球囊輔助通過技術處理橈動脈痙攣的有效性和安全性

黃浙勇， 陳 婧， 石洪濤， 楊虹波， 宋亞楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

·論 著·

球囊輔助通過技術處理橈動脈痙攣的有效性和安全性

黃浙勇， 陳 婧， 石洪濤， 楊虹波， 宋亞楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

目的： 探討經皮冠狀動脈介入治療時球囊輔助通過(balloon-assisted tracking，BAT)技術輔助指引導管通過橈動脈徑路痙攣血管的安全性和有效性。方法： 回顧性分析2014年6月至2016 年9月復旦大學附屬中山醫院心內科經橈動脈徑路行冠狀動脈介入治療患者資料，篩選出橈動脈和(或)肱動脈痙攣患者69例。其中，應用BAT技術處理痙攣24例(BAT組)，常規方法處理痙攣45例(常規組)。比較兩種方法指引導管通過痙攣段血管的成功率及相關并發癥的發生率。結果： BAT組24例指引導管均順利通過痙攣或夾層段血管，成功率達100%；而常規組僅14例(31.1%)順利通過(P=0.000)。BAT組指引導管在<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別為20例(83.3%)、3例(12.5%)、1例(4.2%)；常規組指引導管在<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別為2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。BAT組和常規組患者前臂血腫發生率分別為8.3%、20%，但差異無統計學意義。結論： 經橈動脈徑路進行經皮冠狀動脈介入術遇到血管痙攣時，采用BAT技術可高效、安全地引導指引導管通過痙攣或夾層段血管，優于常規處理技術。

經皮冠狀動脈介入治療；球囊輔助通過技術；橈動脈痙攣；指引導管

1992年Kiemeneij等[1]首次報道經橈動脈徑路行經皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)。此后，橈動脈徑路因其創傷小及患者出血少、住院時間短等優點逐漸替代經股動脈徑路。但是，橈動脈和肱動脈直徑較小，受刺激后易痙攣。盡管一般情況下5F造影導管通過橈動脈或肱動脈較容易，但6F或7F指引導管通過時經常遇到困難，甚至導致夾層或上肢血腫，成為制約經橈動脈徑路PCI的主要瓶頸[2-3]。

Patel等[4-6]首先采用球囊輔助通過技術(balloon-assisted tracking，BAT)輔助指引導管通過橈動脈途徑中扭曲、細小節段(包括嚴重痙攣節段)。BAT技術的要點是將球囊部分突出于指引導管，3～6 atm (1 atm=101.3 kPa)低壓擴張，然后沿著0.014 inch PTCA導絲將球囊和導管整體前送并通過痙攣部位。由于球囊擴張后可拉直導管頭端，加上球囊擴張后導管前段形成由小變大的自然弧度，這些變化有助于指引導管或造影導管通過細小扭曲的血管節段。因此,本研究通過比較橈動脈徑路痙攣時常規技術和BAT技術的使用情況，探討BAT技術輔助導管通過橈動脈徑路痙攣血管的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016 年9月在復旦大學附屬中山醫院經橈動脈徑路進行PCI過程中發生橈動脈和(或)肱動脈痙攣的冠心病患者共69例。其中，應用BAT技術處理痙攣24例，設為BAT組；常規方法處理痙攣45例，設為常規組。

1.2 血管痙攣的判斷 橈動脈痙攣目前缺乏公認的定義，本研究根據以下情況判斷：(1)術者操縱導絲或導管困難，器械和血管之間有阻力或無法推送；(2)患者前臂疼痛或發脹；(3)動脈鞘管或導管造影顯示橈動脈和(或)肱動脈管徑局限性或彌漫性變細，嚴重者可伴有造影劑滲出。

1.3 BAT技術操作要點 (1)發現痙攣后，通過指引導管注入“硝酸甘油200 μg+利多卡因10 mg”混合液，稍回撤指引導管。(2)0.014 inch PTCA軟導絲(如SION、Runthrough、BMW等)跨越血管痙攣段，并將導絲遠端盡可能送至鎖骨下段。(3)送入預擴張球囊，6F指引導管選用直徑2.0 mm球囊、7F指引導管選用直徑2.5 mm，球囊長度15～20 mm，球囊一半露出指引導管頭端，一半保留在指引導管內，3～6 atm低壓擴張球囊，完成“球囊-指引導管聯合體”的組裝(圖1)。(4)固定導絲，輕柔前送指引導管(非球囊外桿)，將“球囊-指引導管聯合體”緩慢通過痙攣血管段，并送至鎖骨下或升主動脈內。換0.035 inch J型普通導絲完成指引導管的放置。(5)PCI完成后，在0.035 inch超滑導絲或J型普通導絲輔助下將指引導管回撤至原痙攣處遠心端，再次造影。若無造影劑外滲，直接拔除指引導管和橈動脈鞘；若造影劑外滲，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 “球囊-指引導管聯合體”的組裝

A：6F EBU3.5指引導管； B：0.014 inch PTCA導絲送至遠端；C：送入2.0 mm×20 mm預擴張球囊(箭頭)；D：3～6 atm(1 atm=101.3 kPa)低壓擴張球囊，完成“球囊-指引導管聯合體”的組裝

1.5 觀察指標 比較兩組患者的年齡、血壓、血脂等心血管危險因素，冠心病類型，橈動脈徑路相關資料，指引導管通過率、通過時間，指引導管通過后造影劑滲出(前臂血腫)情況。指引導管通過時間指發現血管痙攣(指引導管初始未通過)到指引導管通過的時間。前臂血腫指手術結束時患者手臂疼痛伴局部按壓張力升高。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較 兩組患者的常見心血管危險因素及冠心病類型等基線資料比較，差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者橈動脈徑路基線資料比較 兩組患者的左右側橈動脈穿刺比例、既往同側橈動脈穿刺比例、橈動脈高位開口比例差異均無統計學意義，具有可比性；兩組冠脈痙攣的范圍和程度差異亦無統計學意義(表2)。

69例患者中，僅常規組有1例扭曲分叉病變使用了7F EBU3.5指引導管，其余均采用6F 指引導管。采用6F指引導管的患者中， BAT組EBU導管9例，BL導管1例，JL導管2例，SAL導管7例，AL 導管1例，JR導管4例；常規組EBU導管17例，BL導管1例，JL導管4例，SAL導管13例，AL 導管1例，JR導管8例。

表2 兩組患者橈動脈和肱動脈徑路資料的比較 n(%)

2.3 兩組指引導管通過橈動脈痙攣部位情況比較 BAT組24例(100%)患者PTCA導絲引導“低壓擴張球囊-指引導管聯合體”均順利通過痙攣或夾層段血管；常規組14例(31.1%)患者成功。兩組通過成功率差異有統計學意義(P=0.000)。 24例患者中，20例(83.3%)在5 min內指引導管通過，3例(12.5%)5～15 min通過，1例(4.2%)患者因血管痙攣嚴重反復更換PTCA導絲而耗時較長，約20 min；常規組由于反復注射擴血管藥物及操作過程中需等待，耗時較長，<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別有2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。兩組指引導管通過時間差異有統計學意義(P=0.000)。BAT組指引導管通過痙攣橈動脈典型病例見圖2。

圖2 BAT技術介導指引導管通過橈動脈痙攣部位典型病例

患者女性，64歲，5F TIG造影導管冠狀動脈造影示前降支嚴重分叉病變. A:Medina分型1.1.1；B：擬行前降支PCI, 但送入6F EBU3.5指引導管受阻，造影示橈動脈嚴重痙攣合并夾層破裂，造影劑外滲；C：換入0.014 inch Runthrough NS導絲，沿導絲送入Sprinter 2.0 mm×20 mm預擴張球囊，部分突出于指引導管;D：3 atm(1 atm=101.3 kPa)半擴張球囊固定導絲，輕柔前送指引導管，將“球囊-指引導管聯合體”緩慢通過橈動脈嚴重痙攣破裂節段；E：采用拘謹半擴張球囊技術保護對角支，于前降支植入支架；F：隨后進行支架內球囊后擴張;G：順利完成前降支介入治療；H：復查橈動脈徑路造影示橈動脈高位起源，肱動脈位于其外側，橈動脈血管扭曲，血管破口已愈合；I:撤出導絲和導管，注射雞尾酒式鎮痛混合劑2次后經橈動脈鞘造影，顯示前臂橈動脈細小

2.4 兩組指引導管通過過程中造影劑外滲情況的比較 BAT組6例(25.0%)指引導管送入前血管造影劑外滲的患者PCI結束復查橈動脈造影時，均未發現明顯的造影劑外滲；其中2例患者前臂血腫。常規組9例(20.0%)指引導管送入前血管造影劑外滲的患者中，有2例因程度輕，繼續嘗試后成功通過指引導管；其余7例外滲嚴重或擴血管解痙效果不佳，指引導管通過失敗，改穿其他徑路，并及時用彈力繃帶加壓包扎穿孔部位。常規組另有2例指引導管送入前無夾層和造影劑外滲的患者在反復嘗試通過指引導管過程中，新發血管夾層并發外滲。因此，常規組45例患者中有9例(20%)出現前臂血腫，進行加壓包扎。兩組患者前臂血腫發生率差異無統計學意義。

3 討 論

橈動脈徑路已成為國內外冠心病介入治療的首選血管通路，而橈動脈介入的最大局限性在于血管路徑的痙攣導致導管送入困難。本研究發現，采用BAT技術可更加高效、安全地引導指引導管通過痙攣或夾層段血管，不僅成功率遠高于常規組，縮短了指引導管的通過時間，而且可減少前臂血腫的風險。

橈動脈痙攣目前缺乏公認的定義，臨床中一般以“導管送入產生阻力+造影證實”為診斷標準。由于目前冠狀動脈造影選用的5F導管外徑較細，橈動脈和(或) 肱動脈痙攣一般不會影響其通過。橈動脈痙攣常發生于造影結束;但PCI術中6F或7F指引導管難以通過時才發現。因此，本研究將“指引導管難以通過的患者”作為研究對象。

橈動脈痙攣的原因很多，包括本身口徑較細、α1腎上腺素能受體豐富、交感神經興奮、兒茶酚胺釋放增加、內皮素水平增加、疼痛或緊張等，以及體質量、身高、吸煙、高血壓、外周血管疾病等[7]。其中機械刺激可能是橈動脈徑路痙攣的主要原因。原因如下：(1)盡管肱動脈直徑較粗，受體分布也優于橈動脈，但本研究及其他研究[8]均發現肱動脈下段的痙攣并不少見，甚至多于橈動脈，這是由于受到肘關節彎曲、肱動脈和橈動脈連接處成夾角等影響，前送指引導管時容易對肱動脈產生“刀鋒剪切力”作用，因此肱動脈也是痙攣的高發區。(2)盡管以往認為患者緊張或疼痛等不良情緒刺激可促進痙攣發生，但最新研究[9]表明，術前咪達唑侖預防性鎮靜并未減少橈動脈痙攣的發生。(3)以往由于動脈鞘管、導絲和導管等器械較粗糙，加上操作者常缺乏經驗，橈動脈痙攣發生率可達15%。近年來，隨著導管頭端的柔軟性加強及術者操作技術、經驗日趨成熟，嚴重橈動脈痙攣發生率已降低為1%[10]。

BAT技術符合“減少機械刺激”這一理念。導管在沿著導絲前進時，頭端突兀，容易對血管的轉折處、痙攣變細處產生機械剪切力(刀鋒剪切效應，razor-blade effect)[12]，誘發嚴重痙攣。BAT技術的要點是將球囊部分突出于指引導管，3～6 atm低壓擴張，出導管段球囊形成由大到小的自然弧度，表面光滑且有一定彈性，最大限度地減小了“刀鋒剪切效應”。另外，由于球囊擴張后將拉直導管頭端，也有助于指引導管通過細小扭曲的血管節段。因此，BAT技術的操作要點如下：(1)選擇軟頭PTCA導絲，輕柔操作確保真腔通過是BAT技術成功的前提。超滑涂層、硬頭導絲或粗暴操作會增加進入夾層的風險，而夾層作為一種機械刺激又可加重痙攣。本研究采用SION、Runthrough、BMW等軟頭導絲均順利通過痙攣血管段。(2)“球囊-指引導管聯合體”呈子彈頭樣外形，且球囊為預擴張球囊而非后擴張球囊，后者過于僵直易刺激血管；其次，球囊直徑需與指引導管直徑匹配，6F指引導管選用2.0 mm直徑球囊(本研究69例患者中68例均采用6 F指引導管)，7F指引導管選用2.5 mm直徑球囊；球囊長度足夠(一般15～20 mm)，形成由大到小的自然弧度，減小“刀鋒剪切效應”；球囊3～6 atm低壓擴張，最大不超過10 atm，在保證球囊與指引導管穩固連接的基礎上，最大限度減少其張力，減少對血管壁的刺激。(3)在X線透視下，固定導絲，輕柔前送指引導管(而非球囊外桿)，將“球囊-指引導管聯合體”緩慢通過痙攣血管段，并送至鎖骨下或升主動脈內。如有血管扭曲可適當轉動導管，避免粗暴前送。本研究大部分病例可在短時間內將指引導管無阻力通過痙攣和(或)夾層段。另外，本研究顯示，BAT技術可減少前臂血腫的發生，可能與指引導管對夾層持續施以外向力從而封閉夾層有關。

綜上所述，經橈動脈徑路PCI遇到血管痙攣時，采用BAT技術可高效、安全地引導指引導管通過痙攣或夾層段血管。BAT技術不僅縮短指引導管的通過時間，而且可減少前臂血腫的風險，有助于后續PCI操作的順利進行。

[1] KIEMENEIJ F, LAARMAN G J. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993,30(2):173-178.

[2] BAZEMORE E, MANN J T 3rd. Problems and complications of the transradial approach for coronary interventions: a review[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(3):156-159.

[3] CHUGH S K, CHUGH Y, CHUGH S. How to tackle complications in radial procedures: tip and tricks[J]. Indian Heart J, 2015,67(3):275-281.

[4] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S, et al. Working through complexities of radial and brachial vasculature during transradial approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(7): 1074-1088.

[5] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S, et al. Balloon-assisted tracking: a must-know technique to overcome difficult anatomy during transradial approach[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(2): 211-220.

[6] PATEL T, SHAH S, PANCHOLY S. Balloon-assisted tracking of a guide catheter through difficult radial anatomy: a technical report[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,81(5):E215-E218.

[7] 倪祝華, 王樂豐, 楊新春, 等. 經橈動脈路徑介入治療時應用經皮冠狀動脈介入治療導絲和球囊輔助指引導管成功跨越痙攣段33例分析[J]. 中國介入心臟病學雜志, 2016, 24(6): 320-325.

[8] GIANNOPOULOS G, RAISAKIS K, SYNETOS A, et al. A predictive score of radial artery spasm in patients undergoing transradial percutaneous coronary intervention[J]. Int J Cardiol, 2015, 188: 76-80.

[9] ASTARCIOGLU M A, SEN T, KILIT C, et al. Procedural sedation during transradial coronary angiography to prevent spasm[J]. Herz, 2016, 41(5): 435-438.

[10] VALSECCHI O, VASSILEVA A, MUSUMECI G, et al. Failure of transradial approach during coronary interventions: anatomic considerations[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(6): 870-878.

[11] CURTIS E, FERNANDEZ R, LEE A. Effectiveness of vasodilatory medications on radial artery spasm in patients undergoing transradial coronary artery procedures: a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep, 2016, 14(8): 26-33.

[12] GARG N, SAHOO D, GOEL P K. Pigtail assisted tracking of guide catheter for navigating the difficult radial: overcoming the "razor effect"[J]. Indian Heart J, 2016, 68(3): 355-360.

[本文編輯] 姬靜芳

The effectiveness and safety of balloon-assisted tracking technique guiding catheter through the spastic radial artery

HUANG Zhe-yong, CHEN Jing, SHI Hong-tao, YANG Hong-bo, SONG Ya-nan, DAI Yu-xiang, LI Chen-guang, WANG Qi-bing, QIAN Ju-ying, GE Jun-bo

Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate the safety and efficacy of balloon-assisted tracking (BAT) technique in guiding the catheter through the spastic radial artery via percutaneous coronary intervention. Methods： The data of patients who

coronary intervention through the transradial approach in Department of Cardiology of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2014 to September 2016 were retrospectively analyzed. 69 cases of radial artery and / or brachial artery spasm were selected, of which 24 cases were treated with BAT technique (group BAT), and 45 cases were treated by the conventional method (conventional group). The success rate of the catheter through the spastic segment and the incidence of related complications were compared between the two methods. Results： In the BAT group, the guide catheter was successfully negotiated across the spastic segment or dissecting vessels in all 24 cases (100%), while in only 14 cases (31.1%) in the conventional group (P=0.000). Guide catheter traversing the spastic segment within 5min, between 5min and 15min, and more than 15min was seen in 20 (83.3%), 3 (12.5%) and 1 (4.2%) patients in the BAT group, while in 2 (14.3%), 6(42.9%) and 6 (42.9%) patients in the conventional group, respectively (P=0.000). Incidence of forearm hematoma was 8.3% and 20% in the BAT group and the conventional group, and the difference was not statistically significant. Conclusions： The BAT technique is a safe and effective way to guide the catheter through the spasm of radial and/or brachial artery via percutaneous coronary intervention. BAT is superior to the conventional technique.

percutaneous coronary intervention; balloon-assisted tracking; radial artery spasm, guide catheter

2016-12-09 [接受日期] 2017-02-16

國家自然科學基金(81370003, 81570223)，國家重點研發計劃(2016YFC1301200). Supported by National Natural Science Foundation of China (81370003, 81570223) and National Key Research and Development Project of China (2016YFC1301200).

黃浙勇, 博士，副主任醫師. E-mail: zheyonghuang@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160941

R 815

A