論補(bǔ)中益氣湯的立方本旨?

肖定洪,李 良,王慶其

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

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【方藥研究】

論補(bǔ)中益氣湯的立方本旨?

肖定洪1,李 良1,王慶其2△

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

多數(shù)人認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)益脾氣之劑，筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯主要通過(guò)補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣瀉心火，作用于上焦肺衛(wèi)之氣，達(dá)到補(bǔ)中益氣之效。補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方均以此立方本旨為基礎(chǔ)，根據(jù)暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等加減化裁，對(duì)部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起的胃腸道損害治療具有重要意義。

補(bǔ)中益氣湯；內(nèi)傷熱中；肺氣受邪

補(bǔ)中益氣湯為李東垣創(chuàng)制的名方，臨床應(yīng)用廣泛。臨床上一直認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)益脾氣之劑，然細(xì)讀《內(nèi)外傷辨惑論》及《脾胃論》，筆者認(rèn)為存在偏頗之處，試從配伍意義、主治病證及臨床應(yīng)用等諸方面論述如下。

1 配伍意義

《內(nèi)外傷辨惑論》對(duì)補(bǔ)中益氣湯立方本旨有詳細(xì)論述。李東垣認(rèn)為：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。”上述三藥，黃芪“益皮毛而閉腠理”“上喘氣短，人參以補(bǔ)之”“心火乘脾，須炙甘草之甘，以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)狻薄７街邪仔g(shù)“苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血”；升麻、柴胡“引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實(shí)其表也，又緩代脈之縮急”；陳皮理胸中之亂氣，“助陽(yáng)氣上升，以散滯氣”；當(dāng)歸和血脈。

黃芪補(bǔ)益肺衛(wèi)，“益皮毛而閉腠理”；人參補(bǔ)氣，止“上喘氣短”；甘草瀉心火，補(bǔ)脾胃之氣；陳皮理胸中亂氣，“助陽(yáng)氣上升，以散滯氣”。上述4藥主要作用于上焦心肺。《脾胃論脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》云：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足”，從內(nèi)傷熱中及肺氣受邪兩大病因入手對(duì)因治療。白術(shù)作用于中焦，“除胃中熱”。升麻、柴胡作用于下焦，引下沉的胃中清氣上升，達(dá)到“補(bǔ)衛(wèi)氣之散解”“實(shí)其表”的目的，再配伍當(dāng)歸“和血脈”。

通觀補(bǔ)中益氣湯全方，從三焦角度來(lái)說(shuō)，作用于上焦有4味藥物，中焦僅1味藥物，下焦2味藥物，加之當(dāng)歸1味和三焦?fàn)I血。由此可以看出，本方主要作用于上焦心肺而非中焦脾胃。細(xì)品補(bǔ)中益氣湯立方本旨，提到“益皮毛而閉腠理”“補(bǔ)衛(wèi)氣之散解”“實(shí)其表”，且方中君藥黃芪、臣藥黨參補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣，臣藥甘草瀉心火均作用于上焦心肺，由此筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯主要通過(guò)補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣、瀉心火達(dá)到補(bǔ)中益氣之效。

2 主治病證

從《內(nèi)外傷辨惑論》補(bǔ)中益氣湯立方本旨的論述首句即可看出，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》概括了脾胃虛弱的兩大原因：一是“飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位”，即內(nèi)傷熱中，一是“肺氣受邪”。《脾胃論長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》亦云：“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也，其次肺氣受邪，為熱所傷。”可見(jiàn)，內(nèi)傷熱中及肺氣受邪是李東垣論述脾虛的兩大主要原因。筆者試從內(nèi)傷熱中、肺氣受邪兩方面進(jìn)一步論述其對(duì)補(bǔ)中益氣湯立方本旨的理解。

2.1 內(nèi)傷熱中

李東垣認(rèn)為在他生活的年代，脾胃疾病的病因主要以飲食勞倦為主。《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)狻！币虼耍嬍硠诰氚l(fā)病的病機(jī)為脾胃虛衰、元?dú)獠蛔恪Ｆ浜罄m(xù)的病理演變?yōu)椋骸捌⑽柑撍ィ獨(dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛……心不主令，相火代之……火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘土位。”《脾胃論飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“飲食勞倦，喜怒不節(jié)，始病熱中。”《脾胃論胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》云：“以五臟論之，心火亢盛，乘其脾土，曰熱中。”熱中證多出現(xiàn)于脾胃內(nèi)傷疾病的早中期，而熱中證則多出現(xiàn)脾虛[1]。

2.2 肺氣受邪

李東垣認(rèn)為肺臟在水飲與食物代謝中發(fā)揮著重要作用。《內(nèi)外傷辨惑論重明木郁則達(dá)之之理》云：“人之五臟，其源在肺……故五臟之氣生于天，以人身，是五臟之氣，收降藏沉之源出于肺氣之上。”病理狀態(tài)下，水飲與食物代謝失司，則精氣不輸于脾，不歸于肺而發(fā)病。《脾胃論脾胃盛衰論》“病人飲入胃，遽覺(jué)至臍下，便欲小便，由精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛，其理甚易知也。”李東垣還認(rèn)為肺對(duì)陽(yáng)氣的運(yùn)行有重要作用。《脾胃論脾胃盛衰論》云：“肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽(yáng)道不行也。”一旦肺氣受邪，則上焦開(kāi)發(fā)失施，五谷之味失于宣肅，衛(wèi)氣失于顧護(hù)，形氣俱虛，脾胃虛衰。

3 補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方

表1顯示，徐景藩等對(duì)《脾胃論》全書(shū)方劑進(jìn)行歸類(lèi)，其中補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方共9首，由補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、益胃湯、強(qiáng)胃湯、黃芪人參湯、清燥湯組成[3]。上述9首方劑均含有黃芪、人參、甘草、升麻4味藥，其中黃芪、人參、甘草益氣，升麻解表清熱、驅(qū)邪達(dá)表，根據(jù)暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上適當(dāng)加減。

表1 補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方組成

調(diào)中益氣湯治療濕邪以滲濕為主，以蒼術(shù)易白術(shù)滲濕，木香易當(dāng)歸調(diào)氣，使?jié)窕瘎t脾陽(yáng)自升。清暑益氣湯治療暑濕以清暑益氣為主，蒼白術(shù)并用運(yùn)脾滲濕，以葛根易柴胡生津，且治療暑濕之氣時(shí)不用柴胡，有耗氣傷陰之弊，加澤瀉除濕，青皮、神曲助運(yùn)化，麥冬、五味子養(yǎng)陰瀉火益肺氣，黃柏瀉陰火。升陽(yáng)益胃湯治療肺以升陽(yáng)為主，加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升陽(yáng)燥濕，茯苓除濕，黃連清熱瀉火，芍藥收斂肺氣。補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯治療長(zhǎng)夏季節(jié)濕熱邪氣以清熱燥濕為主，以蒼術(shù)易白術(shù)滲濕，去陳皮、當(dāng)歸加羌活以升陽(yáng)，黃連、黃芩、石膏加強(qiáng)清熱以瀉火。益胃湯蒼白術(shù)并用運(yùn)脾滲濕，加半夏燥濕和胃降逆，黃芩清上焦燥熱，益智溫脾止瀉。強(qiáng)胃湯以草豆蔻易白術(shù)溫中燥濕，以半夏、生姜、神曲和胃化飲除滯，黃柏瀉陰火。黃芪人參湯治療脾胃虛弱、肺氣不足之證，蒼白術(shù)并用運(yùn)脾滲濕，加神曲運(yùn)化脾胃，麥冬、五味子養(yǎng)陰瀉火益肺氣，黃柏瀉陰火。清燥湯治療濕熱郁蒸，以黃連、黃柏清熱瀉火，豬茯苓、澤瀉滲濕，蒼白術(shù)并用運(yùn)脾滲濕，神曲消導(dǎo)濁氣，生地、麥冬、五味子養(yǎng)陰瀉火益肺氣。

從補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方也可以看出，李東垣在該類(lèi)方劑遣方用藥時(shí)針對(duì)“肺氣受邪”這一病因，常使用黃芪、人參、甘草補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣，升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)解表藥清熱解表透邪而實(shí)其表，對(duì)肺氣不足明顯的還加用麥冬、五味子等養(yǎng)陰瀉火益肺氣，無(wú)一不體現(xiàn)對(duì)肺衛(wèi)之氣的顧護(hù)。針對(duì)“內(nèi)傷熱中”這一病因，則對(duì)不同邪氣致使的內(nèi)傷熱中，選用蒼術(shù)、半夏、黃連、黃芩等藥，采用滲濕、清暑熱、燥濕等治則，合理加減化裁。

4 臨床應(yīng)用

結(jié)合現(xiàn)今臨床，內(nèi)傷熱中、肺氣受邪的發(fā)病機(jī)制與部分感染發(fā)熱性疾病引起的胃腸道損害類(lèi)似，如小兒感染后脾虛綜合征、感染后腸易激綜合征(Post-infection Irritable Bowel Syndrome，PI-IBS)。

小兒感染后脾虛綜合征由孟仲法提出，指小兒在一次或多次急性或亞急性感染后不久產(chǎn)生一組與“脾虛證”相似或以“脾虛證”表現(xiàn)為主的綜合證候。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小兒感染后脾虛綜合征患者82.67%為呼吸道感染引起。孟仲法認(rèn)為本病的病因病機(jī)為時(shí)邪外感后余熱未清，熱傷肺衛(wèi)津液，以清熱理脾、扶正祛邪為基本原則，選擇黨參、黃芪、甘草為基礎(chǔ)制定健脾方、增免方治療，總有效率達(dá)92.18%[4]。

感染后腸易激綜合征定義為：以前未患IBS的個(gè)體，早期胃腸道感染恢復(fù)后出現(xiàn)IBS癥狀；胃腸道感染符合以下2條或2條以上特征，即發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，糞便標(biāo)本致病微生物培養(yǎng)陽(yáng)性[5]。該病病程長(zhǎng)、多伴焦慮狀態(tài)，存在隱匿性腸道炎癥，伴有腸黏膜上皮損傷[6]。其病因病機(jī)表現(xiàn)為飲食不節(jié)，邪氣尤其是濕邪未盡伏藏于內(nèi)，久病而致脾胃虛弱[7]。結(jié)合本病感染濕邪致內(nèi)傷熱中的病機(jī)特點(diǎn)，選擇補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方中以化濕為特點(diǎn)的方劑，如調(diào)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、益胃湯等非常契合其病機(jī)特點(diǎn)。

由此可以認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯及其類(lèi)方對(duì)部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起胃腸道損害的治療有重要意義。從這一角度來(lái)說(shuō)，補(bǔ)中益氣湯中使用升麻、柴胡則不僅在于升舉陽(yáng)氣，還能起到解表清熱、驅(qū)邪達(dá)表之效。

5 結(jié)語(yǔ)

補(bǔ)中益氣湯雖名為補(bǔ)中，然根據(jù)李東垣對(duì)該方立方本旨的論述及其對(duì)肺氣受邪的重視，“脾始虛，肺氣先絕”，“脾胃虛則肺最受病”。從該方方藥組成作用于上焦藥物的比例可以看出，補(bǔ)中益氣湯主要通過(guò)補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣、瀉心火，作用于上焦肺衛(wèi)之氣，達(dá)到補(bǔ)中益氣之效。補(bǔ)中益氣湯類(lèi)方均以此立方本旨為基礎(chǔ)，根據(jù)暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等加減化裁，對(duì)部分感染性疾病尤其是肺部感染性疾病引起胃腸道損害的治療具有重要意義。

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肖定洪(1983-)，男，重慶人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脾胃、肝膽疾病的臨床與研究。

R289.5

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1006-3250(2017)06-0862-02

2016-12-23

△指導(dǎo)老師