后給予亞胺培南、萬古霉素抗感染治療，患者仍間斷出現發熱癥狀，體溫37.5～38.0 ℃。后行經食管超聲檢查示：主動脈瓣、左房室瓣人工機械瓣置換術后，左房室瓣多發贅生物(較大的2個分別為18.7 mm×7.0 mm、10.4 mm×4.1 mm，部分贅生物活動度較大)，房內血流緩慢。診斷為IE、左房室瓣多發贅生物、脾梗死，給予丁胺卡那霉素(0.4 g/次，1次/d)+阿莫西林克拉維酸鉀(2.4 g/次，1次/8 h)聯合抗感染治療7周，患者未再出現寒顫、發熱癥狀，復查血常規+CRP在參考范圍內。2016-03-14在本院心臟外科行心臟瓣膜置換術，術中見主動脈瓣位置為單葉機械瓣，瓣下可見贅生物直徑約10 mm，探查見左房室瓣位置為單葉機械瓣，瓣環左房面可見贅生物直徑約5 mm(見圖1)。病理學檢查示：(主動脈瓣和左房室瓣周贅生物)炎性肉芽組織伴壞死，并少許肌肉組織軟骨樣組織，符合贅生物改變(見圖2)。患者術后胸部道口無紅腫，愈合良好，活動后無憋喘等不適，雙肺呼吸音粗，心率78次/min，心房顫動，腹部平軟，雙下肢無水腫，進食睡眠可。于2016-04-02出院，術后恢復良好。

注：瓣環左房面可見贅生物，贅生物見箭頭處

圖1 患者術中探查情況

Figure 1 Intraoperative findings during exploration

注：(主動脈瓣和左房室瓣周贅生物)炎性肉芽組織伴壞死，并少許肌肉組織軟骨樣組織，符合贅生物改變

圖2 患者病理學檢查結果

Figure 2 Pathological findings of the biopsy specimens of neoplasms adjacent to the aortic and left atrioventricular valves

2 討論

2.1 流行病學 IE的年發病率為0.015%～0.045%，年死亡率為14%～46%，48.2%需要外科手術干預；PVE是瓣膜置換術后不常見的并發癥，占IE的20%左右，年發病率為0.3%～1.2%，具有較高的發病率和死亡率，在外科手術患者中，PVE的住院死亡率高于NVE的住院死亡率[2]。近年來IE致病菌的比例發生了較大變化，鏈球菌引起的IE由抗生素問世前的90%～95%逐漸降至20%～30%[3]，而葡萄球菌引起的IE比例則有所提高，但在PVE中葡萄球菌與鏈球菌所占比例無明顯差異[2]。

2.2 臨床表現 發熱是PVE最為常見的臨床表現，充血性心力衰竭是最嚴重的并發癥，95%以上的患者會出現發熱，7%～50%的患者會出現體循環栓塞，栓塞器官以脾臟最多，其次為腎臟和大腦[4]。脾腫大、貧血、ESR升高是常見的臨床表現；瘀斑是最常見的外周表現，可出現在球結膜、口腔頰和顎部的黏膜、肢端等處[4]。既往IE病史、風濕性心臟病、充血性心力衰竭及腎臟疾病，使得患者瓣膜置換術后再發IE的風險升高[2]。對于既往先天性心臟病或風濕性心臟病瓣膜置換術后出現不明原因發熱的患者，應高度懷疑人工瓣膜置換術后IE的可能。

2.3 診斷 PVE的診斷與IE的診斷相同，主要依靠患者病史、臨床表現、血培養及超聲心動圖檢查等進行綜合評價。采用DUKE大學提出的IE診斷標準，即具備2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準即可診斷[5]。其中，主要標準為：(1)2次血培養陽性且為同一致病菌；(2)超聲心動圖檢查示心瓣膜或心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動或瓣周漏，新出現瓣膜反流性雜音。次要標準為：(1)原有基礎心臟病或靜脈藥物依賴者；(2)發熱(體溫≥38 ℃)；(3)栓塞(動脈栓塞、感染性肺栓塞、菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血及Janeway病損)；(4)免疫現象(歐氏結節、Roth斑或類風濕因子陽性)；(5)超聲心動圖有可疑發現；(6)血培養陽性，但非引起IE的常見細菌[5]。PVE的診斷主要依靠血培養，然而實際工作中存在采血時機掌握不當以及抗生素濫用等因素，使得血培養的陽性率受到影響；其次，PVE的診斷可以參照超聲心動圖檢查結果的改變，PVE的超聲心動圖表現包括瓣膜贅生物、瓣膜損害(腱索斷裂、瓣膜穿孔、破裂及脫垂)、膿腫(瓣環、瓣周及室間隔等部位)等改變。超聲心動圖可分為經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖，經胸超聲心動圖對PVE贅生物的診斷特異度達98%，而靈敏度低于60%，由于對肥胖、慢性阻塞性肺疾病、胸壁畸形患者的局限性使得贅生物的檢出率偏低，而經食管超聲心動圖檢查對贅生物的檢出率為88%～100%，靈敏度為86%～94%，提高了贅生物的檢出率，對PVE早期發現、早期治療提供了有效的影像學支持[6]。

2.4 治療 對于PVE的治療，主要有內科治療與外科治療，內科治療主要包括已明確病原體的治療和未明確病原體的治療。一旦懷疑IE，應積極進行血培養，同時注意各種陽性體征的出現，如發熱、新近出現的雜音、栓塞等。人工瓣異物的感染一般難以控制，特別是毒力強、耐藥性細菌引起的感染更難控制，較早出現充血性心力衰竭，可在細菌培養結果前聯合應用廣譜抗生素抗感染治療，血培養結果明確致病菌后，可大劑量使用敏感抗生素抗感染治療，抗生素的使用遵循早期、足量、聯合用藥的原則。使用抗生素后，最初應每隔3～4 d重復進行血培養，后改為每周1次，持續到全療程結束后1個月。若抗生素使用有效，則血培養應在3～5 d后轉陰，當藥物治療難以奏效時以及未明確病原體的IE，或瓣膜置換術后出現充血性心力衰竭時，應積極選擇外科手術治療[7]。

本文介紹的患者存在IE的高危因素，如“風濕性心臟瓣膜病主動脈瓣+左房室瓣機械瓣膜置換術”病史、發熱的臨床表現、脾栓塞的影像學表現、貧血和炎性指標的實驗室檢測結果、有瓣膜贅生物的超聲心動圖表現，患者IE診斷明確。但該病例存在2處不足，分別為：(1)血培養陰性；(2)未盡早行經食管超聲心動圖檢查。血培養陽性與超聲心動圖檢查發現心臟瓣膜贅生物、瓣周漏或瓣周膿腫是診斷IE的2個主要標準[8]。關于血培養，2套血培養可獲得90%的陽性率，而3套血培養能使血培養陽性率達98%[9]。該患者多次行血培養，結果均為陰性，分析原因，與該患者入院后抗生素應用之前未及時抽取血培養、應用抗生素后未停用抗生素重新抽取血培養有關。關于超聲心動圖，經胸彩超對IE贅生物的診斷特異度高、靈敏度較低，而經食管超聲對IE贅生物診斷特異度高、靈敏度較高[10]。對人工瓣膜置換術后IE患者，經胸彩超檢查受人工瓣葉回聲強且后方有聲影的影響，很難顯示其對贅生物及左心房側的結構和血流情況的診斷，而經食管超聲檢查能更清晰地顯示左心房側的血流及瓣膜結構，對人工瓣膜的IE診斷更有獨到的價值[10]。該例患者有人工瓣膜置換術病史，反復發熱入院，考慮IE，連續2次經胸彩超未見贅生物，應盡早完善經食管超聲檢查。提示臨床醫生，在今后的臨床工作中，對于懷疑IE患者，應盡早完善經胸彩超聯合經食管超聲檢查。

作者貢獻：張靜靜、杜艷艷負責文章的構思與設計、文獻的收集與分析、撰寫論文；張金國負責文章的英文修訂、質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；杜艷艷負責文章的中文修訂。

本文無利益沖突。

[1]陳灝珠.實用心臟病學[M].4版.北京：中國科學技術出版社，2007：1122-1138. CHEN H Z.Practical cardiology[M].4th ed.Beijing:Science and Technology of China Press,2007:1122-1138.

[2]LUK A,KIM M L,ROSS H J,et al.Native and prosthetic valve infective endocarditis:clinicopathologic correlation and Review of the Literature[J].Malays J Pathol,2014,36(2):71-81.

[4]王堅，王麗娜.超聲心動圖對感染性心內膜炎的診斷價值分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：131-132. WANG J,WANG L N.Clinical diagnosis value of echocardiography in infective endocarditis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2016,24(8):131-132.

[5]劉方，武迎宏，安有仲.泛耐藥鮑氏不動桿菌感染的治療與控制進展[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(4)：877-879. LIU F,WU Y H,AN Y Z.Treatment and control of the antibiotic resistant bocobacter infection[J].Chinese Journal of Nosocomiology,2012,22(4):877-879.

[6]虞燕波，邢云利，梁金銳.感染性心內膜炎81例預后影響因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，15(7)：636-639.DOI：10.3969/j.issn.1671-4695.2016.07.006. YU Y B,XING Y L,LIANG J R.Analysis of prognostic factors in 81 cases of infective endocarditis[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2014,15(7):636-639.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2016.07.006.

[7]張毅強.人工瓣膜心內膜炎治療[J].實用診斷與治療雜志，2003，17(6)：515-516.DOI：10.3969/j.issn.1674-3474.2003.06.061. ZHANG Y Q.Treatment of prosthetic valve endocarditis[J].Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy,2003,17(6):515-516.DOI:10.3969/j.issn.1674-3474.2003.06.061.

[8]THUNY F,GRISOLI D,CAUTELA J,et al.Infective endocarditis:prevention,diagnosis,and management[J].Can J Cardiol,2014,30(9):1046-1057.DOI:10.1016/j.cjca.2014.03.042.

[9]LEE A,MIRRETT S,RELLER L B,et al.Detection of bloodstream infections in adults:how many blood cultures are needed[J].Clin Microbiol,2007,45:3546-3548.DOI:10.1128/JCM.01555-07.

[10]張永祥.經食道超聲心動圖對感染性心內膜炎合并瓣周膿腫診斷價值的臨床報道[J].中醫臨床研究，2015，7(28)：123-124. ZHANG Y X.The clinical report on the diagnostic value of the convalescence of infective endocarditis with esophageal echocardiography[J].Clinical Journal of Chinese Medicine,2015,7(28):123-124.

(本文編輯：王鳳微)

Infectious Endocarditis Following Mechanical Valve Replacement in Rheumatic Heart Disease:Report of One Case and Literature Review

ZHANGJing-jing1,ZHANGJin-guo2*,DUYan-yan2

1.SchoolofClinicalMedicine,JiningMedicalUniversity,Jining272067,China2.No.2DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272029,China

*Correspondingauthor:ZHANGJin-guo,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:cck112000@aliyun.com

Infectious endocarditis(IE) severely threatens the health and life quality of the patients.We reviewed the clinical diagnosis and treatment of one case who had IE seven years after the replacement of aortic and left atrioventricular valves with mechanical valve prostheses,with a view to providing references for timely diagnosis and treatment of prosthetic valve endocarditis(PVE).

Endocarditis,bacterial;Heart valve prosthesis implantation

R 542.42

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.025

國偉.感染性心內膜炎的變遷[J].新醫學，2006，4(4)：264-265.

10.3969/j.issn.0253-9802.2006.04.027. CHEN G W.Changes in infective endocarditis[J].New Medicine,2006,4(4):264-265.DOI；10.3969/j.issn.0253-9802.2006.04.027.

2017-01-03；

2017-05-20)

1.272067 山東省濟寧市，濟寧醫學院臨床醫學院

2.272029 山東省濟寧市，濟寧醫學院附屬醫院心內二科

*通信作者：張金國，主任醫師，碩士生導師；

E-mail：cck112000@aliyun.com